鄭秉文。圖/受訪者提供

醫(yī)保改革帶來的一次權益置換，引起參保人的持續(xù)討論。

2月26日國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)，在全國99%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，看病都可以享受門診統(tǒng)籌報銷了。

這一新福利的來源，其實是將同樣多的“錢”換了個口袋放，原本每個月打入醫(yī)保個人賬戶的錢，減少了約一半，放到門診共濟的口袋，讓去門診看病的人都能用上這筆錢。

2023年以來，全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，完成結(jié)算金額462.4億元。

但是，面對個人賬戶中已經(jīng)減少的錢，和剛剛開始體驗的門診報銷，此次醫(yī)保賬戶改革是否影響制度的公平性和可持續(xù)性，公眾仍有諸多不解和疑惑。《財經(jīng)》記者就公眾熱議的問題，專訪第十三屆全國政協(xié)委員、社科院世界社保研究中心主任鄭秉文。

此次改革誰受益？

《財經(jīng)》：這次改革有多少人是受益的？誰可能是利益受損者？

鄭秉文：這次醫(yī)保個人賬戶改革的利益調(diào)整主要發(fā)生在那些經(jīng)常去門診看大夫和不經(jīng)常去門診看大夫的兩個不同群體之間，經(jīng)常去看大夫的是那些患有長病慢病身體弱的群體與老年人群體；就身體較好不太常去看大夫的群體來說，利益調(diào)整發(fā)生在是否患病去看大夫的概率上，于是，這個群體就存在不確定性，得病的概率是不確定的。

但確定的是加大了門診調(diào)劑的力度，萬一得病就獲得了門診報銷的額度，所以形成確定性和不確定性之間矛盾。

改革的初衷是著眼于醫(yī)療保險制度的本質(zhì)來進行的，醫(yī)療保險它需要大數(shù)法則，發(fā)達國家管這個大數(shù)法則也叫做“團結(jié)精神”，就是對那些發(fā)生疾病風險的人進行保障，這是社會保險的本質(zhì)。

所以它的利益調(diào)整是發(fā)生在所有人減少返款、取消返款，但同時又對未來潛在的到門診看病次數(shù)多這個群體之間的利益調(diào)整。

過去20多年制度的延續(xù)使個人賬戶的返款成為公眾一個固定的心理賬戶，突然不還款了，權益置換到門診那去了，那么長期形成的心理賬戶就會產(chǎn)生一個震動，感覺遭受了損失。

《財經(jīng)》：跑醫(yī)院相對少的年輕人，也關心隨著生育率的下降，他們未來的就醫(yī)還能有較高的保障水平嗎？

鄭秉文：這實際上又回到了剛才說的那個問題，看門診的次數(shù)多的，達到了上限的，那么他是“獲益”的。這當然與年齡的大小是相關的，即使在退休的群體當中，也是不一樣的。六七十歲跟七八十歲相比，恐怕七八十歲看病的次數(shù)要多，年長的慢病、常見病在門診的消費就多。那退休和在職的人群比，肯定是在職人群跑醫(yī)院更少。

不同的群體確實在這次改革當中是有比較明顯的待遇，福利傾斜程度是不同的。

實際上，此次醫(yī)保賬戶改革之所以遭到質(zhì)疑和反對，問題的根子不在福利待遇的變化上，這一點老百姓心里是很清楚的，根子在于個賬的產(chǎn)權性質(zhì)，這個問題講清楚之后老百姓就自然明白了，中國老百姓還是非常講道理的。

門診統(tǒng)籌之后，住院率會有變化嗎？

《財經(jīng)》：參照2021年職工醫(yī)保17.7%的住院率，門診共濟改革后，受益的群體會擴大嗎？

鄭秉文：住院部分的社會統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金是兩件事兒，是兩個封閉的資金池，此次改革后職工取消的返款和退休人員“拿走”的返款都“平移”到新建立的門診統(tǒng)籌基金，獨立運行核算，沒有混淆、更不是“補貼”社會統(tǒng)籌基金。

原本的統(tǒng)籌基金經(jīng)過25年來的制度運轉(zhuǎn)，有數(shù)據(jù)可供參考，可是門診的共濟統(tǒng)籌剛剛實施，所以，門診共濟之后是否對住院率有一定的替代效應，現(xiàn)在還不好說。

但是，從已有的國外數(shù)據(jù)和國內(nèi)基于很少的試點數(shù)據(jù)的實證分析來看，門診統(tǒng)籌對住院率具有一定的替代效應。

當然我們大家也都知道，統(tǒng)籌基金住院率也有一些水分在里面，由于制度設計存在缺陷的原因，住院十幾天以上的，恐怕就要讓他二次住院等，所以住院率也有一些虛高。

如何更加注重公平性

《財經(jīng)》：現(xiàn)在大家很關注不同城市之間的待遇差距，有的地方報銷是零起付線，有的地方是報銷額度上不封頂，我們應該怎么理解這種地區(qū)之間待遇的差距，未來這個問題能不能得到緩解？

鄭秉文：一般都有起付線和封頂線的，但是額度不同。各地的差異性，也就是制度的碎片化，是導致這次醫(yī)保賬戶改革引起波動的原因之一，也是一次教訓。

醫(yī)保制度待遇水平和執(zhí)行方式的差異性，跟它的統(tǒng)籌層次低有一定關系。但是同時我覺得統(tǒng)籌層次低，也可以在全國執(zhí)行相對統(tǒng)一的制度。統(tǒng)籌層次低在某些方面制約制定全國統(tǒng)一的制度，但在有些方面沒有任何影響。如果制度要是不統(tǒng)一，差距比較大，尤其經(jīng)濟發(fā)展水平相差比較大的地方，那么它的醫(yī)保政策差距要是很大的話，實際上是影響公平性，也會有攀比的。

醫(yī)保制度盡量還是應該消滅碎片化，最大程度地擴大公約數(shù)的覆蓋范圍，這是強調(diào)醫(yī)保制度公平性一個重要的原則。

《財經(jīng)》：醫(yī)?；鹨呀?jīng)普遍提升到地市級統(tǒng)籌，你認為應繼續(xù)提升到怎樣的層級？提升同時又如何平衡區(qū)域經(jīng)濟差距的影響？

鄭秉文：中國的《社會保險法》規(guī)定，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次是省級，就是說我們醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的最終目標就是省級。但由于歷史的原因，醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，目前是以區(qū)市為主，除直轄市以外，只有四五個省份實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。

為此，“十三五”規(guī)劃綱要提出要提高社會保障統(tǒng)籌層次，“十四五”規(guī)劃綱要直接指出要“做實醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，推動省級統(tǒng)籌”，黨的二十大報告更是提出要推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。

實現(xiàn)省級統(tǒng)籌是推動社保制度高質(zhì)量發(fā)展的一個重要標志，2022年1月養(yǎng)老保險就克服了已實行35年的縣市級統(tǒng)籌層次慣性，在實現(xiàn)兩年省級統(tǒng)籌的基礎上，實現(xiàn)了初級階段的全國統(tǒng)籌，既實現(xiàn)了《社會保險法》設定的制度目標，又實現(xiàn)了養(yǎng)老保險高質(zhì)量發(fā)展的一個跨越。

醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌后，省域內(nèi)的地區(qū)間經(jīng)濟差距造成的醫(yī)保基金失衡狀態(tài)可以在省的層面進行調(diào)劑，但實現(xiàn)省級統(tǒng)籌也帶來一些挑戰(zhàn)，需提前做好制度設計，防止?jié)撛诘牡赖嘛L險和財務風險。

《財經(jīng)》：在各地的醫(yī)保基金承受力不同、消費水平不同時，全國統(tǒng)一醫(yī)保制度難度大嗎？

鄭秉文：我覺得難度不大，因為要統(tǒng)一的是比例。比如以退休群體為例，現(xiàn)在打入個人賬戶的錢是2%左右，但有的地方是按照社平工資的百分之幾來劃撥，有的地方是按照實發(fā)養(yǎng)老金作為基數(shù)，有的地方是按定額，不同地區(qū)的計算方法都不一樣，我覺得應該一致起來，這是我們醫(yī)保制度需要努力的一個方向。

在比例統(tǒng)一之后，各地可以根據(jù)當?shù)厍闆r，來設置報銷額度是多少，但是如果比例相同，就沒有這種地區(qū)的不公平性的差異了，這個公平性是比較直觀的一個指標。

醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，會受影響嗎？

《財經(jīng)》：雖然全國的醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年有結(jié)余，但個別地方其實是存在虧損的。我們現(xiàn)在建立門診統(tǒng)籌以后，如何避免重蹈覆轍？

鄭秉文：這又回到我剛才說的門診統(tǒng)籌是否有替代效應這個問題上了。個別試點數(shù)據(jù)顯示，門診共濟以后，在某些程度上降低了住院率，節(jié)約了統(tǒng)籌基金。

當然，目前的住院政策常常導致不需要住院的時候，為了治療也住院了，患者感到很不方便，非常麻煩，住院率也有水分。我個人認為實現(xiàn)門診統(tǒng)籌共濟以后，有了這么一個資金池，在一定程度上會產(chǎn)生替代效應。

根據(jù)一個官方公布的數(shù)據(jù)，2020年11月由學習出版社出版的《黨的十九屆五中全會〈建議〉學習輔導百問》，這是官方對“十四五”規(guī)劃綱要的解讀，其中披露的預測是，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌基金累計結(jié)余到2024年將出現(xiàn)赤字。

我的理解就是，累計增長恐怕要成為負增長。那么出現(xiàn)負增長的可能性，是哪來的？它是由當期的收入和支出的逆轉(zhuǎn)帶來的，否則不可能出現(xiàn)負增長。

那么導致當期收入和支出出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的原因，無非兩種情況：一種情況是人口自然結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的結(jié)果，就是老齡化；另外一種情況來自醫(yī)保政策的變化導致患者的醫(yī)療消費行為出現(xiàn)變化的結(jié)果。

到武漢協(xié)和醫(yī)院門診就醫(yī)患者。攝影/《財經(jīng)》記者 辛穎

我的看法和判斷有三點：第一，這次醫(yī)保個人賬戶的改革，由于門診共濟對住院率有一定的替代效應，所以，對統(tǒng)籌基金的可持續(xù)性是有好處的，將會有利于推遲2024年累計基金出現(xiàn)負增長發(fā)生。當然，能有多大的緩解作用，這不好說，因為住院率有水分，我們還沒有足夠的數(shù)據(jù)來分析和驗證。

第二，此次醫(yī)保個人賬戶改革調(diào)整了不同群體之間的利益，對那些不常去門診看醫(yī)生的群體來說，可能會產(chǎn)生攀比心理，這就有可能會提高他們?nèi)ラT診的頻率，進而導致出現(xiàn)門診的過度醫(yī)療和藥品浪費，門診共濟基金的支出有可能增加。

第三，在門診共濟的替代效應與門診共濟的過度醫(yī)療這二者之間，會出現(xiàn)三種可能性：一是二者的此消彼長大致相等；二是前者大于后者；三是后者大于前者。很顯然，這三種可能性對醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響會出現(xiàn)三種結(jié)果，這三種結(jié)果是不言而喻的，很好理解。