張珉，王旭光，張忠，薄威，王瑩

（沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理解剖學(xué)教研室，遼寧沈陽 110034）

病理學(xué)是研究疾病病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局及轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，同時(shí)又是一門聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁課程”，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是學(xué)生理解和獲取病理學(xué)知識的主要途徑和重要環(huán)節(jié)，但傳統(tǒng)的病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中學(xué)生被動參與，學(xué)習(xí)積極性不高，學(xué)習(xí)效率較低。以能力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育（competency-based medical education，CBME）基于對患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識儲備、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、職業(yè)素質(zhì)等核心勝任能力架構(gòu)，以結(jié)果為導(dǎo)向進(jìn)行課程設(shè)計(jì)、實(shí)施與評價(jià)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，倡導(dǎo)個(gè)性化彈性分配學(xué)習(xí)時(shí)間，注重學(xué)習(xí)的結(jié)果與能力的展現(xiàn)與提升［1-2］。以CMEB 為代表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革理念為醫(yī)學(xué)人才能力培養(yǎng)與提升提供了新的思路。為提升病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)效果，加強(qiáng)病理學(xué)與臨床課程的銜接，我們開展了以能力為導(dǎo)向的，模擬臨床工作實(shí)際場景，突出臨床應(yīng)用色彩的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)改革，希望能夠進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高學(xué)生綜合能力及崗位勝任力，使其成長為高水平的醫(yī)學(xué)人才。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在某醫(yī)學(xué)院校2019 級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)7～10 班中，隨機(jī)選取8 班、9 班共64 人為對照組，7班、10班共65人為試驗(yàn)組，2組學(xué)生當(dāng)時(shí)均處于大學(xué)二年級下學(xué)期，正在進(jìn)行病理課學(xué)習(xí)，均為同一任課教師，學(xué)習(xí)進(jìn)度、學(xué)習(xí)課時(shí)相同，2組的學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)方法授課，由教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)理論課的相關(guān)知識，示教講解標(biāo)本病變，通過病例分析進(jìn)行臨床病理聯(lián)系分析并答疑，之后由學(xué)生結(jié)合實(shí)習(xí)指導(dǎo)自行觀察標(biāo)本，并繪制典型病變切片的鏡下改變，教師進(jìn)行批改。

1.2.2 試驗(yàn)組 開展以能力為導(dǎo)向的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課臨床化教學(xué)改革，具體實(shí)施方案如下。（1）在線實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺的建設(shè)與使用：為了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考及解決問題的能力，教學(xué)團(tuán)隊(duì)依托“超星學(xué)習(xí)通”等APP 在線建設(shè)了病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺，提供數(shù)字化標(biāo)本庫、情景化模擬的臨床病理討論（cinical pathological conference，CPC）案例、教學(xué)PPT 等學(xué)習(xí)資源，并設(shè)置學(xué)習(xí)引導(dǎo)問題指導(dǎo)學(xué)生課前自學(xué)。（2）數(shù)字化標(biāo)本庫的建設(shè)：病理切片經(jīng)高分辨率設(shè)備掃描后制作成數(shù)字化切片本，大體標(biāo)本實(shí)物經(jīng)360°全方位拍攝后制作成數(shù)字化大體標(biāo)本，上傳至病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺，通過軟件模擬再現(xiàn)實(shí)物標(biāo)本的觀察過程，并配有注釋及適當(dāng)?shù)奈⒁曨l講解，方便學(xué)生自行觀察學(xué)習(xí)。（3）CPC 案例編寫：臨床工作中的CPC 一般由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價(jià)值的尸檢病例進(jìn)行綜合分析、討論。其目的在于汲取診治教訓(xùn)，提高診治水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)診療科研及教育事業(yè)的發(fā)展，也可應(yīng)用于實(shí)際教學(xué)工作中［3］。為了提升學(xué)生綜合能力及職業(yè)素養(yǎng)，教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)教學(xué)大綱要求，收集并整理常見病、多發(fā)病臨床病例詳細(xì)資料，編寫了系列化案例開展模擬CPC。每個(gè)案例均包括詳細(xì)的病史、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、出院小結(jié)及數(shù)字化切片等內(nèi)容，并設(shè)置問題引導(dǎo)學(xué)生分析、診斷，部分案例還與病理組織切片制作及診斷實(shí)操訓(xùn)練相銜接，學(xué)生既可動手制作切片，又可進(jìn)一步完成診斷。我們還將醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)道德等思政內(nèi)容融入CPC 案例中，加強(qiáng)對學(xué)生的素質(zhì)培養(yǎng)，注重立德樹人，使學(xué)生樹立社會主義核心價(jià)值觀。為了增加病例的代入感，我們聯(lián)合附屬醫(yī)院病理科醫(yī)師，在CPC 病例中增加了臨床工作場景Vlog 視頻，情景式再現(xiàn)臨床工作過程，特別是重現(xiàn)病理診斷過程，有利于提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，了解臨床工作基本步驟及特點(diǎn)，為早期接觸臨床打下基礎(chǔ)。（4）課前在線學(xué)習(xí)：每個(gè)教學(xué)班隨機(jī)分為4 個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組7～8 人，每名學(xué)生利用教學(xué)平臺的學(xué)習(xí)資源，于課前在線完成對標(biāo)本的觀察及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，對典型病變切片的鏡下改變畫圖并上交。學(xué)習(xí)小組通過查閱資料，合作完成CPC 案例的分析、討論，并回答案例后的問題。在學(xué)習(xí)過程中如果遇到無法解決的問題可以在線與教師交流討論。（5）線下翻轉(zhuǎn)課堂：教師針對在線學(xué)習(xí)過程中學(xué)生集中反饋的問題進(jìn)行答疑，并適當(dāng)梳理相應(yīng)知識點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病理知識的歸納總結(jié)。之后每個(gè)小組選派代表主持模擬CPC，所有人共同參與討論，教師對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)與啟發(fā)，之后進(jìn)行總結(jié)、答疑并通過小測驗(yàn)和提問等方式檢測學(xué)生學(xué)習(xí)效果，強(qiáng)化學(xué)生對病理知識的理解。下課前，教師還會根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評及形成性評價(jià)，督促學(xué)生及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)，從而獲得理想的學(xué)習(xí)效果。（6）切片制作與診斷實(shí)操訓(xùn)練：為進(jìn)一步提升學(xué)生動手操作、溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，我們在部分章節(jié)的實(shí)驗(yàn)課增設(shè)了病理組織切片制作、染色及診斷等實(shí)操訓(xùn)練內(nèi)容，并與模擬CPC 場景中的病理診斷內(nèi)容相銜接，由教師指導(dǎo)學(xué)生以小組為單位自主完成各項(xiàng)操作，重現(xiàn)案例中的臨床病理診斷工作流程，熟悉基本實(shí)驗(yàn)操作步驟及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 課程效果評價(jià) 評價(jià)體系包括：（1）學(xué)期末開展學(xué)生對課程滿意程度的調(diào)查問卷，課上發(fā)放并回收問卷，學(xué)生回答全部問題并上交視為有效。通過問卷調(diào)查學(xué)生對課程設(shè)置的滿意程度、教師教學(xué)能力與效果的滿意程度、學(xué)生自身能力與素質(zhì)提升的認(rèn)可與滿意度，共計(jì)3 個(gè)維度、14 個(gè)問題，滿意程度按非常滿意、比較滿意、一般、不滿意、非常不滿意統(tǒng)計(jì)。滿意率=（非常滿意人數(shù)＋比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。本次共發(fā)放調(diào)查問卷129 份，收回129 份，回收率100%。問卷信度分析結(jié)果：Cronbach's α系數(shù)0.795，效度分析結(jié)果：KMO=0.794，Bartlett球形度檢驗(yàn)P＜0.05。（2）實(shí)驗(yàn)課考試及期末考試，對比分析2組學(xué)生的成績。2組學(xué)生的考試均采用相同試卷，試題中增加了綜合性、分析性及應(yīng)用型試題比例，尤其是實(shí)驗(yàn)考試中增加了模擬臨床的病例綜合分析試題，試題適當(dāng)簡化文字描述內(nèi)容，不直接給出定性的表述，而是提供化驗(yàn)單及影像學(xué)檢查照片等臨床檢測結(jié)果，尤其是提供數(shù)字化的病變大體標(biāo)本及鏡下切片圖片等病理診斷資源，由學(xué)生自行分析并判斷檢測結(jié)果的臨床病理意義，最終給出明確診斷?？荚囍攸c(diǎn)考核學(xué)生應(yīng)用病理學(xué)及相關(guān)學(xué)科知識分析并解決臨床問題的能力，所有試卷統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一閱卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組學(xué)生的病理實(shí)驗(yàn)課考試成績及期末理論考試成績均高于對照組學(xué)生（P＜0.01），見表1。

表1 2組學(xué)生病理實(shí)驗(yàn)考試成績及期末考試成績比較（±s，分）

表1 2組學(xué)生病理實(shí)驗(yàn)考試成績及期末考試成績比較（±s，分）

?

調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生對課程的總體滿意度，對批判性思維的培養(yǎng)的滿意度，對創(chuàng)新能力、動手能力的培養(yǎng)以及對課程的挑戰(zhàn)性滿意度均高于對照組（P＜0.05），其余調(diào)查問題的滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)2組學(xué)生課程滿意率比較［n（%）］

3 討論

傳統(tǒng)的病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)多以教師帶領(lǐng)學(xué)生觀察、識別病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化為主，這種模式凸顯了4方面的缺點(diǎn)：（1）課程較為枯燥，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣普遍較低，抄襲實(shí)驗(yàn)課作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重，很難達(dá)到實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)目的；（2）實(shí)驗(yàn)教學(xué)理念滯后，仍停留在學(xué)生被動學(xué)習(xí)、記憶為主的基礎(chǔ)上，缺乏主動探究式學(xué)習(xí)，不利于能力的培養(yǎng)；（3）實(shí)驗(yàn)教學(xué)局限于病理學(xué)學(xué)科本身，忽視了其橋梁課程的特性，割裂了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床課程的有機(jī)聯(lián)系，不利于臨床思維的培養(yǎng)，妨礙學(xué)生早期接觸臨床；（4）傳統(tǒng)的病理實(shí)驗(yàn)考核多以對標(biāo)本病變的診斷為主，導(dǎo)致學(xué)生死記硬背的現(xiàn)象明顯，無法深入理解病變機(jī)制、機(jī)能代謝障礙、形態(tài)學(xué)改變、功能障礙及臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，缺乏應(yīng)用所學(xué)知識解決實(shí)際問題的能力，其動手操作能力更為低下。

為解決上述問題，本次教學(xué)改革通過引入CMEB 理念，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識儲備、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通、職業(yè)素質(zhì)等核心能力的培育，強(qiáng)化病理學(xué)與臨床課程的銜接，突出臨床應(yīng)用特色，綜合采用在線學(xué)習(xí)、翻轉(zhuǎn)課堂、模擬CPC、病理組織切片制作及診斷實(shí)操等方式，對病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)的課程設(shè)計(jì)、實(shí)施與考評進(jìn)行了改革。試驗(yàn)組學(xué)生病理學(xué)期末理論考試成績優(yōu)于對照組，提示本教學(xué)改革可改善學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提升學(xué)習(xí)效果。尤其在注重實(shí)際應(yīng)用能力的病理實(shí)驗(yàn)課考試中，試驗(yàn)組學(xué)生成績依舊高于對照組，提示以病理診斷為切入點(diǎn)，循序漸進(jìn)地提升學(xué)生分析解決臨床實(shí)際問題能力的教學(xué)改革模式是可行的，這對學(xué)生早期接觸臨床并建立臨床思維大有益處。而調(diào)查問卷結(jié)果也反映出學(xué)生對課程設(shè)置及自身能力與素質(zhì)的提升效果較為滿意，提示學(xué)生對開展以能力為導(dǎo)向的病理實(shí)驗(yàn)課臨床化教學(xué)改革較為認(rèn)同，教學(xué)改革具備較好的學(xué)生基礎(chǔ)，可持續(xù)深入進(jìn)行下去。

本項(xiàng)教學(xué)改革取得了一定成效，其原因是多方面的。（1）為保證病理實(shí)驗(yàn)課堂有充分的時(shí)間進(jìn)行病例分析、翻轉(zhuǎn)課堂及病理檢驗(yàn)實(shí)操訓(xùn)練，將傳統(tǒng)的病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)主體內(nèi)容（復(fù)習(xí)、標(biāo)本觀察及作圖）前置于線上平臺，由學(xué)生課前自學(xué)，線下采用翻轉(zhuǎn)課堂模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心開展教學(xué)活動，有效拓展了教學(xué)的時(shí)間與空間，提高了教學(xué)效率；學(xué)生提前進(jìn)行知識的鞏固復(fù)習(xí)及預(yù)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考及解決問題的能力。在線學(xué)習(xí)資源的建設(shè)利用，還解決了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式下，學(xué)生離開實(shí)驗(yàn)室后無法接觸標(biāo)本的問題，如果某些知識點(diǎn)掌握不牢固，學(xué)生可以多次在線學(xué)習(xí)，不斷復(fù)習(xí)鞏固，這也契合了CMEB 既注重結(jié)果，又強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，彈性學(xué)習(xí)的理念。（2）在傳統(tǒng)的翻轉(zhuǎn)課堂中，如果學(xué)生僅對標(biāo)本涉及的病理改變進(jìn)行討論分析，容易因基礎(chǔ)知識的遺忘、臨床知識儲備匱乏而導(dǎo)致學(xué)習(xí)深度與廣度不足。而本項(xiàng)教學(xué)改革由學(xué)生模擬醫(yī)師角色進(jìn)行CPC，既需要其牢固掌握既往學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識并加以靈活運(yùn)用，也需要學(xué)生提前適度了解臨床診斷、治療的相關(guān)知識，無形中提高了學(xué)習(xí)難度及挑戰(zhàn)性，可充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，倒逼學(xué)生增加學(xué)習(xí)深度及廣度，培養(yǎng)學(xué)以致用，綜合分析問題并解決問題的能力［4］。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)課的病例分析內(nèi)容以文字描述為主，無法模擬還原臨床工作實(shí)境，特別是缺少數(shù)字化的化驗(yàn)單、影像學(xué)檢測及病理檢測結(jié)果，難以有效檢驗(yàn)并提升學(xué)生分析問題解決問題的能力。模擬CPC 案例中各類輔助檢查結(jié)果的判讀、臨床意義的分析、疾病診療方案的制定及治療效果的評判等專業(yè)課內(nèi)容在大學(xué)二年級尚未開課學(xué)習(xí)，對于學(xué)生來說頗有難度，需要教師在案例編寫時(shí)合理設(shè)置并適當(dāng)簡化臨床信息，并引導(dǎo)學(xué)生用已經(jīng)掌握的病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的知識分析、解釋臨床問題，既有利于強(qiáng)化學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的理解與應(yīng)用，也利于培養(yǎng)其應(yīng)用能力，并為其早期接觸臨床，建立臨床思維打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。模擬CPC 還將思政內(nèi)容融入實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，有助于學(xué)生提升個(gè)人修養(yǎng)，樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)［5］。

學(xué)生在教師指導(dǎo)下以小組為單位，配合完成組織切片制作、染色及診斷等實(shí)操內(nèi)容，與模擬CPC 場景中的病理診斷內(nèi)容自然銜接，有較強(qiáng)的代入感，可增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，并了解常規(guī)病理診斷工作流程，為未來臨床工作中與病理科室的協(xié)作配合打好基礎(chǔ)。實(shí)操環(huán)節(jié)的開展也有利于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)精神、科研興趣、動手能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為更高層次的人才培養(yǎng)目標(biāo)即培養(yǎng)卓越好醫(yī)生服務(wù)。

綜上所述，以能力為導(dǎo)向的病理實(shí)驗(yàn)課臨床化教學(xué)改革充分將線上、線下課堂相結(jié)合，拓展了學(xué)生參與病理實(shí)踐教學(xué)的時(shí)間與空間，提高了授課效率。以臨床實(shí)境模擬為特色的病例分析教學(xué)有效地提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，重點(diǎn)培養(yǎng)了學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題的能力及動手實(shí)操能力，并兼顧培養(yǎng)了溝通協(xié)作能力及職業(yè)素養(yǎng)，也為學(xué)生早期進(jìn)入臨床打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。