蒲霞敏,冷葉波,黃厚強,劉 鳳,郭 薇,廖如榆,郭聲敏,黃永麗

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,四川 瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,四川 瀘州 646000;3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科,四川 瀘州 646000;4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護理部,四川 瀘州 646000;5.福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,福建 福州 350122;6.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院門診部,四川 瀘州 646000)

高血壓是全世界心血管疾病過早死亡的主要原因,據(jù)文獻報道,全球有13.9億人患有高血壓[1],而我國高血壓患者已達2.45億,其中95%以上為原發(fā)性高血壓患者[2],且隨著年齡增長,患病率呈升高趨勢[3]。高血壓并發(fā)癥多、致殘和致死率高[4],已成為國際上最重要的非傳染性疾病預(yù)防和治療重點之一[5]。目前,常用的治療方式為口服降壓藥物,但藥物治療并不總是有效的。正念療法作為高血壓的輔助治療具有成本低、操作簡單等特點[6]。正念是對思想、感覺和周圍環(huán)境的意識,并以開放、接納、不予批判的態(tài)度進行察覺[7]。 現(xiàn)有研究表明,正念療法能改善原發(fā)性高血壓患者負性情緒和睡眠質(zhì)量[8],但缺乏大樣本研究;且不同研究對正念療法的降壓效果存在爭議[9]。因此,本研究以Cochrane系統(tǒng)評價方法為基礎(chǔ),探討了正念療法對原發(fā)性高血壓患者的干預(yù)效果,旨在為正念療法的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于正念療法用于原發(fā)性高血壓患者的隨機對照試驗作為研究對象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照試驗;(2)研究對象年齡大于或等于18歲,符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],自愿參與試驗者;(3)干預(yù)措施為觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以正念療法,對照組僅予以常規(guī)治療;(4)主要結(jié)局指標(biāo)為收縮壓變化值、舒張壓變化值,次要結(jié)局指標(biāo)為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分等。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)動物實驗、非中英文等文獻;(2)不符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)或合并其他嚴重疾病的文獻;(3)數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻;(4)全文無法獲得的文獻;(5)通過文獻質(zhì)量評價評為C級的文獻。

1.2方法

1.2.1文獻檢索 通過計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2022年3月1日。中文檢索詞包括正念、正念療法、正念減壓、正念冥想、正念認知療法、正念訓(xùn)練、高血壓、血壓等,英文檢索詞包括mindfulness/Mindfulness-based、Mindfulness-based interventions、Mindfulness-based therapies/Mindfulness-based cognitive therapy、Mindfulness-based stress reduction、Mindfulness meditation、hypertension、Blood Pressure、High/Blood Pressures、High/High Blood Pressure、High Blood Pressures等。運用主題詞和自由詞聯(lián)合檢索,對灰色文獻進行手工檢索,同時,追溯納入文獻的參考文獻,以保證查全率。

1.2.2文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 運用EndnoteX9軟件對檢索獲得的文獻進行去重、整理,文獻篩選由2名研究者獨立進行,意見不統(tǒng)一時由第3名研究者協(xié)助解決。1名研究者采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)提取,并按設(shè)計表格提取數(shù)據(jù),提取出納入研究的第一作者姓名、發(fā)表年份、觀察組與對照組樣本量、干預(yù)措施與干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)等相關(guān)資料;1名研究者對提取數(shù)據(jù)進行核對檢查。

1.2.3文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版[11]對納入文獻進行質(zhì)量評價,由2名研究者獨立完成,對存在分歧的條目由第3名研究者仲裁決定。評價內(nèi)容:(1)隨機序列的產(chǎn)生;(2)分配方式的隱藏;(3)是否實施盲法(包括研究對象、干預(yù)實施者及結(jié)果測評者);(4)結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整;(5)有無選擇性報告研究結(jié)果;(6)其他偏倚等。研究者對每個條目以低風(fēng)險、不清楚或高風(fēng)險進行評價。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)為A級,部分滿足標(biāo)準(zhǔn)為B級,完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)為C級。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用RevMan5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析,由于結(jié)局指標(biāo)均為計量資料,因此,采用均數(shù)差(MD)進行分析, 95%可信區(qū)間(95%CI)表示效應(yīng)量。各納入研究異質(zhì)性檢驗采用CochraneQ檢驗,計算I2值。若研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%,P≥0.10),選擇固定效應(yīng)模型進行meta分析;若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2>50%,P<0.10),選擇隨機效應(yīng)模型進行meta分析。檢驗水準(zhǔn):α=0.05。通過逐篇排除文獻法進行敏感性分析以評估研究結(jié)果是否穩(wěn)定、可靠。應(yīng)用Egger檢驗結(jié)合漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 共獲得文獻414篇,通過多次篩選最終確定納入文獻12篇[12-23]。共989例患者,觀察組504例,對照組485例。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻基本特征及質(zhì)量 12篇文獻中質(zhì)量評價結(jié)果為A級者1篇, B級者11篇。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.32組患者收縮壓變化值比較 共納入8篇文獻[12,17-23],各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.001),通過逐個剔除每項研究進行敏感性分析,其合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯改變,故選用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。觀察組患者收縮壓下降幅度明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-6.63,95%CI:-9.03～-4.23,P<0.001)。

2.42組患者舒張壓變化值比較 共納入8篇文獻[13,17-23],各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.001),選用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。觀察組患者舒張壓下降幅度明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.72,95%CI:-2.67～-0.77,P<0.001)。通過逐個剔除每項研究進行敏感性分析,合并結(jié)果未發(fā)生明顯改變,提示結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.52組患者SAS評分比較 共納入2篇文獻[14,16],研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.53),采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。觀察組患者SAS評分下降幅度比對照組大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-10.40,95%CI:-11.56～-8.51,P<0.001)。

2.62組患者SDS評分比較 共納入2篇文獻[14,16],研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.39),采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。觀察組患者SDS評分下降幅度比對照組大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-9.35,95%CI:-11.11～-7.59,P<0.001)。

2.72組患者PSQI評分比較 共納入2篇文獻[12,15],研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.73),采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。觀察組患者PSQI評分下降幅度比對照組大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.05,95%CI:-3.93～-2.17,P<0.001)。

2.8發(fā)表偏倚 正念療法與收縮壓、舒張壓的研究均無明顯發(fā)表偏倚(t=-2.38、-2.18,P=0.055、0.073)。

3 討 論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高 (1)本研究納入的12項研究均為隨機對照試驗,減少了混雜因素的影響。(2)9篇文獻[12-13,15-17,20-23]報道了隨機分組方法,其中4篇文獻[12-13,15-16]采用了隨機數(shù)字表法,3篇文獻[17,22-23]采用了網(wǎng)絡(luò)隨機法,1篇文獻[20]采用了抽簽法,1篇文獻[21]采用了信封法。(3)4篇文獻[18,20-22]報道了分配隱藏方法,4篇文獻[18,21-23]報道了對結(jié)局測量者采用了盲法,其中1篇文獻[21]報道了對患者和研究者均采用了盲法。(4)納入研究均報道了基線可比性,對有失訪與退出情況者進行了解釋并分析了原因。因此,本研究納入的文獻方法學(xué)質(zhì)量較高,證據(jù)相對可靠。

3.2正念療法能降低患者收縮壓和舒張壓,且降低收縮壓的效果優(yōu)于舒張壓 本研究結(jié)果顯示,正念療法能降低原發(fā)性高血壓患者收縮壓和舒張壓,與PALTA 等[24]研究結(jié)果一致。分析其原因可能與正念療法可降低炎癥標(biāo)志物和交感神經(jīng)活動水平有關(guān)[25]。一方面,正念可減少血液中的炎性細胞因子(如皮質(zhì)醇、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等),改善血管內(nèi)皮功能,引起血管舒張[7,26];另一方面,正念可降低血液中腎上腺素和去甲腎上腺素水平,從而減少交感神經(jīng)的活動,導(dǎo)致血壓降低[19,27-28]。此外,以往研究證明,正念干預(yù)用于高血壓患者時基線血壓越高者血壓下降越明顯,可能解釋了正念療法降低收縮壓的效果優(yōu)于舒張壓的原因[8,29]。在本研究納入文獻中僅BLOM等[21]的研究結(jié)果顯示正念療法對原發(fā)性高血壓的降壓效果不明顯,分析其原因可能與該研究采用等待名單控制引起預(yù)期效果的差異,從而導(dǎo)致對療效的低估。盡管相關(guān)研究改進實驗方法后得到與本研究相似的結(jié)果,但PONTE MRQUEZ等[30]發(fā)現(xiàn),正念干預(yù)組患者隨訪20周時血壓與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),因此,未來研究需進一步探討正念療法降壓效果的遠期效應(yīng)。

3.3正念療法能緩解高血壓患者焦慮、抑郁情緒,提高睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示,正念療法能緩解原發(fā)性高血壓患者焦慮、抑郁情緒。于文靜等[31]進行的meta分析結(jié)果顯示,正念療法可有效改善冠心病患者焦慮、抑郁情緒。從神經(jīng)、心理機制方面分析其原因,正念療法能增強大腦前額葉皮層和前扣回帶的激活水平,降低杏仁核和默認模式網(wǎng)絡(luò)的激活水平,從而提高患者執(zhí)行功能、注意控制能力和元知覺,降低消極刺激注意偏向;最終實現(xiàn)情緒調(diào)節(jié),緩解負性情緒[32]。此外,本研究結(jié)果顯示,正念療法可改善原發(fā)性高血壓患者睡眠質(zhì)量,與張基偉等[33]和顧曉燕等[34]研究結(jié)果一致,正念療法使患者身體和心理均得到放松,從而有效緩解了負面情緒,提高了睡眠質(zhì)量。有研究表明,焦慮情緒和睡眠質(zhì)量在正念療法與血壓之間起著中介調(diào)節(jié)作用[35],然而,正念療法能否通過改善抑郁情緒達到控制血壓的效果尚有待于進一步研究。

綜上所述,現(xiàn)有的研究支持正念療法對原發(fā)性高血壓患者具有降壓作用,且降低收縮壓的效果優(yōu)于舒張壓;同時,正念療法也可改善原發(fā)性高血壓患者焦慮、抑郁情緒,提高其睡眠質(zhì)量。但本研究也存在一定的局限性:(1)僅納入了公開發(fā)表的中英文文獻,可能存在一定程度的選擇偏倚;(2)由于研究對象在服用藥物、生活方式、宗教信仰、種族等方面存在一定差異,導(dǎo)致部分研究結(jié)果異質(zhì)性較大,但納入研究未充分描述,因而沒有進行亞組分析;(3)納入研究數(shù)量有限。未來可開展更多大樣本、高質(zhì)量的研究對結(jié)果進行進一步驗證。