郭 明,張雪峰

梅毒是由梅毒螺旋體(treponema pallidum,TP)感染引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病(sexually transmitted disease, STD),包括后天獲得性梅毒和先天性梅毒[1]。先天性梅毒又稱為胎傳梅毒,是TP經(jīng)母體胎盤感染宮內(nèi)胎兒引起[2]。妊娠的任何階段都可發(fā)生梅毒的垂直傳播,各期梅毒導(dǎo)致胎兒受感染的概率不同,未經(jīng)治療的孕早期梅毒嬰兒感染的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%～100%,近1/3胎兒發(fā)生死產(chǎn)[3]。未治療的先天性梅毒嬰兒,不論早期有無癥狀,常在2年后出現(xiàn)晚期梅毒的表現(xiàn),可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、關(guān)節(jié)、牙齒、眼和皮膚;新生兒期及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性梅毒并規(guī)范治療,可阻止其發(fā)展為晚期梅毒[4]。我國(guó)先天性梅毒發(fā)病率從2012年的87.4/10萬降至2016年的29.8/10萬[5],先天性梅毒患兒逐年減少但仍有發(fā)生,新生兒先天性梅毒臨床表現(xiàn)各異,缺乏特異性表現(xiàn),且存在隱瞞病史的情況,導(dǎo)致診斷困難,常因誤診、漏診對(duì)嬰兒造成不良影響。本研究通過對(duì)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心兒科收治的15例先天性梅毒新生兒的臨床特征進(jìn)行分析,以期為先天性梅毒的早期識(shí)別、診斷和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012-03至2022-05我中心兒科收治并確診的15例新生兒先天性梅毒患兒。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]包括以下任何一項(xiàng): (1)新生兒為梅毒孕婦生產(chǎn),出生后非TP血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)為陽(yáng)性,且滴度大于等于母親分娩前滴度的4倍,TP血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性;(2)檢測(cè)TPIgM抗體結(jié)果陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 包括患兒情況及患兒母親情況。患兒情況包括新生兒性別、胎齡、出生體重、羊水情況、日齡等。母親情況包括母親的職業(yè)、年齡、文化程度、是否有過流產(chǎn)史等。

1.2.2 母親孕期梅毒診療情況及患兒梅毒血清學(xué)資料 包括母親懷孕初期、產(chǎn)前梅毒非TP血清學(xué)檢查(RPR/TRUST)、母親是否規(guī)律產(chǎn)檢及確診后治療;患兒出生后梅毒非螺旋體血清學(xué)檢查(RPR/TRUST)、TP IgM抗體。

1.2.3 臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 首次就診原因及各系統(tǒng)表現(xiàn),包括皮膚損害、肝損害、血液系統(tǒng)損害、腎損害、感染、神經(jīng)系統(tǒng)損害、骨損害。實(shí)驗(yàn)室檢查包括腦脊液檢查、血常規(guī)、C型反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、長(zhǎng)骨X線片。

1.2.4 規(guī)范治療后患兒結(jié)局 隨訪至2歲患兒梅毒血清學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 先天性梅毒新生兒中男7例(46.7%),女8例(53.3%);胎齡32～36周9例(60.0%),胎齡37周以上6例(40.0%);出生體重<2500 g 8例(53.3%),≥2500 g 7例(46.7%);羊水污染12例(80.0%);患兒年齡0～7 d 12例(80.0%),>7～14 d 2例(13.3%),>14～28 d 1例(6.7%)。

2.2 母親圍產(chǎn)期情況 患兒母親中無業(yè)10例(66.7%),有職業(yè)5例(33.3%);母親文化程度:中學(xué)11例(73.3%),大專及以上4例(26.7%);母親年齡20～30歲13例(86.7%),30歲以上2例(13.3%);有過流產(chǎn)史的10例(66.7%),未流產(chǎn)5例(33.3%)。

2.3 母親產(chǎn)前梅毒診療情況及患兒梅毒血清學(xué)資料 11例(73.3%)母親產(chǎn)前未產(chǎn)檢及未治療; 2例(13.3%)母親孕初期產(chǎn)檢后未治療及未產(chǎn)檢;1例(6.7%)母親青霉素規(guī)律治療及規(guī)律產(chǎn)檢;1例(6.7%)母親紅霉素治療及規(guī)律產(chǎn)檢(表1)。

表1 15例梅毒患兒血清學(xué)資料及母親產(chǎn)前診療情況

2.4 臨床特點(diǎn)

2.4.1 首次就診原因 5例(33.3%)患兒梅毒血清學(xué)異常,4例(26.7%)早產(chǎn),2例(13.3%)皮疹,2例(13.3%)發(fā)熱,1例(6.7%)呼吸困難,1例(6.7%)抽搐。

2.4.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)皮膚損害: 6例(40.0%)患兒出現(xiàn)了皮膚損害,表現(xiàn)形式各異,分別表現(xiàn)為斑丘疹、紅疹、脫屑、天皰疹。其中1例為典型的天皰疹,表現(xiàn)為手足部皮膚呈片狀脫皮,可見膿性分泌物,伴有多處皮膚干裂。(2)肝損害:6例(40.0%)患兒出現(xiàn)了谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高,結(jié)果在92.8～216. 5 U/L;5例(33.3%)出現(xiàn)了直接膽紅素增高。(3)血液系統(tǒng)損害:9例(60.0%)出現(xiàn)不同程度的貧血,其中輕度貧血3例(20.0%),中度貧血4例(26.7%),重度貧血2例(13.3%)。血小板下降5例(33.3%)。(4)腎損害:3例(20.0%)患兒出現(xiàn)腎病綜合征,表現(xiàn)為蛋白尿、血尿,血白蛋白下降。(5)感染:4例(26.7%)患兒出現(xiàn)了肺炎,3例(20.0%)出現(xiàn)發(fā)熱,化驗(yàn)指標(biāo)中白細(xì)胞增高6例(40.0%),C反應(yīng)蛋白增高13例(86.7%)。(6)神經(jīng)系統(tǒng)損害:1例(6.7%)出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為四肢僵直,腦脊液檢查白細(xì)胞增高,以單核細(xì)胞為主,腦脊液蛋白上升,診斷神經(jīng)梅毒。(7)骨損害:15例均行長(zhǎng)骨X線片,3例(20.0%)異常,表現(xiàn)為尺橈骨密度不均勻、股骨下端有低密度灶。

2.5 治療

2.5.1 驅(qū)梅治療 15例患兒均為正規(guī)青霉素驅(qū)梅治療。應(yīng)用水劑青霉素G治療者 20 例,出生后7 d內(nèi)的新生兒,每日 5萬U/kg,靜脈滴注,2次/d;出生 7 d后的嬰兒,每日10萬U/kg,4次/d,連續(xù) 2周。

2.5.2 其他對(duì)癥治療 肝酶增高給予保肝治療,直接膽紅素增高給予熊去氧膽酸治療,重度貧血給予輸血治療,抽搐給予止驚治療,有皮損合并感染者外涂莫匹羅星軟膏治療,合并腎病綜合征的給予卡托普利的治療及相應(yīng)延長(zhǎng)青霉素治療時(shí)間。

2.6 轉(zhuǎn)歸 患兒出院后隨訪至2歲,14例梅毒血清檢查均正常,1例失訪。

3 討 論

梅毒是危害人類健康的一種慢性全身性性傳播疾病。妊娠合并梅毒患者可以通過母嬰垂直傳播出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、早產(chǎn)、流產(chǎn)等一系列不良現(xiàn)象,且新生兒極易感染梅毒[7]。因此,妊娠梅毒孕婦除了對(duì)自身健康產(chǎn)生不利影響,對(duì)新生兒的健康也產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。

3.1 母親產(chǎn)檢的影響 本組研究中有11例母親未做產(chǎn)檢及治療,有2例母親孕初期診斷后未治療及產(chǎn)檢,從而導(dǎo)致了新生兒先天性梅毒的發(fā)生,這與其他研究[8,9]基本一致,表明母親產(chǎn)前是否規(guī)律產(chǎn)檢及治療與患兒發(fā)生先天性梅毒呈正相關(guān)。只有通過積極的產(chǎn)前檢查和治療,才能夠最大程度地降低胎傳梅毒發(fā)生不良事件的概率,減少先天性梅毒的發(fā)生[10,11]。因此,提高健康教育的宣傳力度,對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施“早篩查、早診斷、早治療”的措施,才能減少母嬰垂直傳播的發(fā)生[12]。

3.2 母親社會(huì)因素的影響 研究表明妊娠梅毒的發(fā)病率與職業(yè)、文化程度、年齡相關(guān)[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)梅毒母親無業(yè)10例,占到66.7%,而母親文化程度中有11例是中學(xué)程度,占到73.3%,這些無業(yè)及文化程度低的母親感染率高的特征與其他的研究結(jié)果是一致的,因此要加強(qiáng)這些人員的管理及宣教,這樣才能使妊娠感染梅毒的情況進(jìn)一步降低。另外本研究中先天性梅毒母親年齡20～30歲人數(shù)達(dá)13例,可能是由于這一年齡段性生活頻繁,缺乏性傳播疾病的防范意識(shí)有關(guān)[11],因此要充分利用婚前檢查及孕期檢查,加強(qiáng)對(duì)梅毒傳播途徑及母嬰垂直傳播的知曉率,減少先天性梅毒的發(fā)生。

3.3 新生兒臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 新生兒先天性梅毒臨床表現(xiàn)多樣,無特征性表現(xiàn),多為篩查時(shí)發(fā)現(xiàn),本研究中首次就診原因最多的為血清學(xué)檢查異常占33.3%,其次為早產(chǎn)占26.7%,最后才是發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等臨床表現(xiàn),而且臨床表現(xiàn)不典型,缺乏特異性表現(xiàn),為臨床診斷及治療帶來了一定的困難。

先天性梅毒的血清學(xué)改變,如白細(xì)胞、CRP增高等都可能會(huì)誤診為細(xì)菌性敗血癥,有研究報(bào)道在58例先天性梅毒患兒中白細(xì)胞增多占82.7%,CRP升高占68.9%[16]。本研究中白細(xì)胞增高40%,CRP升高86.7%。因此當(dāng)血清學(xué)發(fā)生改變的時(shí)候,臨床應(yīng)考慮先天性梅毒的可能,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,必要時(shí)行梅毒相關(guān)檢查進(jìn)一步排除。

新生兒先天性梅毒主要是母體內(nèi)的梅毒病原體在妊娠過程中通過胎盤途徑導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)感染,可增加早產(chǎn)、出生體重低的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17,18]。在李典和張華[19]研究中早產(chǎn)兒的發(fā)生率達(dá)51. 92%,出生體重≤2.5 kg達(dá)59.62%,本研究中早產(chǎn)發(fā)生率為60.0%,低出生體重兒達(dá)53.3%,因此減少妊娠梅毒的發(fā)生,也可減少因早產(chǎn)而導(dǎo)致的不良結(jié)局。

先天性梅毒患兒皮膚黏膜損害的發(fā)生率為15%～60%[20],可為散發(fā)或多發(fā),皮疹初為粉紅、紅色多形性斑丘疹,以后變?yōu)樽睾稚?并有細(xì)小脫屑,掌、跖部還可見梅毒性天皰瘡。本研究中皮膚損害占40.0%,5例表現(xiàn)為紅疹、斑丘疹,1例為天皰疹表現(xiàn)。梅毒性皮疹形態(tài)多樣,多無典型表現(xiàn),特別要與尿布疹鑒別[21],天皰疹要注意與大皰表皮松解癥鑒別[22],避免誤診及漏診的發(fā)生。

文獻(xiàn)報(bào)道肝損害的發(fā)生率也很高。李典和張華[19]發(fā)現(xiàn)肝損害的發(fā)生率為53.85%,陳亞玲等[23]發(fā)現(xiàn)肝損害為66.1%。本研究肝酶增高40.0%,直接膽紅素增高33.3%,提示臨床工作中發(fā)現(xiàn)新生兒肝損傷時(shí),除排查常見的肝炎病毒感染外,也需要鑒別先天性梅毒導(dǎo)致的肝損害。新生兒貧血及血小板減少是TP侵犯血液系統(tǒng)最主要的表現(xiàn)[24]。本組病例中貧血9例(60%),多為輕中度貧血,血小板減少5例(33.3%),均與文獻(xiàn)[19,24]報(bào)道基本一致。

先天性梅毒合并腎病綜合征發(fā)病率低,目前偶有個(gè)案報(bào)道。本文中有3例患兒有明顯蛋白尿,血清白蛋白明顯降低,出現(xiàn)血三酰甘油升高,腎病綜合征診斷明確,因與梅毒相關(guān),因此先天性梅毒合并腎病綜合征診斷明確[25]。此患兒未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療,主要予青霉素驅(qū)梅治療,并予卡托普利、輸注白蛋白等對(duì)癥治療后治愈。

神經(jīng)梅毒是指TP侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受累的情況。國(guó)內(nèi)外的研究表明腦脊液的改變只有10%[26,27],本次研究中患兒均行腦脊液檢查,只有1例(6.7%)患兒白細(xì)胞及蛋白均升高,并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。雖然神經(jīng)梅毒發(fā)病率低,但患兒后天生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)心理發(fā)育都會(huì)受到一定程度的影響[28]。因此對(duì)先天性神經(jīng)梅毒患兒及早做出準(zhǔn)確診斷并采取治療可以避免不良預(yù)后的發(fā)生。

除了以上各系統(tǒng)損傷外,骨骼系統(tǒng)也可受累。早期先天性梅毒的骨損害臨床表現(xiàn)不典型,常常需要借助X線來進(jìn)行診斷。有研究報(bào)道59%長(zhǎng)骨X線表現(xiàn)為骨累及,右上肢最受影響[26]。本研究中骨累及X線表現(xiàn)為20.0%,可能與樣本量較少有關(guān)。X線的典型表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端密度不均、鈣化帶增厚,干骺端邊緣骨質(zhì)呈現(xiàn)鋸齒狀的破壞,形成了臨時(shí)的變寬的鈣化帶,其下方出現(xiàn)透亮帶[29]。本研究中3例患兒均出現(xiàn)尺橈骨密度不均勻、股骨下端有低密度灶,為骨變化的早期表現(xiàn)。

綜上所述,梅毒母親產(chǎn)前未規(guī)律產(chǎn)檢及治療是發(fā)生梅毒母嬰傳播的主要原因,故應(yīng)加強(qiáng)孕期的宣傳及梅毒血清學(xué)檢測(cè)以減少母嬰垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。新生兒先天性梅毒的臨床特征復(fù)雜多樣,且無明顯特異性,故應(yīng)提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)先天梅毒的認(rèn)識(shí),對(duì)于不明原因的皮疹、肝損害、骨損害等疑似患兒,應(yīng)詳細(xì)詢問母親病史,盡早行梅毒血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行篩查,及時(shí)診斷和治療,從而避免不良結(jié)局的發(fā)生。