程永

（重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院，重慶 401120）

《靈樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，“節(jié)”非關(guān)節(jié)，“穴”之謂也，指出“穴”是“神氣游行出入”之處。由此推之，經(jīng)絡(luò)則是神氣傳導(dǎo)運(yùn)行的通道。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，是神氣、衛(wèi)氣、營(yíng)血運(yùn)行暢達(dá)的物質(zhì)與功能相結(jié)合的統(tǒng)一體。

中醫(yī)理論中“神”的意涵有廣、狹之分：精神、意識(shí)、思維、認(rèn)知能力等即狹義之“神”；一切生命活動(dòng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)及其主宰和外在表現(xiàn)即是廣義之“神”［1］。腦病的臨床表現(xiàn)為神志障礙和肢體功能障礙兩大主癥，石學(xué)敏院士［2］總結(jié)其總病機(jī)為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，此即論廣義之“神”，因此，腦病無(wú)論有無(wú)神志障礙均可視為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，并把“醒神”“調(diào)神”“安神”法廣泛運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)、筋肉系統(tǒng)疾病中。

那么，何謂“神不導(dǎo)氣”？即髓海受損、腦竅閉塞、神機(jī)藏匿（失序或消亡），失于統(tǒng)帥調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，從而導(dǎo)致神氣游行出入于臟腑經(jīng)絡(luò)之功能失常，發(fā)生神志障礙與肢體功能障礙?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》有論“神不使”可致“形弊血盡而功不立”，指出神氣渙散、神機(jī)受損、神氣運(yùn)行障礙，導(dǎo)致形體衰弊、血?dú)庀亩误w功能受損、肢體功能障礙［3］。并指出通調(diào)營(yíng)衛(wèi)、舒達(dá)神氣，運(yùn)用針灸砭石是治療“神不使”的原則與方法。

運(yùn)動(dòng)包括受意志支配而執(zhí)行的隨意運(yùn)動(dòng)和不受意志控制的不隨意運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系統(tǒng)和小腦四部分組成，各部分相互配合協(xié)調(diào)，在接受感覺(jué)沖動(dòng)后所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，支配骨骼肌并通過(guò)深感覺(jué)動(dòng)態(tài)地感知，從而完成精細(xì)協(xié)調(diào)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)任何環(huán)節(jié)的損害均可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙［4］。

中醫(yī)學(xué)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的研究較為薄弱、未成體系，如腦是如何感受神機(jī)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)從而發(fā)揮“神主導(dǎo)氣”作用的？什么是“神主導(dǎo)氣”？“神主導(dǎo)氣”的具體途徑為何？對(duì)此，筆者在細(xì)讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“神主導(dǎo)氣”，即腦之神主導(dǎo)、統(tǒng)帥、調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣（神氣），神氣是腦之神機(jī)內(nèi)出外達(dá)的具體表現(xiàn)，并提出其臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)之傳導(dǎo)運(yùn)行途徑為：腦為髓海產(chǎn)生并傳導(dǎo)神機(jī)，通過(guò)“中樞經(jīng)筋”（足少陽(yáng)之筋頭部“維筋相交”和手陽(yáng)明之筋頭部左右相交）交叉接受腦之神機(jī)并傳導(dǎo)于督脈，督脈接受神機(jī)并通過(guò)其聯(lián)系的全身經(jīng)脈傳導(dǎo)神機(jī)于五臟六腑和十二經(jīng)筋系統(tǒng)（外周經(jīng)筋），經(jīng)筋接受腦之神機(jī)“主束骨而利機(jī)關(guān)”，從而產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)［5-7］。而蹺脈系統(tǒng)則是肢體隨意運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)平衡系統(tǒng)。在筆者初步提出這一途徑之前，文獻(xiàn)尚無(wú)系統(tǒng)論及，這一理論模型的提出，得到了學(xué)界的認(rèn)可與運(yùn)用，對(duì)中醫(yī)腦病如運(yùn)動(dòng)障礙性疾病［8］、經(jīng)筋病［9-10］的研究起到了一定的理論支撐作用；該項(xiàng)研究的開(kāi)展，對(duì)中醫(yī)腦病、經(jīng)脈病、奇經(jīng)病、經(jīng)筋病、痿病、痹病等的研究、促進(jìn)中醫(yī)理論完善，均有重要意義?，F(xiàn)就“神主導(dǎo)氣”的作用途徑，系統(tǒng)分析探討如下。

1 腦為髓海、為元神之府，神明之心在腦、感受并產(chǎn)生神機(jī)而主導(dǎo)神氣

1.1 腦髓的生成、營(yíng)養(yǎng)供給與經(jīng)脈聯(lián)系

腦為髓之海，由先天之精所化生，為奇恒之腑，藏精氣而不瀉，位于上至百會(huì)、下到風(fēng)府穴的顱骨腔內(nèi)，并由后天脾胃運(yùn)化的水谷精微和合成膏內(nèi)滲脊柱骨空上充以補(bǔ)益。故有“人始生，先成精，精成而腦髓生”（《靈樞·經(jīng)脈》）、“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”（《靈樞·海論》）、“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”（《靈樞·五癃津液別》）之論。《靈樞·大惑論》指出五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣上注于目，與脈并為系（目系、眼系），上屬于腦，為腦提供精血營(yíng)氣等以滋養(yǎng)，同時(shí)腦感受臟、腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉之神氣而后出于項(xiàng)中與督脈膀胱經(jīng)相關(guān)聯(lián)。

筆者在總結(jié)腦所聯(lián)系的經(jīng)脈時(shí)發(fā)現(xiàn)，胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈、陰、陽(yáng)蹺脈為腦的主要?dú)庋┙o和聯(lián)系的經(jīng)脈，但與“督脈會(huì)于巔”的肝經(jīng)可通過(guò)督脈或膀胱經(jīng)影響腦內(nèi)的氣血運(yùn)行［5］。

1.2 腦為元神之府，主管人的基本生理活動(dòng)和生命進(jìn)程

生命源于生殖之精，生殖之精相合形成受精卵（元精），后便依據(jù)元精之遺傳信息不斷有絲分裂分化（元?dú)猓┬纬晌迮K六腑、四肢百骸，形成人，有了基本的生命活動(dòng)，此生命過(guò)程在無(wú)意志控制下自主進(jìn)行，屬于元神［11-14］。故有“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”（《靈樞·本神》）之說(shuō)。李時(shí)珍在《本草綱目》論“辛夷”條目時(shí)指出“腦為元神之府”，元神是大腦皮層下調(diào)控內(nèi)臟活動(dòng)的生命中樞（主要是邊緣系統(tǒng)、中腦、腦干、下丘腦等部分結(jié)構(gòu)），它們通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌等對(duì)內(nèi)臟功能如消化道、心血管、呼吸道及膀胱等進(jìn)行調(diào)控，并參與體溫、血壓和睡眠等的調(diào)節(jié)，以及水、電解質(zhì)、葡萄糖和脂肪的代謝，基本上自主自律，較少受意念控制［4，15］。識(shí)神［13-14］則包含了大腦的主要生理功能，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》中道出了元神與識(shí)神之區(qū)別，“元神者，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也；識(shí)神者，有思有慮，靈而不虛也”。

1.3 神明之心在大腦（識(shí)神），主管人的精神、意識(shí)、思維、言語(yǔ)、視聽(tīng)嗅味、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等

心主血脈，是心主神志的基礎(chǔ)，同時(shí)，神志活動(dòng)在一定程度上影響著血脈的生理功能。大腦高級(jí)神經(jīng)中樞的功能（識(shí)神），依賴于元神主導(dǎo)下之自主神經(jīng)所支配的內(nèi)臟活動(dòng)，如循環(huán)、呼吸、消化及參與的糖脂、水電解質(zhì)代謝、體溫、睡眠、血壓調(diào)節(jié)等，才能發(fā)揮其精神、意識(shí)、思維、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等正常功能。同時(shí)，高級(jí)神經(jīng)功能在一定程度上影響著其基本的生理活動(dòng)。

心主神明（神志），神、魂、魄、意、志、思、慮、智等大腦皮質(zhì)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)為心所主，屬于識(shí)神。故有“心者，君主之官也，神明出焉”（《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》）、“隨神往來(lái)者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”（《靈樞·本神》）之論。

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》明確指出腦對(duì)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、嗅覺(jué)、記憶等神機(jī)活動(dòng)的主導(dǎo)作用：“兩耳通腦，所聽(tīng)之聲歸于腦……兩目系如線長(zhǎng)于腦，所見(jiàn)之物歸于腦……鼻通于腦，所聞香臭歸于腦……金正希曰：人之記性皆在腦中”［16］。

1.4 神機(jī)感受途徑

《靈樞·大惑論》中論述了一個(gè)基本的途徑，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中”。即五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣→（通過(guò)相聯(lián)系的經(jīng)脈）上注于目→與脈并為系（目系、眼系）→上屬于腦→后出于項(xiàng)中。通常認(rèn)為五臟六腑的精氣，都要通過(guò)相應(yīng)經(jīng)脈向上輸注到目，從而產(chǎn)生正常的視覺(jué)功能，所以五臟六腑的精氣必須匯集到目，才能充養(yǎng)眼睛并發(fā)揮其功能。其中，骨（腎主骨）的精氣充養(yǎng)瞳仁，筋（肝主筋）的精氣充養(yǎng)黑睛，血（心主血脈）的精氣充養(yǎng)眼角的血絡(luò)，氣（肺主氣）的精氣充養(yǎng)白睛，肌肉（脾主肌肉）的精氣充養(yǎng)眼胞與眼外肌。眼睛匯聚著五臟六腑筋骨血?dú)饧∪獾木珰馀c脈絡(luò)合并，組成目系并向上連屬到腦，向后出達(dá)到項(xiàng)部中間。

此途徑直接作用有三，一是五臟六腑與筋骨血?dú)饧∪庵珰獬漯B(yǎng)目與腦髓，為眼睛與腦髓發(fā)揮正常生理功能提供營(yíng)養(yǎng)；二是通過(guò)眼睛瞳神等的變化可觀察五臟六腑腦等精氣的盛衰以診療疾病，反之，五臟六腑之精氣之虛與滯可致眼睛的疾患，可用補(bǔ)虛通滯調(diào)理臟腑的功能來(lái)治療，為后世的“五輪學(xué)說(shuō)”提供理論依據(jù)；三是傳導(dǎo)病邪、反映病癥，如可以見(jiàn)到外邪入侵所致之眩暈病、視物重影，也可見(jiàn)到神志異常、精神不能匯聚、精神魂魄散不相得之“迷”“惑”等癥，原文有“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見(jiàn)兩物。目者，五臟六腑之精也，營(yíng)衛(wèi)魂魄之所常營(yíng)也，神氣之所生也。故神勞則魂魄散，志意亂，是故瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽(yáng)也。故陰陽(yáng)合揣而精明也。目者，心之使也，心者，神之舍也，故神分精亂而不揣，卒然見(jiàn)非常之處，精神魂魄，散不相得，故曰惑也”（《靈樞·大惑論》）之論述。其暗含的第四方面作用是：五臟六腑之精氣與筋骨血?dú)饧∪庵珰馑纳駳馔ㄟ^(guò)相聯(lián)系的經(jīng)脈上達(dá)目系上歸于腦，使腦能通過(guò)目系時(shí)時(shí)感知五臟六腑是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)（內(nèi)臟覺(jué)），時(shí)時(shí)感受筋骨血?dú)饧∪獾墓δ軤顟B(tài)是否處于正常（感覺(jué)、本體覺(jué)或深感覺(jué)）；由此可以總結(jié)出神機(jī)感受途徑為：五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣（神氣）→（通過(guò)相聯(lián)系的經(jīng)脈）上注于目→與脈并為系（目系、眼系）→上屬于腦→后出于項(xiàng)中→督脈、足太陽(yáng)相關(guān)聯(lián)。并與“神主導(dǎo)氣”傳導(dǎo)途徑相連接，形成神機(jī)感應(yīng)與傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)。即在接受感覺(jué)沖動(dòng)后所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，支配骨骼肌并通過(guò)深感覺(jué)動(dòng)態(tài)地感知，從而完成精細(xì)協(xié)調(diào)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)［4］。

1.5 腦的生理功能

腦為髓海，藏精氣而不瀉。髓海充實(shí)，清虛靈動(dòng)，清陽(yáng)流布，則腦之神識(shí)清明，神機(jī)感受與傳導(dǎo)正常，人體一切神氣活動(dòng)才能正常。反之，髓海虛損，濁塞呆滯，濁陰盤踞，則腦之神識(shí)蒙塞［17］，神機(jī)感受與傳導(dǎo)失常，人的神氣活動(dòng)失于正常。所以《靈樞·海論》說(shuō)：“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。同時(shí)髓海不得損傷，否則輕則癱痿，重者生命終結(jié)，故《素問(wèn)·刺禁論篇》云：“刺頭……入腦立死”，道明腦有主宰生命活動(dòng)的功能。

綜上所述，腦的生理功能有：①腦為元神之府、主宰生命活動(dòng)。②神明之心在腦、主管精神意識(shí)思維活動(dòng)和主司感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等神氣活動(dòng)。

2 “中樞經(jīng)筋”在腦內(nèi)，是傳導(dǎo)神機(jī)至對(duì)側(cè)軀體的重要途徑

足少陽(yáng)經(jīng)筋“維筋相交”在腦內(nèi)，是傳導(dǎo)神機(jī)至對(duì)側(cè)軀體的重要途徑?！鹅`樞·經(jīng)筋》論維筋相交：“足少陽(yáng)之筋……上額角，交巔上，下走頷，上結(jié)于頄；支者，結(jié)于目眥為外維……維筋急，從左之右，右目不開(kāi)，上過(guò)右角，并蹺脈而行，左絡(luò)于右，故傷左角，右足不用”，提示傳導(dǎo)神機(jī)的“維筋相交”是左右交叉的，并支配對(duì)側(cè)的下肢為主［6-7］。同時(shí)《靈樞·寒熱病》有足太陽(yáng)經(jīng)的通項(xiàng)入于腦的支脈“入腦乃別陰蹺、陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰出，陰陽(yáng)交于目銳眥”，提示陰陽(yáng)蹺脈在腦內(nèi)交通并與足少陽(yáng)經(jīng)筋“維筋相交”并行，互證了“維筋相交”在腦內(nèi)和陰陽(yáng)蹺脈的左右交叉并互相交通的特點(diǎn)?！熬S筋相交”在腦內(nèi)交叉到對(duì)側(cè)下肢并聯(lián)系對(duì)側(cè)目系的觀點(diǎn)與劉文秀等［18］認(rèn)識(shí)相一致?！鹅`樞·經(jīng)筋》論：“手陽(yáng)明之筋……上出手太陽(yáng)之前，上左角，絡(luò)頭，下右頷”，提示手陽(yáng)明經(jīng)筋在頭部也交叉到對(duì)側(cè)，傳導(dǎo)神機(jī)并支配對(duì)側(cè)上肢。在十二經(jīng)筋中，唯有手陽(yáng)明經(jīng)筋與足少陽(yáng)經(jīng)筋具有在頭部交叉走行的特點(diǎn)，此兩者是傳導(dǎo)腦之神機(jī)的重要結(jié)構(gòu)，是經(jīng)筋的中樞部分，故稱為“中樞經(jīng)筋”［6-7］，其交叉走行支配特點(diǎn)與中樞神經(jīng)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能的左右交叉支配極其相似［19］。石學(xué)敏院士認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》觀察到了神經(jīng)系統(tǒng)“錐體交叉”的客觀事實(shí)，這對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)腦病臨床有重要意義［20-23］。

腦后部的氣血供給為足太陽(yáng)經(jīng)脈，其“通項(xiàng)入于腦”支與眼系有同側(cè)和對(duì)側(cè)的雙徑路聯(lián)系，因此，足太陽(yáng)經(jīng)脈之通項(xiàng)入于腦支或從巔入絡(luò)腦支的一側(cè)病變，則會(huì)因此導(dǎo)致部分雙眼及對(duì)側(cè)下肢病變（如同向性偏盲和對(duì)側(cè)下肢癱瘓）；腦前部的氣血供給為足陽(yáng)明經(jīng)，其上注于肺，聯(lián)系眼系入絡(luò)腦，其在腦內(nèi)本經(jīng)一側(cè)經(jīng)脈病變，則可能因此導(dǎo)致眼系、肺、對(duì)側(cè)上肢的功能受損（如出現(xiàn)黑矇、對(duì)側(cè)上肢癱瘓、腦源性肺水腫），由于陰、陽(yáng)蹺脈在腦內(nèi)交叉，聯(lián)系眼系并會(huì)于目?jī)?nèi)眥，在蹺脈合并受損的同時(shí)，同樣會(huì)損及“并蹺脈而行”的“維筋相交”，導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體發(fā)生功能障礙［5］。

3 陰陽(yáng)蹺脈在腦內(nèi)交會(huì)，主司睡眠-覺(jué)醒，為隨意運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)

陰陽(yáng)蹺脈行于腦內(nèi)，在腦內(nèi)交會(huì)，陽(yáng)蹺脈氣從腦外（風(fēng)池穴）進(jìn)入腦內(nèi)交于陰蹺脈，陰蹺脈氣從腦內(nèi)向外輸注過(guò)程中交于腦內(nèi)的陽(yáng)蹺脈，陰陽(yáng)蹺脈之氣出入交會(huì)于兩目的內(nèi)眼角睛明穴［24］，主司睡眠與覺(jué)醒，其脈氣與足太陽(yáng)經(jīng)脈“通項(xiàng)入于腦”支（從天柱穴入腦）在腦內(nèi)相通，使足太陽(yáng)經(jīng)與兩目有同側(cè)和對(duì)側(cè)雙徑路聯(lián)系，在《靈樞·寒熱病》有論述；病理狀態(tài)下，衛(wèi)氣受邪氣阻遏，不能循足少陰分間入于五臟六腑（陰分），導(dǎo)致衛(wèi)氣行于陽(yáng)、陽(yáng)蹺脈滿而不得入于陰而失眠，或衛(wèi)氣留于陰、陰蹺脈滿而不得入于陽(yáng)而多寐，這在《靈樞·大惑論》和《靈樞·邪客》有相應(yīng)論述［5-7］。

陰陽(yáng)蹺脈分別起于下肢內(nèi)側(cè)照海、外側(cè)的申脈，隨腎經(jīng)、膀胱經(jīng)而上行頭面，在腦內(nèi)交會(huì)，《難經(jīng)》指出：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急，陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”，提示蹺脈為病則會(huì)導(dǎo)致肢體經(jīng)筋拘急不舒，故蹺脈為肢體隨意運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，主要能使下肢運(yùn)動(dòng)矯健靈活。蹺脈循行過(guò)程中，陰蹺脈的主要交會(huì)穴為照海、交信、睛明，其聯(lián)系或交會(huì)經(jīng)脈主要有手太陽(yáng)、足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、陽(yáng)蹺、足少陰、沖脈6條經(jīng)脈；陽(yáng)蹺脈的主要交會(huì)穴有申脈、仆參、跗陽(yáng)（足太陽(yáng)）、居髎（足少陽(yáng)）、臑俞（手太陽(yáng)）、肩髃、巨骨（手陽(yáng)明）、天髎（手少陽(yáng)）、地倉(cāng)、巨髎、承泣（足陽(yáng)明）、睛明（足太陽(yáng)），其聯(lián)系或交會(huì)的經(jīng)脈主要有手太陽(yáng)、足太陽(yáng)、手少陽(yáng)、足少陽(yáng)、手陽(yáng)明、足陽(yáng)明、陽(yáng)維、任脈、陰蹺脈9條經(jīng)脈（參《奇經(jīng)八脈考》）。

如前所述，陰陽(yáng)蹺脈在腦內(nèi)交會(huì)，并與足少陽(yáng)經(jīng)筋之“維筋相交”在腦內(nèi)并行，具有交叉支配對(duì)側(cè)肢體的特點(diǎn)，其治療也遵循著左右交叉治療的規(guī)律，如“邪客于足陽(yáng)蹺之脈，令人目痛從內(nèi)眥始，刺外踝之下半寸所各二痏，左刺右，右刺左”（《素問(wèn)·繆刺論篇》），以及“巨刺”“繆刺”等刺法均以此為依據(jù)。而在腦外，由于陰陽(yáng)蹺脈行于同側(cè)無(wú)交叉，故具有同側(cè)支配的特點(diǎn)。

在腦病，若合并蹺脈系統(tǒng)受損，則會(huì)出現(xiàn)肢體筋肉隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性減弱而發(fā)為經(jīng)筋拘急不舒、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)［25］。如陰蹺為病，則陰蹺脈所支配的肌肉隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性減弱，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)足三陰經(jīng)之經(jīng)筋拘急不舒、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；如一側(cè)陰陽(yáng)蹺脈同時(shí)受累，則會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直痙攣；如雙側(cè)陰陽(yáng)蹺脈同時(shí)受累，則會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)肢體功能障礙（強(qiáng)直）與睡眠-覺(jué)醒功能障礙，形成去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直、植物狀態(tài)、醒狀昏迷等危重病候。蹺脈系統(tǒng)的功能與錐體系、部分錐體外系和睡眠-覺(jué)醒中樞的部分功能關(guān)系密切。

蹺脈系統(tǒng)的調(diào)節(jié)途徑為：腦出神機(jī)→蹺脈與足少陽(yáng)經(jīng)筋“維筋相交”在腦內(nèi)并行，交叉接受神機(jī)→相關(guān)經(jīng)脈（陰蹺：手太陽(yáng)、足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、足少陰、沖脈；陽(yáng)蹺：手足太陽(yáng)、手足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、陽(yáng)維脈、任脈）→十二經(jīng)筋系統(tǒng)。

4 督脈入屬于腦，并足太陽(yáng)少陰貫任脈統(tǒng)諸經(jīng)傳導(dǎo)神機(jī)于十二經(jīng)脈、五臟六腑

《靈樞·營(yíng)氣》主要論及督脈的主干，“其支別者，上額循巔下項(xiàng)中，循脊入骶，是督脈也”?！峨y經(jīng)·二十八難》主要論及督脈主干、起至并屬的解剖聯(lián)系，“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。

《素問(wèn)·骨空論篇》主論督脈的起至與聯(lián)屬，并非論督脈的主干，“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其絡(luò)循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽(yáng)中絡(luò)者，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎，其男子循莖下至篡，與女子等，其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心入喉，上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央”?？梢?jiàn)，一是督脈與足太陽(yáng)經(jīng)相并，利于其陽(yáng)脈之海的脈氣調(diào)節(jié)宣布于足太陽(yáng)；二是督脈與足少陰經(jīng)相合貫脊屬腎，利于腎精腎氣等通達(dá)督脈而上屬于腦奉養(yǎng)髓海；三是直接貫通任脈利于陰陽(yáng)相貫、營(yíng)衛(wèi)循環(huán)；四是分別起于少腹以下骨中央與目?jī)?nèi)眥，至少陰與巨陽(yáng)中絡(luò)者——腎與膀胱（足太陽(yáng)與足少陰互相屬絡(luò)者為腎與膀胱），聯(lián)系廷孔、陰器、腎、膀胱、目、腦、心、喉、唇、目之下中央，等。

以上條文說(shuō)明：①督脈為與腦相聯(lián)系的主要經(jīng)脈，高希言等［26］從經(jīng)絡(luò)循行、功能作用、臨床治療、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究4個(gè)方面探討督脈與腦的密切關(guān)系，認(rèn)為督脈是腦所屬的經(jīng)脈，證實(shí)了督脈與腦的內(nèi)在聯(lián)系。②督脈通過(guò)大椎穴交通聯(lián)系六陽(yáng)經(jīng)，具有總督全身陽(yáng)氣的作用，與足太陽(yáng)少陰經(jīng)脈相并、交貫任脈（任脈通過(guò)膻中穴交會(huì)于手三陰、關(guān)元穴交會(huì)于足三陰、陰交和會(huì)陰穴交會(huì)于沖脈、天突和廉泉穴交會(huì)于陰維脈、陰蹺交貫沖脈與任脈相連，為諸陰經(jīng)之會(huì)，具有主導(dǎo)和統(tǒng)率諸陰經(jīng)的作用）［27］而統(tǒng)領(lǐng)諸經(jīng)，并通過(guò)足太陽(yáng)之五臟六腑背腧穴使神機(jī)通行暢達(dá)于五臟六腑。③督脈是精髓匯聚入腦的主要通道，《醫(yī)林改錯(cuò)》有精汁之清者化髓，從柱骨（脊骨）骨空內(nèi)通項(xiàng)入腦，名為腦髓之論述。所以大腦通過(guò)督脈與全身經(jīng)脈發(fā)生聯(lián)系而統(tǒng)帥調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈和五臟六腑［28］。

現(xiàn)代醫(yī)家焦順發(fā)等則認(rèn)為督脈就是脊髓［29-30］?，F(xiàn)代研究表明，額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的大錐體細(xì)胞及其軸突組成的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束統(tǒng)稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元［4］。皮質(zhì)脊髓束發(fā)出的隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)控制和支配軀體四肢的隨意運(yùn)動(dòng)，皮質(zhì)腦干束發(fā)出的隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)控制和支配著頭面五官的隨意運(yùn)動(dòng)，二者在大腦思維意識(shí)的控制下，調(diào)控著人的視聽(tīng)言行。賈耿［31］結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和文獻(xiàn)研究認(rèn)為：督脈起源于大腦，出風(fēng)府，其支者，上巔循額至鼻柱，終于齦交，其直者，從風(fēng)府下項(xiàng)中循脊入骶。認(rèn)為督脈直行段與皮質(zhì)脊髓束密切相關(guān)，其循于頭部的督脈段與皮質(zhì)腦干束密切相關(guān)。

5 經(jīng)絡(luò)之衛(wèi)氣系統(tǒng)傳導(dǎo)神機(jī)，是運(yùn)動(dòng)功能的中間聯(lián)系者

經(jīng)脈之內(nèi)運(yùn)行營(yíng)衛(wèi)，是由行營(yíng)血的血脈（營(yíng)氣經(jīng)脈）和行衛(wèi)氣的氣道（衛(wèi)氣經(jīng)脈）組成，衛(wèi)氣行于血脈之外，是機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的中間聯(lián)系通路；絡(luò)脈由經(jīng)脈分出，包括十五絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)，內(nèi)行營(yíng)衛(wèi)，分為血絡(luò)和氣絡(luò)，氣絡(luò)之毛脈則是機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的直接聯(lián)系通路，直接通行衛(wèi)氣于經(jīng)筋，從而產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)。《內(nèi)經(jīng)》指出，人體的感覺(jué)功能與營(yíng)、衛(wèi)二氣有關(guān)，而運(yùn)動(dòng)功能與衛(wèi)氣有關(guān)，故《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》言：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”，《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“衛(wèi)氣不行，則為不仁”［5-7］。同時(shí)，經(jīng)絡(luò)亦運(yùn)行神氣，《靈樞·九針十二原》有論“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，指出“穴”是“神氣游行出入”之處。而經(jīng)絡(luò)則是神氣傳導(dǎo)運(yùn)行的通道。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，是神氣、衛(wèi)氣、營(yíng)血運(yùn)行暢達(dá)的物質(zhì)與功能的統(tǒng)一體。神氣則是衛(wèi)氣傳導(dǎo)神機(jī)這一功能的具體體現(xiàn)。若經(jīng)脈中衛(wèi)氣虧虛、運(yùn)行澀滯、神機(jī)傳導(dǎo)運(yùn)行失常，則會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)不利或不能；手足失于衛(wèi)氣之溫養(yǎng)（清陽(yáng)實(shí)四肢）而厥逆發(fā)涼；甚則衛(wèi)氣不能推動(dòng)營(yíng)血運(yùn)行出現(xiàn)肌膚紫暗；衛(wèi)氣失于推動(dòng)津液運(yùn)行而肢體水腫；病變?nèi)站脛t肢體失于衛(wèi)氣的溫養(yǎng)導(dǎo)致失用和萎縮。有研究者認(rèn)為，中醫(yī)衛(wèi)氣與西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)是兩個(gè)相近相似的系統(tǒng)［32-35］，并從理論和實(shí)驗(yàn)角度證明了衛(wèi)氣除了共識(shí)的衛(wèi)外免疫功能外還具有感應(yīng)傳導(dǎo)信息的功能，衛(wèi)氣與神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)［36-37］。

6 “毛脈合精”是全身氣血供給的微觀場(chǎng)所，氣絡(luò)之毛脈是傳導(dǎo)神機(jī)聯(lián)系全身的直接通道

“毛脈”是人體內(nèi)最小的絡(luò)脈，也是由氣絡(luò)與血絡(luò)組成，從孫脈分出，是營(yíng)衛(wèi)交會(huì)“合精”之處［38-40］，表里內(nèi)外上下，無(wú)處不在，從而為五臟六腑、經(jīng)筋、四肢百骸等組織器官提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、并運(yùn)走代謝產(chǎn)物，是新陳代謝的重要場(chǎng)所。因此，毛脈必需通利暢達(dá)，才能正常完成“合精”功能，否則，就會(huì)變證從生。氣絡(luò)之毛脈是傳導(dǎo)神機(jī)的最微細(xì)通道，也必須通利暢達(dá)，否則癱、痿、痙、痹，諸證峰起。

氣絡(luò)之毛脈是傳導(dǎo)神機(jī)聯(lián)系外周經(jīng)筋、四肢百骸的最后（直接）通道，其途徑是“宣發(fā)”與“散精”。脾胃不足、不能為胃行其津液，或脾虛散精不利，或腎精不足、奇經(jīng)虧虛，或肺氣郁閉或虧虛、失于宣發(fā)，或肝失疏泄、氣不條達(dá)，或少陰陽(yáng)虛、氣失溫通，均可導(dǎo)致氣絡(luò)虧虛或痹阻，氣絡(luò)宣發(fā)散精失常，致“毛脈”之神機(jī)無(wú)以通達(dá)經(jīng)筋，而成癱痿之證。風(fēng)、寒、濕三氣雜至，與虛氣之絡(luò)相合，痹阻氣機(jī)、阻滯營(yíng)血，甚則留于經(jīng)絡(luò)、滯于關(guān)節(jié)、內(nèi)舍臟腑，而痹證發(fā)生?；蚓澨?、衛(wèi)氣偏亢，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)生，氣絡(luò)風(fēng)動(dòng)，經(jīng)筋拘急，發(fā)為痙證。

7 “神主導(dǎo)氣”途徑理論模型建構(gòu)有重要臨床意義

7.1 據(jù)此可把握全局，分清病位

臨床上，據(jù)此模型可判斷其病變部位：是腦之髓海??？是否累及元神或識(shí)神？或是元神識(shí)神俱?。渴侵袠薪?jīng)筋病或是外周經(jīng)筋?。渴嵌矫}蹺脈經(jīng)脈之衛(wèi)氣通道?。渴墙?jīng)脈衛(wèi)氣病導(dǎo)致經(jīng)筋?。糗浕蚓袛仯?？或是經(jīng)筋病累及經(jīng)脈衛(wèi)氣?。炕蚴菤饨j(luò)經(jīng)筋宣發(fā)散精失常??？

如中風(fēng)病，病位常定位于腦之髓海與中樞經(jīng)筋，導(dǎo)致識(shí)神、元神受累，神機(jī)感受與內(nèi)出外達(dá)失常。其病變?cè)缙冢０l(fā)生神機(jī)衛(wèi)氣失于通達(dá)致對(duì)側(cè)肢體筋肉縱緩無(wú)力等軟癱癥狀（軟癱期）；其后，由于髓海受損、神機(jī)失序或消亡，衛(wèi)氣失于神氣統(tǒng)帥調(diào)節(jié)，獨(dú)盛肢體筋脈，筋膜風(fēng)動(dòng)，出現(xiàn)肢節(jié)拘攣等癥狀（硬癱期）；在后期，外周經(jīng)筋則會(huì)發(fā)生一系列病理變化：一是經(jīng)脈衛(wèi)氣膜腠通道（氣道）失于精血濡潤(rùn)出現(xiàn)筋膜萎縮，出現(xiàn)“肌肉枯，氣道澀”（《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》），導(dǎo)致衛(wèi)氣運(yùn)行不利或不通；二是衛(wèi)氣運(yùn)行不利或不通，膜腠三焦水道失于通調(diào)，氣不行津，水津聚積而發(fā)生肢體水腫，聚“沫”分裂分肉而產(chǎn)生疼痛；三是氣道不利、衛(wèi)氣痹阻失于溫養(yǎng)筋肉出現(xiàn)肢體厥逆發(fā)涼，失于宣發(fā)布散于皮部而發(fā)為皮膚蒼白干燥；四是氣不行血、而發(fā)為血脈瘀阻、肌膚甲錯(cuò)，或血不榮筋、筋失養(yǎng)骨出現(xiàn)肢體經(jīng)筋拘急攣縮而關(guān)節(jié)屈曲。若合并蹺脈系統(tǒng)受損，則會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肢體僵硬強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，甚則出現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒障礙與雙側(cè)肢體強(qiáng)直狀態(tài)（雙側(cè)陰陽(yáng)蹺脈均受累），此時(shí)元神識(shí)神俱病，以識(shí)神受損更為嚴(yán)重。

如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，病位清楚，是主管運(yùn)動(dòng)神機(jī)之髓海，中樞之經(jīng)筋，傳導(dǎo)神機(jī)的蹺脈、督脈、十二經(jīng)脈之衛(wèi)氣通道與外周經(jīng)筋俱病或組合為病；吉蘭-巴雷綜合征，則是衛(wèi)氣通道受損，神機(jī)傳導(dǎo)失序，出現(xiàn)筋肉縱緩不收，久則肢體萎廢失用；神經(jīng)卡壓綜合征，則可由筋肉系統(tǒng)病累及經(jīng)脈氣道，阻滯衛(wèi)氣流通，出現(xiàn)麻痹甚則無(wú)力等癥；重癥肌無(wú)力，則是傳導(dǎo)神機(jī)于經(jīng)筋之氣絡(luò)毛脈合精障礙、宣發(fā)散精失常，出現(xiàn)筋肉無(wú)力甚或失榮失用而萎縮［6-7］。

7.2 據(jù)此可分清病期，確定治法

如從外周經(jīng)筋病論治之膝痹病，采用三期針刺法：“瘀沫期”以毫針刺于分肉之間的壓痛點(diǎn)行溫針?lè)ǎ弧敖钅ぞ袛伷凇币葬樀叮ㄢ斸槪?、刺絡(luò)放血，行筋膜間室減壓法治療；“筋結(jié)病灶形成期”采用粗銀質(zhì)針溫針行溫通“解結(jié)”法治療［41］。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，如前所述，病位清楚，總由衛(wèi)氣虛損或運(yùn)行不利，神機(jī)失于通達(dá)為病?？煞衷?、中、晚三期辨證論治，早期病變主要在經(jīng)絡(luò)，中期以臟腑功能受損為主，臨床上針對(duì)該病“神主導(dǎo)氣”各環(huán)節(jié)，早期采用“系統(tǒng)針灸法”進(jìn)行治療，中期結(jié)合中藥調(diào)理臟腑功能。針灸治療（針刺、艾灸、穴位注射、刺絡(luò)放血等）的重要穴區(qū)有：頭部穴區(qū)如運(yùn)動(dòng)區(qū)、百會(huì)、四神聰，項(xiàng)區(qū)穴如風(fēng)池、完骨、天柱、頸夾脊穴，舌區(qū)和咽后壁區(qū)點(diǎn)刺，督脈及膀胱經(jīng)背脊部穴區(qū)（夾脊穴、背腧穴等），腹部穴區(qū)（中脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫等），手足陰陽(yáng)經(jīng)五腧穴穴區(qū)等。中藥常用補(bǔ)脾益肺、滋腎柔肝、化痰通絡(luò)之品隨證使用，常加馬錢子以宣痹通滯、開(kāi)通毛脈、宣通衛(wèi)氣，加麻黃宣發(fā)散精以交合營(yíng)衛(wèi)、暢通氣絡(luò)、舒達(dá)神機(jī)。后期臟腑之氣衰敗，衛(wèi)氣大虛，氣道不利，神機(jī)失于通達(dá)經(jīng)筋，致全身筋肉縱緩無(wú)力、宗氣虛陷外脫、痰瘀邪毒阻塞、呼吸麻痹、呼吸衰竭而生命終結(jié)，治療原則以開(kāi)竅補(bǔ)虛、化痰熄風(fēng)、填精補(bǔ)髓、培補(bǔ)肝腎為主，采用針刺、艾灸、穴位注射、中藥煎服和藥物靜脈注射綜合治療，能穩(wěn)定或延緩病情的發(fā)展，延長(zhǎng)生命［42-43］。

中風(fēng)病痙攣性運(yùn)動(dòng)障礙，根據(jù)“神主導(dǎo)氣”途徑理論模型，可以采用“益氣血、生髓充腦、溫通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)蹺脈、溫通督脈、調(diào)理經(jīng)筋”［5］的“系統(tǒng)針灸法”來(lái)治療。針灸選穴取氣海、關(guān)元、神闕、中脘、水分、帶脈、大橫等穴針灸或腹針療法以益氣血生髓充腦；選取艾灸百會(huì)、透刺神庭→百會(huì)、本神→頭維、頷厭→率骨等頭部腧穴或神穴醒腦以激發(fā)腦之神機(jī)傳導(dǎo)；選取水溝、印堂、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交等穴針刺以醒神開(kāi)竅、疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)神機(jī)經(jīng)氣傳導(dǎo)；選取完骨、天柱、大椎→至陽(yáng)、筋縮→命門、大杼→督俞、肝俞→腎俞等穴以透刺、艾灸或放血溫通督脈、激發(fā)督脈經(jīng)氣以統(tǒng)攝諸經(jīng)；選取睛明、風(fēng)池、申脈、照海等穴針刺艾灸或放血以通調(diào)蹺脈、交通陰陽(yáng)之氣、舒緩經(jīng)筋；選取陽(yáng)白、地倉(cāng)、肩髃、肩前、肩井、曲池、后溪、合谷、足三里、血海、太沖、內(nèi)庭、懸鐘、陽(yáng)陵泉等穴針刺經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)附近腧穴、艾灸、放血等以疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo)、溫通解結(jié)、調(diào)理經(jīng)筋。上述穴位交替或部分選取，不必盡刺。如此，神主導(dǎo)氣各環(huán)節(jié)得到有效兼顧，提高臨床療效。

8 結(jié)語(yǔ)

腦為元神之府、主宰人的生命活動(dòng)，神明之心在腦、主管人的精神意識(shí)思維活動(dòng)和主司感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等神氣活動(dòng)。腦病的總病機(jī)為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”?！吧裰鲗?dǎo)氣”是腦之神主導(dǎo)、統(tǒng)帥、調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣（神氣），神氣是腦之神機(jī)內(nèi)出外達(dá)的具體表現(xiàn)，與《內(nèi)經(jīng)》所論之“神氣”的部分意涵暗合?！吧裰鲗?dǎo)氣”的具體途徑為：腦產(chǎn)生并傳導(dǎo)神機(jī)，通過(guò)“中樞經(jīng)筋”通達(dá)于督脈，督脈聯(lián)系全身經(jīng)脈傳導(dǎo)神機(jī)于五臟六腑、十二經(jīng)筋系統(tǒng)（外周經(jīng)筋），經(jīng)筋接受神機(jī)主束骨而利機(jī)關(guān)，從而產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)。而蹺脈系統(tǒng)是“神主導(dǎo)氣”途徑的主要協(xié)調(diào)平衡系統(tǒng)（腦出神機(jī)→蹺脈與足少陽(yáng)經(jīng)筋“維筋相交”在腦內(nèi)并行，交叉接受神機(jī)→十二經(jīng)脈→十二經(jīng)筋系統(tǒng)）。神機(jī)感受途徑為：五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣（神氣）→（相關(guān)經(jīng)脈）上注于目→與脈并為系（目系、眼系）→上屬于腦→后出于項(xiàng)中與督脈、足太陽(yáng)關(guān)聯(lián)，從而發(fā)揮神機(jī)感應(yīng)和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等作用?！吧裰鲗?dǎo)氣”途徑的提出，便于把握全局、分清病位，辨明病期、確定治法，拓展對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)難治?。X卒中、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、重癥肌無(wú)力、周圍神經(jīng)病等）及頑固性外周經(jīng)筋痹痛等病的中醫(yī)治療思路。該項(xiàng)研究的開(kāi)展，對(duì)中醫(yī)腦病、經(jīng)脈病、奇經(jīng)病、經(jīng)筋病、痿病、痹病等的研究、促進(jìn)中醫(yī)理論完善，均有重要意義。