王 健,劉愛(ài)賢,張文毅

腦外傷是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥,嚴(yán)重的腦外傷會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,出現(xiàn)頭痛、惡心、肢體癱瘓、呼吸困難、意識(shí)障礙等情況,威脅其生命安全,因此及時(shí)、有效地治療意義重大[1]。去骨瓣減壓術(shù)是重要的治療方式,可以有效降低腦外傷患者病死率,但會(huì)導(dǎo)致顱骨大面積缺損,不僅不美觀,還會(huì)影響腦脊液動(dòng)力學(xué),影響術(shù)后恢復(fù)[2]。顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可以避免顱骨缺損導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)或供血障礙情況,還可以降低繼發(fā)性腦損傷、癲癇的發(fā)生率,同時(shí)可以加速腦神經(jīng)組織的恢復(fù),改善預(yù)后[3]。目前,大多數(shù)研究表明,早期顱骨修補(bǔ)可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生[4]。但也有學(xué)者認(rèn)為,早期顱骨修補(bǔ)可能會(huì)導(dǎo)致腦功能紊亂。本研究旨在探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷患者臨床療效及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-03至2022-03在我院治療的腦外傷恢復(fù)期合并顱骨缺損患者98例。根據(jù)顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩組,其中對(duì)照組49例,術(shù)后6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。年齡25～69歲,平均(45.69±13.36)歲,術(shù)前GCS評(píng)分(格拉斯哥昏迷量表)5～12分,均值(8.37±2.26)分,女22例,男27例;27例交通意外傷,19例高處墜落傷,3例其他傷。研究組49例,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。年齡25～69歲,平均(49.31±12.73)歲,術(shù)前GCS評(píng)分5～12分,均值(8.24±1.92)分,女23例,男26例,29例交通意外傷,15例高處墜落傷,5例其他傷。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整、生命體征平穩(wěn);確診為腦外傷恢復(fù)期患者、家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并存在對(duì)腦血流灌注有影響的顱內(nèi)病變;身體重要臟器存在原發(fā)病;研究前進(jìn)行過(guò)腦室腹腔分流術(shù);存在免疫、血液系統(tǒng)疾病;既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病。兩組一般資料[年齡(t=1.370,P=0.174);術(shù)前GCS評(píng)分(t=0.289,P=0.773);性別(χ2=0.041,P=0.839);受傷原因(χ2=1.042,P=0.594)]均具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前均完善常規(guī)檢查,給予顱骨CT檢查和三維重建,制作三維塑形鈦網(wǎng):平臥體位頭略微偏向健側(cè),全麻后通過(guò)頭圈對(duì)頭部進(jìn)行固定,之后墊高肩部,沿原切口切開(kāi)頭皮,剝離皮瓣后保證骨窗緣能充分暴露,之后對(duì)其進(jìn)行游離,對(duì)硬膜、皮瓣粘連進(jìn)行銳性分離,并對(duì)顳肌進(jìn)行游離。在骨窗上調(diào)整鈦網(wǎng),滿意后通過(guò)鈦釘固定,并通過(guò)過(guò)氧化氫對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,之后通過(guò)絲線懸吊固定硬腦膜,并逐層對(duì)頭皮和顳肌進(jìn)行縫合,之后留置引流管。術(shù)后48 h將引流管拔出,并常規(guī)給予抗癲癇、抗感染的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組的不良反應(yīng),包含顱內(nèi)出血、切口感染、皮下壞死、皮下積液、咀嚼不適。(2)觀察兩組的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、日常生活能力。術(shù)后6個(gè)月通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale, NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能,總分42分,分?jǐn)?shù)越低越好;通過(guò)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能[5],通過(guò)Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分評(píng)估日常生活能力[6]。(3)觀察兩組的生活質(zhì)量,通過(guò)GQOL-74進(jìn)行評(píng)估,包含物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能四項(xiàng),分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量存在正相關(guān)性[7]。(4)觀察兩組的預(yù)后情況,通過(guò)卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(karnofsky performance status,KPS)(總分100分)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale, GOS)進(jìn)行評(píng)估(總分5分)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)對(duì)比 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.425,P<0.05,表1)。

表1 兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)患者不良反應(yīng)對(duì)比 (n;%)

2.2 日常生活能力、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能對(duì)比 兩組術(shù)前NIHSS、MMSE、BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組術(shù)后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,MMSE、BI評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)患者日常生活能力、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能對(duì)比 分)

2.3 生活質(zhì)量對(duì)比 研究組術(shù)后社會(huì)功能、軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)患者生活質(zhì)量對(duì)比

2.4 預(yù)后情況分析 兩組術(shù)前KPS、GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組術(shù)后KPS、GOS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)患者預(yù)后情況分析

3 討 論

腦外傷多由外部暴力導(dǎo)致,會(huì)引發(fā)腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,腦組織移位形成腦疝,具有較高的致死率、致殘率[9]。近年來(lái),腦外傷的發(fā)生率在不斷增高,嚴(yán)重危害患者生命安全[10]。顱骨修補(bǔ)術(shù)是常見(jiàn)的一種腦外科手術(shù),可以有效改善腦受壓、腦脊液循環(huán)障礙、反常性腦供血等問(wèn)題[11]。腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)后,可以通過(guò)顱骨修補(bǔ)術(shù)的恢復(fù)顱骨的完整性,穩(wěn)定顱內(nèi)壓的同時(shí)改善患者的臨床癥狀;另外顱骨修補(bǔ)術(shù)還可以加速腦功能的恢復(fù),有效保護(hù)患者的腦組織[12]。既往認(rèn)為行去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月,是最佳的開(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī),但有研究指出,去骨瓣減壓術(shù)后導(dǎo)致腦脊液、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)紊亂,導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、水腫及氧化應(yīng)激,從而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損[13]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn),顱骨缺失時(shí)間與神經(jīng)功能缺損程度呈反比,針對(duì)腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后患者需要盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù),以保證其預(yù)后的改善[14]。因此,關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)機(jī),是否應(yīng)選擇早期顱骨修補(bǔ)術(shù)仍是神經(jīng)外科修復(fù)研究的熱點(diǎn)。

已有研究指出,早期顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可以更好地保護(hù)腦組織,還可以避免腦脊液循環(huán)異常及腦供血障礙等情況,一定程度上降低癲癇和不良反應(yīng)的發(fā)生率,改善患者的腦部積水情況[15]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證和揭示早期顱骨修補(bǔ)術(shù)在腦外傷損傷修復(fù)中的療效,本研究對(duì)早期顱骨修復(fù)術(shù)和晚期顱骨修復(fù)術(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果理想。其機(jī)制可能為去骨瓣減壓術(shù)后患者顳肌硬腦膜、頭皮上存在瘢痕粘連,早期顱骨修補(bǔ)術(shù)中可以更好的分離軟組織,減輕壓迫、牽拉腦表面血管的概率,不僅可以降低術(shù)中出血量和不良反應(yīng)的發(fā)生,還可以加速神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。通過(guò)恢復(fù)顱腔的密閉性,保證顱內(nèi)壓處于正常水平,從而有利于并發(fā)癥的降低[17]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組治療后NIHSS評(píng)分比對(duì)照組低,MMSE、BI評(píng)分比對(duì)照組高,表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可以改善患者認(rèn)知、神經(jīng)功能及日常生活能力。原因在于早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可以避免大氣壓對(duì)顱內(nèi)組織的影響,改善腦脊液循環(huán)的同時(shí)加速神經(jīng)功能的恢復(fù),而且鈦網(wǎng)具有較強(qiáng)的耐腐蝕性和較高的生物相容性、高強(qiáng)度,通過(guò)計(jì)算機(jī)個(gè)性化進(jìn)行鈦網(wǎng)的定制可以保證其能緊密、精準(zhǔn)的貼合缺損部位,有利于美觀度和患者預(yù)后的改善[18,19]。Ishida等[20]報(bào)道,在顱內(nèi)壓降低后1～2個(gè)月內(nèi)開(kāi)展顱骨修復(fù)術(shù)效果最佳,更有利于患者的早日恢復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)研究組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均比對(duì)照組高,與上述結(jié)論一致。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用可以避免腦組織出現(xiàn)移位、萎縮,加速腦組織恢復(fù)的同時(shí)穩(wěn)定顱內(nèi)壓,不僅對(duì)顱內(nèi)微環(huán)境有改善作用,同時(shí)可以加速患者認(rèn)知、神經(jīng)功能以及日常生活能力的恢復(fù),改善患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量。