彭 偉,謝聰欽,徐洪偉,袁勝軍,孫佳培,黃迅悟

四川壤塘地區(qū)屬于高寒、 缺氧的高原地區(qū),大骨節(jié)病(Kashin-Beck disease,KBD)患病率和發(fā)病率較高,膝關(guān)節(jié)是最常受累的大關(guān)節(jié),發(fā)病率高達(dá)90%以上[1]。膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形,甚至導(dǎo)致殘疾,嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量[2,3]。人工全膝關(guān)節(jié)置換治療KBD能夠重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、調(diào)整下肢力線,改善關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛和提高生活質(zhì)量[4-6]。筆者回顧性總結(jié)分析用全膝關(guān)節(jié)置換治療大骨節(jié)病臨床資料,以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取四川省壤塘縣人民醫(yī)院2017-01至2019-09收治的膝關(guān)節(jié)KBD患者88例進(jìn)行回顧性分析,均首次接受全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplast,TKA)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[7-9]:(1)長期生活在壤塘地區(qū);(2)KBD Ⅰ、Ⅱ期;(3)具有典型的膝關(guān)節(jié)癥狀,如膝關(guān)節(jié)增粗增大,關(guān)節(jié)疼痛,下肢力線改變;(4)資料完整,隨訪時(shí)間3年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)退行性病變,風(fēng)濕免疫性疾病,代謝性骨病;(2)病變未累及膝關(guān)節(jié)的KBD。

納入研究88例,男32 例,女56 例,年齡34～67歲,平均(53.57±10.40)歲;體重 45～90 kg,平均(63.40±14.65)kg,體重指數(shù)平均(22.01±2.25)kg/m2。KBD Ⅰ期35例,Ⅱ期53例。本研究匯總所有患者膝關(guān)節(jié)均增粗,下肢力線未見異常20例,單純內(nèi)翻畸形19例,內(nèi)翻合并屈曲畸形23例,內(nèi)翻畸形合并旋轉(zhuǎn)屈曲畸形17例,外翻畸形9例。所有患者隨訪36～54個月,平均隨訪(39.85±6.89)個月。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(309202205121426),患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù) 麻醉成功后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪單,止血帶充氣。采用前正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)人路,翻轉(zhuǎn)髕骨,充分顯露關(guān)節(jié),清理骨贅。依據(jù)攣縮畸形情況,軟組織平衡。嚴(yán)重?cái)伩s畸形患者先行截骨后反復(fù)松解軟組織。股骨側(cè)依據(jù)冠狀面成角畸形情況,采用髓內(nèi)定位法對股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨,四合一股骨截骨板股骨前后髁截骨。屈膝90°位脛骨髓外定位法,利用脛骨截骨器截骨。檢查伸膝位機(jī)械力線軸,伸直屈曲平衡間隙。安裝假體試模,選擇合適的假體骨水泥固定。髕骨成形去神經(jīng)化,無拇指試驗(yàn)測試髕骨運(yùn)動軌跡良好。脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔后,采用羅帕卡因75 mg多點(diǎn)封閉于軟組織。放松止血帶后,徹底止血,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸2 g,關(guān)閉切口,加壓包扎。術(shù)后第2天開始功能鍛煉,鍛煉角度逐漸增加,踝泵、膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉,加強(qiáng)股四頭肌收縮練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)前,術(shù)后1、3、6、12、36個月隨訪,采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度;采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society knee score,KSS評分 )、膝關(guān)節(jié)的美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery knee score,HSS評分 );簡明健康狀況量表(SF-36)評分評估生活質(zhì)量,包括8個方面,即生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康總分均為 100分,分值越高,患者生活質(zhì)量越好;測量膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。治療前和末次隨訪時(shí)拍攝雙下肢負(fù)重拼接X射線片測量髖膝踝角(hip knee ankle angle,HKA),解剖股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(anatomic lateral distal femoral angle,aLDFA)、解剖脛骨近端內(nèi)側(cè)角(anatomic medial proximal tibial angle,aMPTA),評估下肢力線情況。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛和功能指標(biāo) 術(shù)后36個月隨訪,VAS評分、KSS評分、HSS評分、 ROM等均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 四川壤塘地區(qū)KBD患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后疼痛和功能指標(biāo) (n=88)

2.2 生活質(zhì)量 患者健康調(diào)查量表(SF-36)評分在術(shù)后36個月隨訪評估結(jié)果(生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面)較術(shù)前生活質(zhì)量評分均提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 四川省壤塘地區(qū)大骨節(jié)病患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后健康調(diào)查量表 (n=88)

2.3 下肢力線手術(shù)指標(biāo) 患者術(shù)后隨訪36個月,HKA、aMPTA及aLDFA較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 四川省壤塘地區(qū)KBD患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后下肢力線手術(shù)指標(biāo)比較 (n=88)

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后3年隨訪期間,出現(xiàn)肌間靜脈血栓3例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.40%,所有患者膝關(guān)節(jié)假體位置和下肢力線良好,無骨溶解、假體松動關(guān)節(jié)脫位等情況發(fā)生。

2.5 典型病例 患者,男,58歲,雙膝關(guān)節(jié)KBD病程21年,站立位大體相和仰臥位膝關(guān)節(jié)可見雙膝關(guān)節(jié)粗大畸形(圖1A、B);患者術(shù)前正側(cè)位X線片檢查,提示左膝關(guān)節(jié)股骨遠(yuǎn)端,脛骨近端增大畸形,關(guān)節(jié)間隙變窄,骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)面硬化退變嚴(yán)重(圖1C、D);術(shù)中所見,患者膝關(guān)節(jié)軟骨損壞嚴(yán)重,骨贅增生(圖1E);術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、力線良好(圖1F、G);術(shù)后復(fù)查正側(cè)位X線檢查,提示假體位置良好,關(guān)節(jié)間隙對稱(圖1 H、K)。

圖1 四川省壤塘地區(qū)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療大骨節(jié)病膝骨關(guān)節(jié)炎(男,58歲)手術(shù)前后影像

3 討 論

3.1 病理過程 膝關(guān)節(jié)KBD常常始發(fā)于青少年兒童時(shí)期,軟骨和骺板處于生長發(fā)育階段,膝關(guān)節(jié)軟骨的變性和壞死影響著關(guān)節(jié)的形態(tài)發(fā)育和功能,股骨髁形態(tài)發(fā)生改變,逐漸增大,關(guān)節(jié)囊韌帶攣縮或松弛,肌肉軟組織萎縮,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻旋轉(zhuǎn)畸形,導(dǎo)致功能障礙。隨著膝關(guān)節(jié)畸形的不斷加重,下肢力線軸發(fā)生偏移,關(guān)節(jié)面應(yīng)力負(fù)荷分布出現(xiàn)不均勻。由于關(guān)節(jié)面應(yīng)力負(fù)荷的改變造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損,局部負(fù)荷增加導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨的過度磨損,造成軟骨軟化,軟骨下骨囊性變,退化,骨缺損或硬化增生,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降,說明下肢力線和關(guān)節(jié)功能有密切的關(guān)系[10]。

3.2 治療 文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道采用非甾體類藥物、關(guān)節(jié)鏡、截骨矯形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)KBD,只能緩解部分癥狀。TKA治療KBD,不僅能夠緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛,還可以改善關(guān)節(jié)功能,提高整體生活和工作能力。本研究選擇KBD Ⅰ、Ⅱ期病例為研究對象,Ⅲ期膝KBD畸形嚴(yán)重,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降,肌肉萎縮嚴(yán)重,肌力下降,合并有其他關(guān)節(jié)畸形,采用人工全膝關(guān)節(jié)置換治療效果差,未納入研究。通過做TKA恢復(fù)下肢的機(jī)械軸時(shí),能夠使股骨和脛骨平臺關(guān)節(jié)面負(fù)重均勻,改善磨損程度,降低假體翻修率。爭取恢復(fù)下肢力線,下肢機(jī)械軸力線是膝關(guān)節(jié)KBD治療后評估的重要指標(biāo)。HKA評價(jià)關(guān)節(jié)力線改變,默認(rèn)正常范圍-3°～3°,下肢力線應(yīng)控制在股骨與脛骨機(jī)械軸夾角的±3°的安全區(qū)[14],這樣有助于減少患者行走過程中膝關(guān)節(jié)的磨損。

膝關(guān)節(jié)KBD采用TKA治療時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)Ⅱ期膝關(guān)節(jié)KBD常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)明顯增粗、增大,股骨髁橫徑和前后徑均增大,內(nèi)外髁橫徑增幅明顯大于股骨髁前后徑,需根據(jù)股骨髁測量結(jié)果做好術(shù)前計(jì)劃,備好大號假體[15];(2)膝關(guān)節(jié)KBD患者常常合并屈曲攣縮,通過后方關(guān)節(jié)囊松解,增加股骨遠(yuǎn)端骨量截骨量來調(diào)整伸直間隙;(3)對于存在伸直畸形的患者,應(yīng)增加股骨后髁的截骨量來增加屈曲間隙;(4)膝關(guān)節(jié)KBD患者膝關(guān)節(jié)活動量減少,肌肉萎縮,術(shù)中松解時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)評估結(jié)構(gòu)松緊度,防止過度松解引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定;(5)早期康復(fù)訓(xùn)練有利于防止關(guān)節(jié)粘連,減少瘢痕,緩解疼痛和減輕水腫反應(yīng),對提高關(guān)節(jié)活動度有重要的意義。

膝關(guān)節(jié)KBD患者疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,手術(shù)前后對生活質(zhì)量進(jìn)行評估也是判斷治療效果的一個重要指標(biāo)。聶治軍等[4]發(fā)現(xiàn),患者VAS評分由治療前的(7.60±1.20)分降低至治療后(1.30±0.70)分,膝關(guān)節(jié)ROM較術(shù)前明顯升高,與本研究結(jié)果一致。健康測量量表(SF-36)可以全面評估患者生活質(zhì)量[16-18]。本研究中所有患者術(shù)后12個月內(nèi)的SF-36評分均得到明顯改善,進(jìn)一步證實(shí)了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能改善KBD患者生活質(zhì)量[19,20]。

由于KBD為全身性發(fā)病,存在其他關(guān)節(jié)的疼痛和關(guān)節(jié)疼痛[21],因此術(shù)后36個月生活質(zhì)量評分提升不明顯。

本研究存在一定的局限性:(1)所選取研究對象均來自單個醫(yī)學(xué)中心,納入病例數(shù)少,不能反映國內(nèi)KBD患者的總體情況;(2)術(shù)后隨訪時(shí)間僅3年,缺乏中遠(yuǎn)期的臨床療效觀察;(3)雙下肢全長片為拼接片,存在一定的誤差性。

綜上所述,高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)KBD患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后能明顯減輕疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。對于晚期膝關(guān)節(jié)KBD患者,建議行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。