婁宇楓 王莉 何雪花 崔林營 宮曉艷

Keywords? heart transplantation，HTx； mental health； influencing factors； interventions； review

摘要? 通過對國內(nèi)外心臟移植受者心理健康的現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為今后改善心臟移植受者心理健康狀況、實施科學(xué)的心理指導(dǎo)及干預(yù)提供借鑒。

關(guān)鍵詞? 心臟移植；心理健康；影響因素；干預(yù)措施；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.021

心臟移植（heart transplantation，HTx）主要是針對晚期充血性心力衰竭和嚴(yán)重冠狀動脈疾病進(jìn)行的外科移植手術(shù)，是心力衰竭病人終末期的最終治療手段[1]。目前，每年超過6 000臺心臟移植手術(shù)在全球范圍內(nèi)開展，受者術(shù)后1年、5年、10年的生存率分別為90%、80%、65%[1?2]。盡管心臟移植受者的壽命得到延長，但漫長的移植等待期、疾病導(dǎo)致的虛弱狀態(tài)、心臟移植手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后排異反應(yīng)、長期服用排異藥物等皆是心臟移植受者必須面對的巨大考驗。心臟移植受者承受很大的心理壓力，成為心理障礙的高發(fā)人群，進(jìn)一步影響其治療依從性，降低生存質(zhì)量，提高病死率[3?6]。因此，重視心臟移植受者的心理健康非常重要。目前，國內(nèi)研究偏向心臟移植的臨床實踐與管理，針對心臟移植受者心理健康狀況的研究尚處于起步階段[7]。本研究通過對國內(nèi)外心臟移植受者不同時期心理健康狀況、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為早期評估心臟移植受者心理健康狀況、開展科學(xué)的心理管理和干預(yù)提供借鑒。

1? 心臟移植受者的心理健康狀況

1.1 心臟移植等待期 心臟移植受者因心臟供體短缺需要經(jīng)歷漫長的移植等待期，且術(shù)前處于疾病終末期，生存質(zhì)量差，面臨隨時死亡的風(fēng)險，極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)心理問題，最常見的是焦慮和抑郁[8]。葉塵宇等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，19.4%心臟移植等待期病人存在中度抑郁癥狀，47.4%存在中重度焦慮癥狀。Ayesta等[4]研究表明，在等待心臟移植的病人中，患有抑郁癥的比例高達(dá)56.1%，而接受過心理治療的人卻不足20.0%。國內(nèi)外數(shù)據(jù)存在較大差距，與樣本量少、病例資料記錄不完整、心理疾病的漏診、診斷人員資質(zhì)不明確、診斷工具及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等有關(guān)，未來需要確定明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和人員資質(zhì)，加大對心臟移植等待期病人心理狀況的篩查力度。心臟移植等待期病人的心理健康是否對病人術(shù)后結(jié)局產(chǎn)生影響尚存在爭議。De La Rosa等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心臟移植受者術(shù)前存在抑郁與術(shù)后短期結(jié)局（移植物功能障礙、機(jī)械通氣時間和住院時間）、長期結(jié)局（心臟移植物血管病變、再入院率和術(shù)后5年死亡率）皆無關(guān)，但Epstein等[10]則表明，心臟移植術(shù)前焦慮、抑郁與病人術(shù)后2年、3年的病死率相關(guān)。Delibasic等[11]研究指出，心臟移植受者術(shù)前抑郁對術(shù)后生存結(jié)局不產(chǎn)生影響，但發(fā)生服藥不依從的可能性是無抑郁癥受者的3.5倍。盡管心臟移植受者等待期的心理障礙對術(shù)后病死率的影響尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，需要大樣本的前瞻性研究深入驗證因果關(guān)系，然而，考慮到其可能會影響病人的治療依從性和應(yīng)對策略，國際心肺移植學(xué)會的相關(guān)專家共識[12]推薦，必須評估心臟移植受者術(shù)前心理健康及接受相關(guān)治療的狀況，我國心臟移植受者術(shù)前評估與準(zhǔn)備技術(shù)規(guī)范[13]也將精神障礙作為危險因素納入供者分配決策的術(shù)前評估中。

1.2 心臟移植術(shù)后 心臟移植受者術(shù)后生理狀況較術(shù)前得到很大改善，但仍需面臨很多新的挑戰(zhàn)，如術(shù)后并發(fā)癥、長期按時服用排異藥物、胸部手術(shù)瘢痕、對供體心臟產(chǎn)生內(nèi)疚感等，對受者回歸社會造成一定心理壓力。Loh等[14]通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，全球2 169例心臟移植受者術(shù)后抑郁、焦慮、適應(yīng)障礙、移植相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率分別是21.6%、11.1%、11.0%和13.5%。Mccormick等[15]研究發(fā)現(xiàn)，青少年心臟移植受者術(shù)后23.3%存在中度至重度的焦慮癥狀，疾病特異性焦慮主要為擔(dān)憂再次移植、移植排斥和術(shù)后并發(fā)癥。有些心臟移植受者甚至?xí)霈F(xiàn)恐懼移植排斥的心理問題[16]。曾珠等[17]研究發(fā)現(xiàn)，心臟移植受者術(shù)后焦慮、抑郁水平皆高于常模，國內(nèi)針對其他心理障礙的研究尚未見報道，缺乏大樣本心臟移植受者長期的心理隨訪結(jié)果。相關(guān)指南建議，將心理健康狀況及是否用藥作為標(biāo)準(zhǔn)隨訪的一部分，采用客觀的儀器代替自我報告進(jìn)行心理問題篩查，以科學(xué)評估及動態(tài)監(jiān)測病人的心理健康狀況及變化軌跡[18]。此外，心臟移植受者術(shù)后心理障礙除了降低其服藥依從性，還會嚴(yán)重影響其預(yù)后[19]。一項長期隨訪研究結(jié)果顯示，心臟移植受者術(shù)后1年出現(xiàn)抑郁癥狀會明顯增加受者心臟移植物血管病變及與其相關(guān)臨床結(jié)局的發(fā)生率，且增加了死亡風(fēng)險[5]。Bürker等[20]研究也指出，術(shù)后抑郁是心臟移植受者死亡的獨立影響因素，可能是由于抑郁導(dǎo)致心臟移植受者的神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、免疫系統(tǒng)失調(diào)、炎癥、血小板活化增加凝血、藥物依從性差等，從而導(dǎo)致不良結(jié)局，但內(nèi)在機(jī)理尚不清楚[5]。因此，關(guān)注心臟移植受者的心理健康，及早篩查出心理障礙并干預(yù)，有助于提高心臟移植受者治療依從性，改善術(shù)后生存質(zhì)量和結(jié)局，以實現(xiàn)心臟供體的優(yōu)化利用。

2? 心臟移植受者心理健康狀況的影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素 心臟移植受者的心理健康狀況受諸多社會人口學(xué)因素的影響，年齡是重要的因素之一。Cavalli等[21]研究發(fā)現(xiàn)，相較于成人心臟移植受者，未成年時期手術(shù)的心臟移植受者心理更加敏感、充滿敵意和偏執(zhí)，出現(xiàn)自尊心降低和嚴(yán)重的抑郁癥狀的可能性更大，這與未成年人正處于生長發(fā)育階段，再加上長期服用免疫抑制劑致其身體外形改變、長時間輟學(xué)缺乏與同齡人的相處、來自父母的焦慮及過度保護(hù)等原因有關(guān)。在成人心臟移植受者中，多項研究結(jié)果皆表明，年輕人的心理健康狀況比年長者較差[14，17，22]，可能是由于老年人長期患病對手術(shù)期望偏低，相反，年輕人對手術(shù)期望過高，但術(shù)后長期服藥會造成身體和情緒的改變，再加上會影響受者正常的就業(yè)、結(jié)婚生子、社交生活等，使其更容易產(chǎn)生心理問題[23]。Loh等[14]研究表明，女性心臟移植受者術(shù)后較男性更容易出現(xiàn)焦慮和適應(yīng)障礙。Mccormick等[15]在青少年心臟移植受者的研究中也得出相似結(jié)論。可能與女性的內(nèi)心情感偏向于感性，且在就業(yè)、回歸正常家庭及社交生活中面臨更大的困難等有關(guān)。心臟移植受者的經(jīng)濟(jì)狀況及再就業(yè)情況也是影響其心理健康的重要因素，再就業(yè)不僅減輕了受者的經(jīng)濟(jì)壓力，且轉(zhuǎn)移了注意力，創(chuàng)造社交機(jī)會，使其逐漸恢復(fù)社會功能[17，23?24]。還有研究表明，未婚的心臟移植受者術(shù)后更容易出現(xiàn)心理障礙[14]，這可能與缺乏來自家庭成員的支持有關(guān)。Milaniak等[24]研究結(jié)果也證實，客觀社會支持和領(lǐng)悟社會支持有助于改善心臟移植受者的焦慮、抑郁情緒。因此，建立“醫(yī)院?家庭?社會”全方位的社會支持系統(tǒng)有利于心臟移植受者的心理健康，是未來的研究趨勢。

2.2 人格特征 Milaniak等[25]研究發(fā)現(xiàn)，個人資源中的心理一致感、樂觀主義與自我效能感是心臟移植受者心理健康的重要預(yù)測因素。良好的心理一致性、樂觀心態(tài)與較高的自我效能感能降低其焦慮、抑郁的發(fā)生率。Sánchez等[26]指出，移植等待期受者個人特質(zhì)表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)，可預(yù)測其術(shù)后1年會發(fā)生精神障礙。疾病感知是個體對疾病的看法并影響其行為。有研究指出，心臟移植受者的疾病感知與焦慮、抑郁相關(guān)。做好焦慮、抑郁的管理有助于提高其疾病感知，這兩者之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步驗證[27]。此外，心臟移植受者的應(yīng)對方式也會對心理健康產(chǎn)生影響。Sánchez等[26]指出，移植等待期受者采取脫離應(yīng)對方式會增加心理障礙的發(fā)生率。而受者的應(yīng)對方式是“以問題為中心”主、“以情感為導(dǎo)向”為輔時，心理障礙發(fā)生率會降低，并對其生存質(zhì)量產(chǎn)生積極影響[28]。因此，醫(yī)務(wù)人員需充分挖掘心臟移植受者內(nèi)在的積極心理，糾正不良心理特質(zhì)，提高疾病感知，引導(dǎo)其采用積極的應(yīng)對方式應(yīng)對困難與挑戰(zhàn)，以預(yù)防心理障礙的發(fā)生。

2.3 疾病及治療相關(guān)因素 疾病及治療因素也可對心臟移植受者的心理健康產(chǎn)生影響。Milaniak等[29]調(diào)查結(jié)果顯示，心臟移植受者心理困擾和抑郁癥狀的獨立影響因素包括心臟同種異體移植血管病變、癌癥、糖尿病、美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級評分差和出現(xiàn)合并癥，由于這些情況都會加重受者心力衰竭癥狀，增加服藥數(shù)量，使其生存質(zhì)量降低，從而提高心理障礙的發(fā)生風(fēng)險。Loh等[14]也發(fā)現(xiàn)，NYHA心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級、正在接受類固醇治療、出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的受者抑郁水平更高，而術(shù)后心室射血分?jǐn)?shù)高的心臟移植受者抑郁風(fēng)險則會降低。有研究顯示，疾病嚴(yán)重程度、住院時間和術(shù)前使用心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）是青少年心臟移植受者出現(xiàn)心理障礙的影響因素。綜上所述，病情嚴(yán)重、預(yù)后欠佳的心臟移植受者更容易出現(xiàn)心理障礙，故做好心臟移植受者的圍術(shù)期管理及康復(fù)極為重要，并應(yīng)針對高危人群做好心理篩查，及早開展心理治療。

3? 心臟移植受者的心理干預(yù)措施

3.1 認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT） 認(rèn)知行為療法目前在焦慮、抑郁等心理障礙治療中應(yīng)用廣泛[30]，學(xué)者們也開始探索認(rèn)知行為療法在心臟移植受者中的干預(yù)效果。隨著網(wǎng)絡(luò)的廣泛普及，基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法遠(yuǎn)程干預(yù)手段也應(yīng)運而生。Epstein等[31]開展的心臟移植受者遠(yuǎn)程認(rèn)知行為療法干預(yù)由5次會議組成，第1次和第5次會議是面對面會議，中間3次是視頻會議，主題分別為：治療師根據(jù)認(rèn)知行為療法理論模型，討論心臟移植受者存在壓力、抑郁和焦慮癥狀的原因，并共同設(shè)定目標(biāo)；指導(dǎo)進(jìn)行呼吸再訓(xùn)練和漸進(jìn)式肌肉放松技術(shù)；引導(dǎo)通過思維重組工作表講述消極想法，并討論扭曲思想和真實恐懼之間的區(qū)別；總結(jié)改善抑郁的活動計劃和實施，幫助計劃活動日志；回顧目標(biāo)和實現(xiàn)目標(biāo)的進(jìn)展，討論如何預(yù)防復(fù)發(fā)，回顧效果及總結(jié)。每次會議結(jié)束后布置家庭作業(yè)，下次會議開始前先檢查并反饋家庭作業(yè)完成情況。Conway等[32]在13例心臟移植受者中開展基于電話的認(rèn)知行為療法預(yù)試驗，在心理學(xué)家的監(jiān)督下，由臨床心理學(xué)生主導(dǎo)8次、每次60 min基于電話的認(rèn)知行為療法會議；心臟移植注冊護(hù)士、心理學(xué)家、全科醫(yī)生召開多學(xué)科會議，討論心臟移植受者對認(rèn)知行為療法過程的心理反應(yīng)。

以上2項研究均發(fā)現(xiàn)，采用遠(yuǎn)程認(rèn)知行為療法未取得理想的干預(yù)效果，盡管采用遠(yuǎn)程干預(yù)方式避免了面對面會議給心臟移植受者增加的額外負(fù)擔(dān)，但由于認(rèn)知行為療法干預(yù)周期較長、會議次數(shù)較多且干預(yù)內(nèi)容豐富、會布置任務(wù)和家庭作業(yè)，需要花費一定時間與精力，而心臟移植受者術(shù)后仍需按時服藥、定期復(fù)查和康復(fù)，導(dǎo)致其參與遠(yuǎn)程認(rèn)知行為療法的積極性和依從性不高，建議未來研究組建多學(xué)科心理干預(yù)團(tuán)隊，設(shè)計出由護(hù)士引導(dǎo)的簡要遠(yuǎn)程認(rèn)知行為療法干預(yù)，在認(rèn)知行為療法理論的基礎(chǔ)上盡量減少會議次數(shù)，縮短會議時間，靈活運用各種遠(yuǎn)程方式，以提高心臟移植受者的接受性。同時，明確心理障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正式干預(yù)前多次評估其參與意愿，通過設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證效果。

3.2 社會支持干預(yù) 給心臟移植受者提供充足的社會支持，不僅提高機(jī)體的心理滿足感，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，還能緩解其負(fù)性情緒[33]。董蕓等[34]對心臟移植等待期的受者實施了社會支持與個體、集體、家庭三位一體的心理干預(yù)措施，社會支持包括：①心臟移植知識支持、肌肉訓(xùn)練和物質(zhì)支持，并結(jié)合病人的日記，分析其負(fù)面情緒的原因，逐項幫助解決；②對病人及家庭的心理承受能力等進(jìn)行全面評估，指導(dǎo)家庭給予支持；③成立心臟移植俱樂部，邀請手術(shù)成功者現(xiàn)身說法，協(xié)助病人樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，結(jié)果顯示，在入院后第8天、第12天、第14天以及術(shù)前12 h，試驗組的生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，焦慮、抑郁評分均低于對照組。因此，醫(yī)務(wù)人員需重視社會支持對于心臟移植受者心理健康的重要性，構(gòu)建完善的社會支持系統(tǒng)，并對參與成員進(jìn)行一定的培訓(xùn)和教育，使其充分發(fā)揮作用，為心臟移植受者提供高質(zhì)量的、客觀的領(lǐng)悟社會支持。

3.3 延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理是指設(shè)計一系列護(hù)理活動，保證病人在不同照護(hù)場所或不同層次照護(hù)機(jī)構(gòu)都能接受到連續(xù)性及協(xié)作性照護(hù)[35]。陳娟等[36]對心臟移植受者開展以互動達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理，主要步驟為：構(gòu)建互動達(dá)標(biāo)理論小組，評估、制定達(dá)標(biāo)計劃，實施達(dá)標(biāo)計劃和護(hù)理目標(biāo)評價；利用微信、電話等渠道為心臟移植受者出院后提供包括健康教育知識、運動鍛煉、飲食、用藥、心理狀況、家庭等方面的指導(dǎo)和護(hù)理，研究結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可有效提高心臟移植受者術(shù)后的健康素養(yǎng)，緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，增強(qiáng)自我管理能力，建立良好的遵醫(yī)行為，改善心功能。延續(xù)性護(hù)理作為新興的護(hù)理方式，為心臟移植受者出院后提供專業(yè)團(tuán)隊的持續(xù)性照護(hù)，是未來的重要發(fā)展方向，建議學(xué)者開發(fā)心臟移植受者院外管理信息平臺，將院外的照護(hù)內(nèi)容進(jìn)行整合，創(chuàng)建多個溝通窗口，團(tuán)隊成員包括心臟移植專業(yè)團(tuán)隊、精神心理專家、病人及家屬、同伴等，并對心臟移植受者的心理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測和追蹤，制定針對性的心理指導(dǎo)和干預(yù)。

4? 小結(jié)與展望

4.1 重視并明確心臟移植受者的心理健康評估標(biāo)準(zhǔn) 心臟移植受者在移植等待期和術(shù)后普遍存在心理健康問題，且受到社會人口學(xué)資料、人格特征、疾病和治療措施等因素的影響。目前，關(guān)于心理障礙的發(fā)生率和影響因素的研究結(jié)果尚存在爭議，存在的問題主要包括：①采用的心理評估工具及臨界值選擇不明確，且心理健康狀況未納入常規(guī)評估中，導(dǎo)致心理障礙發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果存在偏倚；②納入分析的因素收集不夠全面，且各影響因素與心理障礙之間的因果作用機(jī)制尚不清楚。因此，提示醫(yī)務(wù)人員要重視心臟移植受者的心理健康評估，明確心理障礙的診斷工具和標(biāo)準(zhǔn)，通過進(jìn)一步研究明確心理障礙的影響因素及作用機(jī)制，以更好地篩選出有心理障礙的心臟移植受者或高危人群，最大限度地改善心臟移植受者的生存質(zhì)量和結(jié)局。

4.2 組建多學(xué)科團(tuán)隊，開展心臟移植受者心理干預(yù) ? 認(rèn)知行為療法、社會支持干預(yù)和延續(xù)性護(hù)理已被用于心臟移植受者的心理干預(yù)中，然而目前研究樣本量偏小、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機(jī)對照試驗、干預(yù)策略不夠完善、干預(yù)團(tuán)隊學(xué)科背景單薄。因此，建議組建多學(xué)科團(tuán)隊，納入心臟移植專家、精神心理專家、康復(fù)治療人員、社會支持團(tuán)隊、高級心臟移植實踐護(hù)士、社會義工等，提高團(tuán)隊成員的專業(yè)溝通能力與心理障礙的篩查能力，建立心臟移植受者的長期隨訪檔案，選擇客觀的評估工具及早識別其心理問題，構(gòu)建科學(xué)、適用的心理干預(yù)方案，開展設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗驗證其效果，以改善心臟移植受者的心理健康狀況，提高生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-07-19；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯 曹妍）