高夢雅 王昭昭 楊偉梅 程 捷

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是指采用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌血流灌注的治療方法[1]。PCI術是冠心病患者最重要的治療手段[2],但術后心臟不良事件的發(fā)生率仍然較高[3],且多數(shù)患者存在術后運動耐量下降及焦慮、抑郁等負性情緒[2]。PCI術后患者行運動康復可顯著降低冠心病的復發(fā)率和病死率,提高患者日常生活質量[4]。然而研究[5]顯示,我國的66.4%冠心病患者從未聽說過心臟康復,PCI術后參與運動康復的患者比例更低?？謩影Y可能是PCI術后運動康復難以推廣的重要原因之一[6-7]?？謩影Y是指患者對運動過度恐懼及消極應對,糾正偏差且激活患者內在動力是解決恐動癥的關鍵[7]。目前,國外對于恐動癥的研究主要涉及慢性疼痛、外科手術患者等,國內關于恐動癥的研究較少,且多局限于現(xiàn)狀調查或影響因素分析[8]。Cox健康行為互動模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)由患者獨特性、護患互動、健康結局3部分組成,其強調患者的主體性,探討如何激發(fā)患者的內在健康責任以促進其健康結局[9]。Cox健康行為互動模式在慢性病患者的自我管理方面表現(xiàn)出良好的效果[9-10]。本研究將Cox健康行為互動模式應用于冠心病PCI術后恐動癥患者中,探討其應用效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年3月-6月武漢市某三級甲等醫(yī)院心血管內科收治的68例冠心病PCI術后患者為研究對象。納入標準:(1)符合冠心病診斷;(2)經(jīng)橈動脈入路行PCI術;(3)PCI術后生命體征平穩(wěn),運動康復危險為低?；蛑形11];(4)中文版心臟恐動癥量表評分[12]≥37分,評定為恐動癥;(5)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)既往有PCI術經(jīng)歷;(2)PCI術后運動康復危險為高危;(3)合并嚴重全身性疾病或其他不宜開展運動康復的疾病。按照入院時間將所有患者進行分組,2021年3月-4月收治的34例患者為對照組,2021年5月-6月收治的34例患者為試驗組,研究期間無樣本脫落。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(表1)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(TJ-IRB20211257)。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

2組均采用冠心病規(guī)范化治療。對照組實施PCI術常規(guī)護理,即住院時?？谱o士落實PCI圍術期護理,向患者發(fā)放心臟康復五大處方宣教單。主治醫(yī)師、康復治療師及護士全面評估患者,指導患者按照運動處方進行康復鍛煉。?？谱o士向患者宣教監(jiān)測心率、血壓的方法,講解運動的原則、要點及注意事項。出院時患者加入心臟康復隨訪微信群,?？谱o士為群主,每周推送1次心臟康復相關知識,提供遠程答疑。出院后第1、3月患者于心臟康復門診復查。試驗組在對照組基礎上采用Cox健康行為互動模式對患者進行干預。

1.2.1 成立研究小組

小組包括主治醫(yī)師1名、康復治療師1名、專科護士2名(取得中國康復醫(yī)學會心肺康復?？谱o士證書、國家二級心理咨詢師證書)。其中,主治醫(yī)師負責評估患者病情,調整治療方案;康復治療師負責運動康復;專科護士負責Cox健康行為互動模式護理干預的實施,患者運動功能、恐動癥及心理狀況評估,微信群及隨訪管理。

1.2.2 患者獨特性評估

PCI術后,由主治醫(yī)師和?？谱o士圍繞患者人口學特征、家庭影響、既往衛(wèi)生保健經(jīng)驗、外部支持等情況,為患者建立健康檔案,同時對患者及家屬進行開放式訪談,鼓勵患者表達對于運動康復的看法和內心感受。從而了解患者對疾病、治療方案、康復措施的認知情況,分析患者恐動癥的原因、患者對恐動癥狀的感知或情緒體驗。根據(jù)訪談結果,分析歸納PCI術后患者恐動癥原因為以下兩種。(1)知識缺乏?；颊呋蚣覍賹膊≌J識不足,不知曉運動康復對冠心病危險因素控制及對疾病預后的益處,主觀認為冠心病應以休養(yǎng)為主。(2)害怕運動過程中受傷害?；颊呋蚣覍龠^于擔心運動風險,認為不運動則不存在危險。

1.2.3 護患互動

加強護患溝通及互動,護士根據(jù)患者特征及恐動癥原因,對其進行運動康復的宣教,糾正患者對運動康復的片面認識,增強患者對自身狀況及疾病的把控能力,激發(fā)其對健康管理的內在責任和信心。具體如下。(1)健康信息。住院期間的健康教育包括首次的恐動癥成因宣教及每次康復運動時的宣教指導。入組時,?？谱o士根據(jù)患者恐動癥的原因對其開展針對性的宣教。對于知識缺乏者,護士重點宣教運動對冠心病危險因素的調控作用、運動對再入院率及存活率的影響,說明不運動可能帶來的害處。對于害怕受傷害的患者,護士告知患者運動康復計劃是醫(yī)護及康復治療師為其量身定制,安全度高,同時運動也不會對心臟支架產(chǎn)生不利影響。之后,每次康復運動時給予患者及時反饋,并進行相應的指導。出院后,制定院外健康教育計劃表,每周1期,共計12期,出院3個月內每周一由?？谱o士按計劃將健康宣教電子版推送至患者微信群。(2)決策控制。醫(yī)師、康復治療師全面評估患者,制定運動康復整體框架,患者根據(jù)個人生活習慣及運動喜好充實具體細節(jié)[13],患者可參與決策運動的方式、頻率、時間等。(3)情感支持。PCI術后,主治醫(yī)師主動向患者反饋治療的效果,增強患者對自身情況的把控。?？谱o士將運動處方執(zhí)行單夾于患者床尾,并每天督查患者落實情況,按要求落實康復計劃則在執(zhí)行單上蓋“完成”的印章;未能完成則在執(zhí)行單上蓋“加油”的印章,分析原因及時改進。出院后,指導患者每周至少上傳3次運動視頻進行微信打卡,并按照統(tǒng)一模板說明每次運動的方式、時間、心率(運動手環(huán)監(jiān)測)、血壓以及自我感覺勞累程度評分。?？谱o士每晚于微信群反饋當日所有患者打卡情況,并給出指導和評價;每周日對患者進行電話隨訪,發(fā)布一周運動簡報,并評選出本周運動之星,頒發(fā)電子獎狀,邀請其在微信群內分享運動心得。隨訪過程中,?？谱o士對按計劃完成運動康復者給予積極評價,表達對患者的信心;對未按計劃完成者尋找原因,適當調整目標,發(fā)掘患者取得的成效并肯定其在運動康復過程中做出的努力,鼓勵患者積極完成下一階段計劃。(4)專業(yè)技能。住院期間,對于PCI術后運動康復危險分層為中危和低危的患者,在遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)全程監(jiān)測下,由康復治療師及?？谱o士在PCI術后1 h開始指導患者進行運動康復。運動頻率2～3次/d,住院期間共計完成6～12次的運動康復。運動強度結合患者個人情況循序漸進開展。運動方式主要包括PCI術后的被動運動以及后期的有氧訓練,如功率自行車、橢圓機、快走、八段錦、康復操,以及采用啞鈴、彈力帶進行上下肢的抗阻訓練。柔韌性運動以肌肉拉伸為主。運動過程中,?？谱o士宣教運動要點及注意事項,不斷規(guī)范患者的運動行為,為出院后的居家康復做好準備。出院后,?？谱o士根據(jù)患者微信運動打卡視頻對患者進行針對性的遠程指導。

1.2.4 健康結局評價

?？谱o士每日評價患者是否按計劃完成運動康復內容,運動效果是否達標,并將相關數(shù)據(jù)歸檔于健康檔案。出院3個月后患者來醫(yī)院復診時對患者的恐動癥、運動功能及負性情緒、焦慮及抑郁狀況等進行評價。

1.3 質量控制方法

研究人員均接受Cox健康行為互動模式相關培訓并通過考核,問卷填寫由患者本人完成,數(shù)據(jù)資料統(tǒng)一處理,雙人錄入并核實。

1.4 評價方法

分別于干預前(PCI術后)及干預3個月后對2組以下指標進行比較。(1)恐動癥水平。采用雷夢杰[12]漢化的中文版心臟恐動癥量表評估患者的恐動癥水平,量表共17個條目,每個條目采用4級評分,從“強烈不同意”到“強烈同意”分別計1～4分,量表總分17～68分,≥37分為存在恐動癥,分數(shù)越高說明患者的恐動癥水平越高,該量表的Cronbach′s α為0.859,重測信度為0.792。(2)6分鐘步行距離。采用6分鐘步行距離(6-min walking distance, 6MWD)評估患者的運動耐力,對同一患者而言,6MWD越大,說明其心肺功能及運動耐力越好[14]。(3)焦慮。采用廣泛性焦慮自評量表(generalized anxiety disorder,GAD-7)評估患者的焦慮狀況,該量表由7個癥狀條目組成,每個條目評0～3分,量表滿分21分,分數(shù)越高表示患者焦慮越嚴重。該量表的Cronbach′s α為0.898,重測信度為0.856[15]。(4)抑郁。采用健康問卷抑郁量表(patien health questionnare,PHQ-9)評估患者的抑郁狀況,量表含9個條目,每個條目評0～3分,量表滿分27分,分數(shù)越高表示患者抑郁越嚴重。該量表的Cronbach′s α為0.857,重測信度為0.947[16]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料應用頻數(shù)、百分比來描述,采用χ2檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,差異性分析采用秩和檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組恐動癥評分比較

干預前2組恐動癥評分比較,差異無統(tǒng)計學意義,干預3個月后試驗組恐動癥評分低于對照組。見表2。

表2 2組恐動癥評分比較 [M(P25,P75),分]

2.2 2組6MWD比較

干預前2組6MWD比較,差異無統(tǒng)計學意義,干預3個月后試驗組6MWD大于對照組。見表3。

表3 2組6MWD比較 [M(P25,P75),m]

2.3 2組焦慮及抑郁評分比較

干預前2組焦慮及抑郁評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義,干預3個月后試驗組焦慮及抑郁評分均低于對照組。見表4。

表4 2組焦慮及抑郁評分比較 [M(P25,P75),分]

3 討論

3.1 Cox健康行為互動模式可以有效緩解冠心病PCI術后恐動癥患者的恐動癥水平

本研究結果顯示,干預后試驗組恐動癥得分顯著低于對照組。常規(guī)護理中護士僅告知患者運動康復的益處,并未解決恐動癥的內因,這種表淺且缺乏針對性的宣教難以引起患者的重視及共鳴,患者的運動恐懼未能得到真正緩解。朱慧等[17]認為恐動癥是心理因素與生理因素疊加的結果,基于Cox健康行為互動模式從患者個體特征出發(fā),通過訪談的形式了解到PCI術后患者存在恐動癥的心理學特征。專科護士針對患者特征進行個性化的健康信息和專業(yè)技能指導,讓患者對恐動癥、疾病與康復有了正確的認識。隨著康復鍛煉的進行,患者運動能力得到提高,健康結局的改善給患者提供了一種內在的獎賞,這種對自身情況的正向感知也讓患者進一步消除了對運動的恐懼。通過Cox健康行為互動模式中患者獨特性、護患互動和健康結局的相互影響及反饋,患者對自身狀況的把控能力不斷增強,恐動癥得到有效緩解。

3.2 Cox健康行為互動模式可以顯著提高冠心病PCI術后恐動癥患者的運動能力

本研究結果顯示,干預后試驗組6MWD明顯大于對照組。6MWD可以較好地反映患者日常體力活動下的運動耐量和心肺功能狀況,廣泛應用于心血管疾病以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病的療效和康復效果評價[14]。常規(guī)護理模式中,護理措施局限在“給予”層面,患者并未真正“接受”,更沒有內化為自身行為的改變,這種教條式的宣教讓患者對運動缺乏深刻認識,患者對運動的顧忌依然存在,在康復訓練中容易出現(xiàn)運動的強度、頻率、持續(xù)時間不達標等問題,難以保證運動康復的效果。試驗組Cox健康行為互動模式中,基于患者特征的健康指導讓患者的認知得以改變,運動康復的配合度和參與度提高。在護患互動中,?？谱o士全程給予陪伴、指導、督促、評價與鼓勵,讓其在居家狀態(tài)下仍能堅持規(guī)律、有效的運動康復,保證了患者運動行為的延續(xù)性,運動帶來的益處逐漸顯現(xiàn)。隨著運動康復的持續(xù)推進,患者自我效能的提高讓其對運動的認知更加理性,運動行為進一步鞏固,運動能力不斷增強。吳莉萍等[13]將Cox健康行為互動模式應用于類風濕關節(jié)炎患者疾病管理,結果表明該模式可以提高患者關節(jié)鍛煉行為,改善健康結局,與本研究結果一致。

3.3 Cox健康行為互動模式可以改善冠心病PCI術后恐動癥患者的負性情緒

本研究結果顯示,干預后試驗組焦慮、抑郁得分均低于對照組。PCI術后患者心理承受能力差,容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀,負面情緒會影響治療效果,治療效果減弱又加重患者不良情緒,形成惡性循環(huán)[18-19]。基于Cox健康行為互動模式,一方面采用良好的護患溝通拉近了護士與患者之間的距離,信任關系的建立給了患者更多情緒上的積極支持[20];另一方面,隨著運動能力的改善,患者感受到自己身體功能和生活質量的改變,對疾病控制的能力和信心進一步增強,良好的身心體驗不斷激發(fā)患者的正性情緒,患者的焦慮、抑郁情緒得到改善。

3.4 本研究的局限性

由于客觀條件的限制,本研究未能進行完全隨機抽樣,且研究時間較短,同時患者出院后的運動情況難以直接觀察,研究結果的代表性及推廣性存在一定局限,希望在今后的研究中進一步改善。