辛穎　喬佳慧

圖/視覺中國

醞釀多年的醫(yī)保個人賬戶改革，2023年2月初，在中部重鎮(zhèn)武漢落地時被推上熱搜，也讓這場牽動全國3.5億職工利益的再分配，更為清晰地攤開。

這次改革的重點是單位醫(yī)保繳費的30%不再計入醫(yī)保個人賬戶，這意味著每人的賬戶每月匯入的錢少了約一半。那30%的錢，被全部被計入新增的門診統(tǒng)籌基金，大意就是誰有病誰用，以降低部分患者“因病致貧”的風險。

自1998年中國職工醫(yī)保制度建立起，就由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶里的錢，可用在定點醫(yī)院、藥店的自付費用；而統(tǒng)籌賬戶資金，則用于支付住院費用，由醫(yī)保和醫(yī)院直接結(jié)算。

20年來，雖多次提及改革，但改革的大幕到2021年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》才拉開，要求各統(tǒng)籌地區(qū)推進落實，可設(shè)置三年左右的過渡期。

到2023年各地已陸續(xù)啟動醫(yī)保個賬新政。即便在新政制定過程中，多位學者建議直接全部取消個人賬戶，考慮到對“既得利益”的觸動阻力，國家醫(yī)保局最終謹慎地選擇了這種方案——先減少一半。

多年延續(xù)的返款到個人賬戶，已成為公眾一個固定的心理賬戶，突然將這項權(quán)益置換到門診看病，公眾長期形成的心理賬戶產(chǎn)生震動，即便是那些將會因新政明顯受益的老年、慢性病患者也感覺自己遭受了損失。

學者眼中一項完美的政策，在自上而下落地時卻遭遇各種“水土不服”，幾乎讓武漢這個千萬人口的城市管理運轉(zhuǎn)方式都在經(jīng)歷一場大考。

“如同醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革的落地，不是依靠醫(yī)保一個部門就能推動的，中國醫(yī)療體系的諸多問題，都需要更高層次的規(guī)劃和統(tǒng)籌。”武漢大學公共衛(wèi)生學院副教授王全說。

受益者的擔心

2月1日，武漢市正式實施職工醫(yī)保門診共濟。因為聽力下降、視力老花，史國一直使用數(shù)字按鍵的老年手機，對新政策的調(diào)整，他是斷斷續(xù)續(xù)用老同事的智能手機看的網(wǎng)絡(luò)消息。

“去年就聽說要扣錢，我當時想肯定是騙人的?！笔穱私庾钚抡吆?，訴求就是“改回去”，不用門診報銷，按原來一樣發(fā)錢就行。

2022年，武漢市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)1096.65萬人，減去此前公布的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)463.04萬人。據(jù)此估算，武漢職工醫(yī)保的參保人數(shù)在500萬水平。

改革后，武漢市醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，武漢職工醫(yī)保的個人賬戶年均減少1373元，退休人員個人賬戶年均減少1992元。

錢一下就少了三分之二。67歲的史國醫(yī)?？ㄖ?，每個月原來會打入232元，新政落地后要減少到76元?！俺蕴澚恕?，史國手里夾上了一支煙，開始把這些天新學習的數(shù)據(jù)“組織”到一起。

“這些錢我平時都用在藥店買藥，剛改完的時候（2月初），說藥店不能報銷?，F(xiàn)在（2月中旬）說藥店能報銷了，也只報50%，有的報銷30%，有的不能報銷。而且要500元以上才能報銷，大醫(yī)院要700元，我連這個起付線都達不到?！笔穱嬖V《財經(jīng)》記者。

史國自己的賬本雖有諸多錯處，但仔細核對下來，多年沒去醫(yī)院看過病的他確實是“損失”了。

患有高血壓的史國，原來不能享受醫(yī)保對慢病患者的門診報銷，因為這個政策只覆蓋部分重癥患者，所以他一直是在藥店買藥，每個月30多元，一年將近400元。

長期用藥的副作用，史國每年還要犯上三次胃病，每次發(fā)病后至少要吃五周三盒藥，每盒約50元，一個療程不到160元。“如果不是得太厲害扛不住了，我都不會吃胃藥的?！笔穱难劬Πl(fā)炎了也不去醫(yī)院看，偶爾吃一點消炎藥，選最便宜的乙酰螺旋霉素，4元一盒。

林林總總算下來，史國每年買藥花費約900元。他沒有算清楚的賬是，他其實已經(jīng)達到武漢門診報銷的起付線了。

按照湖北省統(tǒng)一要求，門診統(tǒng)籌的起付線標準，退休人員不高于上年度平均工資的0.8%，就業(yè)人員不能高于1%。按照2021年武漢市就業(yè)人員平均工資98483元計算，起付線的上限前者是780元，后者是980元。

武漢市醫(yī)保局在設(shè)定起付線時，已經(jīng)考慮過要讓大多數(shù)人能夠享受到新待遇。因此，退休人員的一年看門診累計的起付線設(shè)定在500元。

根據(jù)2021年武漢市醫(yī)院門診費用發(fā)生額測算，退休職工能有124萬人享受報銷，占比達94.3%。而在職員工的測算數(shù)據(jù)是，只有56.4%的人就診達到起付線，覆蓋到193萬人。

只不過，對很少去醫(yī)院的史國來說，扣除退休人員報銷起付線500元，即便按照最高的報銷比例84%計算，他常規(guī)買藥能報銷約336元，是否會享受更多待遇是未知數(shù)，但他一年的個人賬戶里已經(jīng)確定要減少1872元。

讓史國更擔心的是，要想在醫(yī)院看病來補回“損失”，意味著花更多的錢。退休的胡斐就遇到了這樣的困惑，因為心臟不舒服，在新政執(zhí)行后已經(jīng)去三甲醫(yī)院看過兩次病了，花了760多元，還沒有享受報銷。

“第一次就花了680多元，做了一個胸透和一個肺功能的檢查，我以為可以報銷了，結(jié)果人家說這里面有自費的項目，還沒到起付線，但也沒有說哪個是自費的項目。”胡斐帶著檢查的片子換了一家醫(yī)院，醫(yī)生開了85.52元的藥，結(jié)算單顯示還是沒能享受到報銷福利。

不僅是老年人，即便是年輕人，也少有人能摸清楚醫(yī)院的各類服務(wù)項目、藥品哪些可醫(yī)保報銷，哪些是自費，這些通常只在醫(yī)院發(fā)票上詳細顯示，需要患者單獨索要，所以大多患者并不知道哪次門診看病能累計到醫(yī)保的“門檻費”。

相比之下，一位68歲的武漢腦梗患者在當?shù)匾患胰夅t(yī)院門診看病，花費了7150元。在新政前，這筆錢要完全自費。如按照現(xiàn)在門診統(tǒng)籌報銷，減去“門檻費”500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，這一次看病他即可報銷3990元，而他僅拿出個人賬戶年入的1404元放到了統(tǒng)籌門診賬戶。

“大部分老年人即使是短期來看，也是會從這次改革中受益的?！比A中師范大學勞動與社會保障系副教授王超群在調(diào)取某個城市約500萬職工個人賬戶數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參保職工中，50%以上參保人的個人賬戶余額分別低于730元、325元和162元。

如果參照武漢市的退休員工個賬情況，這意味著即便是相對“健康”的60歲人群，也有大部分人，每年個人醫(yī)保賬戶都要花2000多元。

王超群對《財經(jīng)》記者分析，年齡越大，個人賬戶的結(jié)余金額越低，看幾次病就用完了。依靠個人賬戶，不能解決老年人尤其是高齡老年人的門診就醫(yī)和購藥需求。

這也是為什么此次沒有像很多改革政策一樣選擇“老人老辦法、新人新辦法”。王超群解釋，這次改革真正要解決的就是老齡化社會后，老年人普通門診看病保障低的問題。

全城動員的推行

從2月初，武漢的社區(qū)工作人員主動上門為老人做新政策的宣講，還發(fā)布在抖音、小紅書、快手這些大家常用的平臺上。醫(yī)院、藥店在顯眼的位置也張貼了海報，不少還專設(shè)咨詢臺。

“政策上寫的都是醫(yī)保能報銷多少。為了讓患者更好理解，我們都把這個數(shù)字轉(zhuǎn)換一下，直接告訴老人，你要出多少錢。”一家武漢定點藥店的工作人員告訴《財經(jīng)》記者。

表1：武漢市單位職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例調(diào)整前后

資料來源：武漢市醫(yī)保局官網(wǎng)數(shù)據(jù)整理 制表：顏斌

其實，這一新規(guī)從征求意見稿發(fā)布，已過三個年頭。最近不僅武漢，四川、黑龍江、西安等多地醫(yī)保部門，也開始密集發(fā)聲解釋改革帶來的利弊。

然而，改革的阻力還是“如約而至”。在多位學者看來，此前的宣傳工作不足，是導致大家有情緒的原因之一。

“地方官員覺得那是國家推行的政策，就把那個標準答案在網(wǎng)上一貼，可退休的老人哪會看什么網(wǎng)？”一位醫(yī)保政策研究者對《財經(jīng)》記者直言。

這次改革觸動的還有靈活就業(yè)人員，如武漢在職靈活就業(yè)人員的“個人賬戶”被完全取消了，這筆錢原來叫做門診和購藥補助?！拔倚睦镆蝗f個不愿意。”武漢一位59歲的出租車司機就是以靈活就業(yè)形式參保的。因為平時很少去醫(yī)院，也不吃藥，這位司機說自己個人賬戶上還有4000多元，在他看來就是，“交了這么多年的錢，馬上要退休了，連錢都不給我了”。他沒有看懂對錢去向的解釋。

此次武漢新政中公務(wù)員和普通職工無差別。一位當?shù)刂槿耸空f，熟悉的公務(wù)員都扣了4000元，而門診統(tǒng)籌的封頂線才3500元，意味著他們在這次改革中，是絕對的利益損失者。但官方并未詳細公開公務(wù)員繳費待遇情況，含糊的回應(yīng)，導致在2月中下旬《財經(jīng)》記者采訪過程中，不少市民仍然認為公務(wù)員被特殊對待。

一位武漢藥店經(jīng)營者表示，“并不完全是宣傳沒做到位，其實在2021年國家發(fā)布文件的時候，我們就按照要求大規(guī)模宣傳了一波，但是沒有動到每個人的錢的時候，沒人真的在乎你在宣傳啥?！?/p>

不久前，醫(yī)保牽頭緊急出臺一系列配套措施，地方政府希望能借此增加公眾改革利益獲得感。自2023年2月13日起，武漢市連續(xù)擴增5000多家藥店納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌，報銷待遇與二級醫(yī)療機構(gòu)比例相同，以解決患者去醫(yī)院就醫(yī)不易的問題。

2月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》要求：加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店。

可是四天后，2月19日上午，一位藥店負責人還是在焦急地等待武漢市醫(yī)保局的答復(fù)，他的藥店已經(jīng)被納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌快一周了，患者可以拿著處方來買藥，藥店直接和醫(yī)保結(jié)算。可是，“什么樣的處方是合規(guī)的，外地的行不行？如果患者拿來的是醫(yī)院違規(guī)開的處方，最后會不會處罰藥店？藥監(jiān)說電子處方合規(guī)，為什么現(xiàn)在醫(yī)保局說不行？”他期待更為細致的方案下發(fā)。

為什么別人的待遇更好？

盡管知道新政的益處，武漢居民方可依然不滿，因為她還弄清楚了南京市的調(diào)整水平，“門診不僅沒有起付線，報銷上限也比我們高很多”，方可希望能有更好的待遇。

表2：武漢市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體待遇標準

注：1.封頂線在一個自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計，不能轉(zhuǎn)讓他人使用；2.參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%。資料來源：武漢醫(yī)保官微

網(wǎng)絡(luò)上不乏將武漢與南京、廣州等城市醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇對比的情況。武漢科技大學金融證券研究所所長董登新分析，中國醫(yī)保現(xiàn)在大多為縣市統(tǒng)籌，國家醫(yī)保局要求門診報銷比例不低于50％。報銷比例若要進一步提高，取決于地方財政實力、醫(yī)保統(tǒng)籌基金積累情況。

《財經(jīng)》記者整理對比部分與武漢同為副省級城市的門診統(tǒng)籌改革方案發(fā)現(xiàn)，造成武漢居民與其他地區(qū)對比后心理落差的原因有：一、武漢原本的個人賬戶水平待遇較高；二、改革后武漢門診統(tǒng)籌的起付線和封頂線不低；三、武漢是此前沒有實行過門診統(tǒng)籌的城市之一。

更重要的是，有人擔心，改革和待遇差異是因為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢不夠用了。

醫(yī)保待遇是以收定支、收支平衡為原則，就是籌資水平確定待遇支付水平。同樣是副省級城市，南京所在的江蘇省醫(yī)?；稹案辉！鼻闆r在全國都屬前列。中國社科院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學研究室主任王震的研究顯示，2020年，全國醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余排名前五位的省份分別是上海、廣東、浙江、江蘇、四川，這五省份的結(jié)余款就占到了全國總結(jié)余的48.3％。

而武漢市的基金運轉(zhuǎn)壓力確實相對較大?！逗笔』踞t(yī)療保險制度研究》一書中介紹，2015年全省有16個統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期赤字。

武漢有著一定的歷史負擔。一位當?shù)卣哐芯空叻治觯@次改革暴露的問題就是中央和地方財權(quán)與事權(quán)不匹配。“武漢是老工業(yè)基地，現(xiàn)在這些退休員工有相當部分是當年的國企員工，職業(yè)生涯創(chuàng)造的稅收和財富大多以利稅上交給中央，現(xiàn)在到了養(yǎng)老的時候，醫(yī)療費用的壓力留在地方了。國企員工數(shù)量多的地方，應(yīng)加大中央對地方財政轉(zhuǎn)移支付的力度，緩解地方財政的壓力?！?/p>

《財經(jīng)》記者也從多方獲悉，在2020年武漢新冠疫情的影響后，中央財政的支援款項已達武漢市醫(yī)保賬戶，大有彌補。

近年來，武漢市醫(yī)保也積極采取一系列措施“開源節(jié)流”。據(jù)《武漢晚報》報道，“武漢市職工醫(yī)保繳費比例和全國其他同類城市差別不大，但部分單位長期不據(jù)實繳費，武漢市在職職工按社平工資60%保底繳費的數(shù)量巨大，繳費基數(shù)普遍偏低。”

上述武漢藥店經(jīng)營者對《財經(jīng)》記者坦言，一直沒有按照實際工資繳費，而是按照最低標準為自己的員工繳醫(yī)保，“這已經(jīng)很高了，每年都在漲”。

即便醫(yī)保統(tǒng)籌基金并不算寬裕，之前武漢市多年維持了較高的醫(yī)保個人賬戶劃撥比例。此次改革下，湖北省確定退休人員個賬劃入標準按2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，這也使武漢市退休人員的賬戶縮水更為明顯。

況且，武漢采取的是一步到位方案。相比之下，長春、青島、南京都采取小步多次的漸進方式。如長春對退休人員分兩次調(diào)整，2023年1月起調(diào)至111元，2024年1月再調(diào)至78元；青島雖然已經(jīng)執(zhí)行新方案，但退休人員從2024年才開始調(diào)整。

一位地方醫(yī)保部門人士認為，“一次減少三分之一，可能是一個比較容易被公眾接受的值，而現(xiàn)在一下子只剩三分之一，確實會有較大的心理沖擊。”

一場拖了20年的改革

武漢全市60%以上的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群體的賬戶中，退休和患病群體的個人賬戶，則結(jié)存不夠用，門診自費負擔較重。

個賬改革要做一次權(quán)益置換。按照政策制定者的思路，讓個人賬戶中一筆原本就應(yīng)該承擔公眾醫(yī)療保障負擔的錢，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

中國的個人賬戶，最初借鑒的是新加坡的中央公積金制度。彼時遇到了一個和今天的個賬改革類似的難題，因為交“保費”的好處，不是每一個人立刻就能看見，所以參保意愿低。為激勵公眾參保的個人賬戶就此誕生。

中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡分析，當年的個賬好處是，首先，讓職工交上去的保費能看得見，而且自己賬戶的錢，就得精打細算地花，避免“沒事就跑醫(yī)院”，制約醫(yī)療需求過度釋放；第二個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，年輕時候存了錢，年老的時候不至于沒錢看病。

然而，這些使命已逐步消失。在醫(yī)保覆蓋率達到95%的今天，不再需要參保激勵作用，進入老齡化社會的中國面臨的最大困境是門診看病負擔重，而大量資金卻沉睡在“個人賬戶”，如此降低了保險本身的風險共濟能力。

“國際上，幾乎沒有國家可以依靠個人賬戶的模式，解決醫(yī)療保障問題。新加坡的制度有其優(yōu)越之處，但對一個14億人口的大國來說，難以直接套用一個城市國家的醫(yī)保制度。”王宗凡說，“其實從制度設(shè)計之初就知道，個人賬戶是沒有辦法化解全民醫(yī)療風險的?！?/p>

為什么用了20多年，現(xiàn)在才開始推進個人賬戶改革？

“最大的難點就是，已經(jīng)存在的個人賬戶，對每個人來說就是既得利益，很難再觸動?！蓖踝诜步榻B，真的生病花錢的時候，大家都希望有更高的保障水平，不生病的時候，并不想把自己個人賬戶的錢，統(tǒng)籌給別人用。這就是制約。

其實，這項改革一直在緩慢推動。早在2010年，《社會保險法》修訂中提到，“基本養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”，而在基本醫(yī)療保險中，未提及醫(yī)保個人賬戶。此舉被視為對職工醫(yī)保個人賬戶進行改革的苗頭。

2018年國家醫(yī)保局成立后，按下了改革的“快進鍵”，這也源于隨著醫(yī)保基金監(jiān)管技術(shù)的進步，解決了此前地方試點中暴露的一些問題，如門診統(tǒng)籌基金被濫用，而導致統(tǒng)籌基金虧損。

“因就醫(yī)頻率高，門診服務(wù)的醫(yī)保管控在全球都是一個難題，技術(shù)提升是一個保障，但后續(xù)如何管理好門診統(tǒng)籌，也是對各地醫(yī)保能力的考驗。”王宗凡說。

更大的挑戰(zhàn)在醫(yī)院

方可想要原來的政策，還有一個原因是，如果要花那么多錢看病，不如去住院。武漢市三級醫(yī)院住院報銷政策，退休人員起付線是800元，報銷比例88.8%，比在門診看病報銷比例高。

方可因為患有胃病，現(xiàn)在需要一年一次定期復(fù)查做胃鏡，“雖然不是每次做胃鏡都要住院，但只要住院了，我就把身體都檢查一下，肝膽腎啥的全查一遍”。另一位武漢市民也介紹，自己退休的母親不是經(jīng)常生病，但每年都要去住一次院，“調(diào)一下”。

武漢市中心醫(yī)院門診大廳介紹職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。攝影/《財經(jīng)》記者 辛穎

多位受訪武漢老人都表示，已經(jīng)習慣了“小病自己買藥，大病去住院檢查”的模式。過去十年，中國職工醫(yī)保的住院率從2012年的14%到2021年的17.7%。而從其他主要發(fā)達經(jīng)濟體來看，住院率一般都維持在10%左右，很少有國家和地區(qū)的住院率超過12%。

門診共濟的推出在一定程度上能夠緩解居高不下的住院率。一位地方醫(yī)保人士估算，老年人去醫(yī)院大概有30%是必須住院的，有70%是非必須的，有了門診統(tǒng)籌，未來會將很多小問題攔截在門診了。

王震此前公開介紹，武漢職工醫(yī)保住院率在2019年一度達到24.32%，直到醫(yī)保支付改革后，下降為2021年的16.94%。相比之下，北京建立起門診統(tǒng)籌后成效顯著，2017年北京職工住院率僅8.6%，遠低于全國18.4%的平均水平。

為了配合此次改革，武漢所有醫(yī)保定點醫(yī)院推出了免掛號費門診，專為方便慢病患者開藥報銷。如武漢協(xié)和醫(yī)院，將一間中醫(yī)科診室改造成便民免費掛號門診，每天的號源早早就掛滿了。

“從便民和合規(guī)的層面，醫(yī)院都必須要積極改變，應(yīng)對新形勢?！标兾魃疥柨h衛(wèi)健局原副局長徐毓才分析，建立門診統(tǒng)籌后，提出長處方要求的患者會增多，都是需要醫(yī)院適應(yīng)調(diào)整的。

在武漢市中心醫(yī)院的便民門診，每天也有100多位患者專門來開藥，一位老人帶著三個吃空的藥盒來開藥，但是只買到了一種藥，另外兩種要拿著處方到藥店買，醫(yī)生提供了一個月的處方單。

“現(xiàn)在領(lǐng)導通知的是最長可以開一個月的藥。”一位門診醫(yī)生表示，并不清楚什么情況可以開三個月的長處方。

武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一位醫(yī)生介紹，“在和我們簽訂家庭醫(yī)生之后，如果病情較重、行動不便等情況，是可以開三個月的長處方的?！?/p>

“醫(yī)院對處方外流沒有動力，現(xiàn)在不能以藥養(yǎng)醫(yī)，但靠什么養(yǎng)醫(yī)還是個問題?！币晃缓钡尼t(yī)生對《財經(jīng)》記者分析。

任何一項改革都是一次利益的再分配，需面臨的風險也是對政策執(zhí)行者的考驗。一位深度參與此次改革的業(yè)內(nèi)人士在征求意見稿發(fā)布前感嘆，“走出這一步，就沒有回頭路了”。

（文中史國、胡斐、方可為化名，實習生熱依拉木·艾尼瓦爾、徐璟奕、高詩然對此文亦有貢獻）