姜艷鑫 范東 趙娟 仲偉 張燕燕

基金項(xiàng)目 山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項(xiàng)目，編號：2019WS495

摘要? 目的：探討26G留置針在成人血液病病人靜脈輸血中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年7月—12月山東省某三級甲等醫(yī)院血液病并需靜脈輸血病人400例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各200例。觀察組采用26G普通留置針，對照組采用24G普通留置針，均為同一生產(chǎn)廠家提供，比較兩組病人一次穿刺成功率、穿刺疼痛程度、輸血時(shí)限、留置時(shí)間、靜脈炎發(fā)生率、導(dǎo)管堵管情況。結(jié)果：觀察組一次穿刺成功率、留置時(shí)間明顯高于對照組，疼痛程度、靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組病人留置針堵管率、靜脈輸血完成時(shí)限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組輸血時(shí)限滿足要求。結(jié)論：26G留置針可以滿足成人各類血制品靜脈輸注的時(shí)限要求，一次穿刺成功率高，疼痛程度低，留置時(shí)間長。

關(guān)鍵詞? 血液病；靜脈輸血；留置針；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.025

外周靜脈留置針具有組織相容性好、留置時(shí)間長、保護(hù)病人血管及減輕痛苦等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床需要短期輸液的病人中[1]。留置針常見型號從大到小分別為18G、20G、22G及24G。目前，臨床成人常用的留置針型號是20G～24G，魏濤等[2]對14所醫(yī)院1 594 例成人病人進(jìn)行留置針使用情況調(diào)查顯示，22G與24G靜脈留置針使用率達(dá)85.57%，也有少部分病人使用較大管徑（20G與18G）的留置針。26G靜脈留置針主要用于新生兒輸液。血液病病人靜脈常反復(fù)穿刺，又因化療藥物刺激、白血病細(xì)胞皮膚浸潤等造成血管彈性差而細(xì)小，難以穿刺，增加了病人痛苦和護(hù)士工作難度[3]。血液病病人常需要反復(fù)多次輸血，而目前輸血更多的是指靜脈輸入各種血液成分，即成分輸血，成分輸血是指把血液中的有效成分分離出來，精制成高純度和高濃度的制品，根據(jù)病人病情的需要，有針對性地輸注有關(guān)血液成分，以達(dá)到治療的目的。臨床輸血具有一系列規(guī)范化的流程以保障輸血合理安全[4]，每種血制品都有其嚴(yán)格的輸注速度要求。血液病病人靜脈留置針使用率高達(dá)70%[5]，靜脈留置針是血液病病人主要的輸血工具?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6]指出，在滿足治療需要的情況下，應(yīng)盡可能選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。2016版美國輸液護(hù)士協(xié)會（INS）的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)也指出，在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、內(nèi)腔最少、創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管裝置[7]。鑒于血液病病人靜脈穿刺難度大，能否將26G留置針應(yīng)用于成人血液病病人輸液甚至輸血是值得探討的問題。近年來，我科開始嘗試使用26G留置針進(jìn)行靜脈輸血，本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)比較26G和24G留置針在血液科輸血過程中的應(yīng)用效果，為護(hù)士選擇更適合血液病病人的靜脈輸血工具提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1? 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，樣本量計(jì)算采用兩樣本均數(shù)比較進(jìn)行估計(jì)[8]，最終納入觀察組與對照組各200例。采用便利抽樣法，2020年7月—12月選取山東省某三級甲等醫(yī)院血液科使用外周靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸血的400例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②醫(yī)囑需進(jìn)行靜脈輸血；③納入血制品：去白懸浮紅細(xì)胞2U（300 mL）、血小板1個(gè)治療量（300 mL）、血漿200 mL、冷沉淀10U（100 mL）；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙者；②入院時(shí)帶入留置針者；③使用中心靜脈通路者；④需加壓輸血的病人；⑤輸入化療藥物、高滲性藥物（滲透壓>450 mOsm/L）、強(qiáng)酸性藥物（pH<5）、強(qiáng)堿性藥物（pH>9）[9]、血管活性藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各200例。觀察組：女87例，男113例；年齡（52.3±11.5）歲；采用淺靜脈血管分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血管評估，其中0級25例，Ⅰ級45例，Ⅱ級109例，Ⅲ級21例；急性白血病66例，多發(fā)性骨髓瘤37例，淋巴瘤32例，骨髓增生異常綜合征31例，慢性白血病22例，再生障礙性貧血12例。對照組：女79例，男121例；年齡（57.9±15.6）歲；淺靜脈血管0級19例，Ⅰ級41例，Ⅱ級114例，Ⅲ級26例；急性白血病72例，多發(fā)性骨髓瘤38例，淋巴瘤33例，骨髓增生異常綜合征24例，慢性白血病22例，再生障礙性貧血11例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，病人自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 操作方法 兩組操作者均為經(jīng)過醫(yī)院培訓(xùn)并工作5年以上的護(hù)理人員，靜脈穿刺技術(shù)熟練，兩組操作均根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[10]及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。觀察組病人使用26G留置針（蘇州林華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號：20080403）。對照組病人使用24G留置針（蘇州林華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號：19020015）。兩組留置針操作的步驟相同：靜脈留置針穿刺方法、固定方法及留置期間維護(hù)方法均按照靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。輸血過程嚴(yán)格按照靜脈輸血流程進(jìn)行，輸血前15 min滴速調(diào)至20 gtt/min，觀察15 min后，若無輸血反應(yīng)，根據(jù)病人的病情、年齡，輸注去白懸浮紅細(xì)胞及血漿輸血速度40～60 gtt/min，血小板及冷沉淀調(diào)至病人能耐受的最大速度，輸血裝置高度統(tǒng)一設(shè)定為120 cm。

1.2.2 資料收集方法 研究小組成員通過查看病例及詢問責(zé)任護(hù)士確定是否符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，研究開始前所有符合要求者簽署知情同意書。數(shù)據(jù)收集人員為血液科護(hù)士和靜療組成員，病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)控。查看電子病歷及護(hù)理文書系統(tǒng)收集病人一般人口學(xué)資料。外周靜脈留置針穿刺由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的工作5年以上的護(hù)士進(jìn)行。數(shù)據(jù)收集人員負(fù)責(zé)記錄穿刺日期、操作人員、穿刺次數(shù)，通過長海痛尺[11]評估病人穿刺疼痛感，記錄輸血開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。穿刺后觀察并記錄病人留置導(dǎo)管時(shí)間、是否發(fā)生靜脈炎、堵管。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①一次穿刺成功率：一次穿刺成功指一針見血，無皮下探測血管動(dòng)作，凡在皮下退針或更換穿刺部位均歸為二次或以上穿刺[12]。一次穿刺成功率=（一次穿刺成功人數(shù)/總穿刺人數(shù)）×100%。②穿刺疼痛感：采用長海痛尺數(shù)字評分法，0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③輸血時(shí)限：各類血制品從進(jìn)入靜脈留置針針頭時(shí)開始計(jì)算至血制品輸注完畢時(shí)結(jié)束。④留置時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況：留置時(shí)間以小時(shí)為單位記錄從護(hù)士靜脈穿刺置管成功后開始計(jì)算至拔管時(shí)結(jié)束。靜脈炎依據(jù)INS指南靜脈炎量表分級標(biāo)準(zhǔn)[13]分為0級、1級、2級、3級、4級。堵管分為不完全堵管和完全堵管，不完全堵管指輸入液體時(shí)滴速明顯減慢，輸液器調(diào)節(jié)閥全部打開時(shí)滴速<20 gtt/min，完全堵管指液體無法輸注[5]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Mann?Whitney U秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率及穿刺疼痛程度比較（見表1）

2.2 兩組病人各類血制品靜脈輸注時(shí)限比較（見表2）

2.3 兩組靜脈留置針留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表3）

3? 討論

3.1 26G留置針在血液病病人靜脈輸血中一次穿刺成功率高，疼痛感輕 本研究結(jié)果顯示，兩組一次穿刺成功率、穿刺疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與滕月玲等[14]研究結(jié)果一致。26G留置針管徑更細(xì)，針尖斜面更小，減少了穿刺時(shí)的皮膚阻力和機(jī)械性損傷，針尖穿入血管后不易穿透血管，同時(shí)套管管徑小更易于送入血管內(nèi)。疼痛是一種多層面的主觀體驗(yàn)，通常由組織或神經(jīng)損傷引起[15]。26G留置針導(dǎo)管外徑小于24G留置針導(dǎo)管外徑，針頭斜面接觸皮膚面積相對小，對穿刺點(diǎn)皮膚損傷小，機(jī)械性刺激游離神經(jīng)末梢產(chǎn)生的痛感低；另外，24G留置針導(dǎo)管長度長于26G留置針導(dǎo)管長度，靜脈留置針穿刺時(shí)先刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入血管，24G留置針增大了針管在皮膚上的穿刺距離和機(jī)械性潛行對皮膚及皮下組織（淺筋膜）的刺激，使致痛物質(zhì)釋放增多，尤其當(dāng)針頭刺激真皮乳頭層及皮下組織時(shí)，含有豐富的游離神經(jīng)末梢使痛覺增強(qiáng)[16]。因此，26G留置針減輕了病人反復(fù)穿刺的痛苦及恐懼，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)士工作效率。

3.2 26G靜脈留置針可以滿足血制品靜脈輸注時(shí)限的要求 由于血制品是一種特殊的生物制劑，貯存條件、轉(zhuǎn)運(yùn)、輸注時(shí)長都會影響血液質(zhì)量及治療效果[17]。據(jù)報(bào)道，醫(yī)院輸血規(guī)范要求各種血制品靜脈輸注的時(shí)限為紅細(xì)胞2U、血漿200 mL應(yīng)在4 h內(nèi)完成；血小板1個(gè)治療量在1 h內(nèi)完成；冷沉淀10 U在30 min內(nèi)完成[18]，此項(xiàng)規(guī)定與我院輸血要求一致。本研究結(jié)果顯示，26G留置針輸血時(shí)限可以在要求時(shí)間內(nèi)完成，兩組病人各類血制品輸注時(shí)限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016版INS指南[7]中提到，輸血中靜脈留置針的選擇應(yīng)根據(jù)靜脈條件選用20G～24G的導(dǎo)管輸血，指南中未提及用26G留置針進(jìn)行靜脈輸血，這可能是因?yàn)镮NS指南的數(shù)據(jù)主要來源于歐美國家，因種族差異和病人靜脈血管條件的不同靜脈留置針型號的選擇存在差別[19]。另外，26G留置針管徑細(xì)是否會造成紅細(xì)胞的破壞，單個(gè)紅細(xì)胞直徑6～9 μm，變形性好，能輕易通過最細(xì)的真毛細(xì)血管（直徑7～10 μm），而26G留置針內(nèi)徑450 μm，紅細(xì)胞更易通過；懸浮去白紅細(xì)胞是清除全血中幾乎所有白細(xì)胞和大部分血漿后，向剩余物內(nèi)加入紅細(xì)胞添加劑制成的紅細(xì)胞成分血[20]，此制備過程使紅細(xì)胞血制品得到稀釋，更容易輸注，不會造成機(jī)械性溶血。

3.3 26G留置針沒有增加靜脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，靜脈留置時(shí)間較對照組顯著延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組靜脈留置針導(dǎo)管堵管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。靜脈留置針針管為聚四氟乙烯制成，彈性好、柔軟，可隨血管滑動(dòng)不易損傷血管內(nèi)壁。26G留置針管徑細(xì)，減輕了留置針在血管中漂浮的機(jī)械摩擦和對血管內(nèi)壁的損傷[10]，而在內(nèi)徑和血流速度相同的血管內(nèi)，直徑較小的留置針對血管壁的物理刺激也小[21]，引起的炎癥反應(yīng)也較輕。26G留置針雖然管徑相對較細(xì)，但并未造成堵管率的上升，原因可能是靜脈留置針堵管主要與沖管、封管操作不當(dāng)及延長管夾子的位置不合適有關(guān)[22]。本研究所有參與操作的護(hù)士均培訓(xùn)到位、操作熟練，延長管夾子均固定在近留置針處，因此，應(yīng)用26G靜脈留置針并沒有造成堵管率的上升。據(jù)報(bào)道，靜脈留置針拔管原因主要是靜脈炎[23]，應(yīng)用26G留置針與24G留置針相比病人靜脈炎的發(fā)生率明顯降低，因此留置時(shí)間延長。

4? 小結(jié)

26G靜脈留置針完全可以滿足血液病病人各種血制品對輸血時(shí)限的要求，并與24G留置針相比具有一次穿刺成功率高、疼痛感輕、靜脈炎發(fā)生率低、留置時(shí)間長的優(yōu)勢，減輕了病人痛苦，提高了護(hù)士的工作效率。但是本研究只選取了1所三級甲等醫(yī)院血液科輸血病人，下一步可以開展臨床多中心研究，為病人選擇最合適的靜脈輸血工具提供更科學(xué)有力的循證依據(jù)。

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（收稿日期：2022-07-14；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）