袁春蘭,黃振會(huì),孔方方,李秋英,彭化生

(菏澤市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東 菏澤 274031)

頸源性頭痛是頭痛的一種常見類型,由于近年來手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用,以及人們的坐位姿勢(shì)異常等多種原因?qū)е碌念i椎病越來越多,從而引起的頸源性頭痛發(fā)生率逐年上升,而且年輕化趨勢(shì)明顯,青少年患者逐漸增多。頸源性頭痛是由頸部軟組織和(或)頸椎發(fā)生功能性或器質(zhì)性病損所致,以單側(cè)頭痛伴頸部活動(dòng)受限、局部壓痛等為主要特征,伴發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,如失眠、頭暈等,疼痛性質(zhì)為牽涉痛,已成為目前臨床常見病、多發(fā)病,備受臨床醫(yī)師重視。近年來,針對(duì)頸源性頭痛的治療方法進(jìn)行了大量研究,包括頸2背根神經(jīng)根節(jié)脈沖射頻或聯(lián)合硬膜外阻滯[1-3]、偏振光照射[4]、頸椎旁神經(jīng)阻滯[5]、低溫等離子消融術(shù)[6]、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯[7]、中醫(yī)銀針[8]、小針刀手法[9]等,均取得了一定的療效,但也存在治療操作需要CT引導(dǎo)[1,10]、技術(shù)要求較高、基層不能普及等問題。本院近年來應(yīng)用針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)聯(lián)合肌肉松弛劑——替扎尼定片治療頸源性頭痛取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取 2018 年 7 月至 2021 年 12月在本院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和住院的頸源性頭痛患者 90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組 45例。 觀察組患者中男 18 例,女 27 例;年齡 20～ 70歲,平均(43.2±8.7)歲;病 程 2周至2年,平均(1.8±1.1)年;頭痛位置:右側(cè) 22例,左側(cè) 17 例,雙側(cè) 6例。 對(duì)照組患者中男 17例,女 28 例;年齡 21～ 71歲,平 均(42.5±8.5)歲;病程 2周至2年,平均(1.6±1.5)年;頭痛位置:右側(cè) 21例,左側(cè) 17例,雙側(cè) 7例。2 組患者性別、年齡、病程、頭痛位置等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類制訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷為頸源性頭痛[11];(2)病程2周至2年;(3)查體頸部肌肉存在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),有壓痛或牽扯痛;(4)耐受針刺治療;(5)對(duì)本研究知情并同意參與。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)穿刺部位局部感染;(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞;(3)凝血功能障礙;(4)不能耐受針刺治療;(5)有嚴(yán)重心、腦、腎及其他重要臟器疾病;(6)患有精神疾病及癡呆不能配合;(7)合并其他繼發(fā)性頭痛。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組口服鹽酸替扎尼定片(四川科瑞德制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060644,規(guī)格:每片1 mg),每天3次,第1周每次1 mg,第2周開始每次2 mg,連續(xù)治療4周。同時(shí),給予頸椎操訓(xùn)練,每天1次,每周4次,共4周。指導(dǎo)患者平時(shí)保持良好坐位姿勢(shì),即頭部保持正直,不低、不仰、不歪、不伸,眼睛與桌面距離為40～50 cm,身體與桌子保持適當(dāng)距離。觀察組在口服替扎尼定、頸椎操訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予頸部針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療。對(duì)每例患者仔細(xì)進(jìn)行頸部查體,包括活動(dòng)度(ROM)、肌肉觸診等,尋找和確定肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。一般引起頸源性頭痛的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)在胸鎖乳突肌、斜方肌、斜角肌、頭夾肌、頸夾肌和枕下肌群(頭上斜肌和頭下斜 肌),而不同部位肌肉的觸發(fā)點(diǎn)疼痛造成的頸源性頭痛部位也不相同。針刺前與患者溝通,針刺時(shí)囑患者放松不要緊張,取仰臥或坐位,標(biāo)記頸部周圍肌肉壓痛點(diǎn),局部用聚維酮碘消毒。根據(jù)患者對(duì)疼痛覺敏感程度,選擇長(zhǎng)75 mm或45 mm銀針,直徑0.35 mm。左手壓住觸發(fā)點(diǎn)表面皮膚,快速進(jìn)針,快速反復(fù)進(jìn)出穿刺,如局部肌肉出現(xiàn)跳動(dòng)或酸脹感說明針刺直達(dá)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。可根據(jù)患者對(duì)疼痛耐受情況決定拔針后休息時(shí)間,一般2～3 min,期間可進(jìn)行頸部肌肉牽伸。如直刺沒能引出肌肉跳動(dòng)可回到皮下改變方向再刺。如反復(fù)嘗試均未能引出局部肌肉跳動(dòng)可留針以增強(qiáng)對(duì)觸發(fā)點(diǎn)的刺激。在針刺過程中要與患者交流,轉(zhuǎn)移其注意力以減輕患者畏懼感。一般每周針刺3次,每次針刺加留針共10 min,總治療時(shí)間為25 min,共4周。針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療由固定的醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈為頭痛完全緩解,頸部運(yùn)動(dòng)功能無受限,恢復(fù)正常工作;(2)好轉(zhuǎn)為頭痛基本緩解,頸部活動(dòng)偶受限,能堅(jiān)持工作;(3)無效為頭痛無明顯改善?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1疼痛嚴(yán)重程度 采用視覺模擬疼痛量表(VAS) 評(píng)分記錄2組患者治療前及治療后2、4周疼痛嚴(yán)重程度。范圍評(píng)分為0～10分,0分為無痛,10分為無法忍受的劇烈疼痛,得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.2.3.2頸部活動(dòng)程度和范圍 采用ROM評(píng)分記錄2組患者治療前及治療后2、4周頸部活動(dòng)程度和范圍。1分為活動(dòng)自主,未影響日常生活;2分為活動(dòng)程度和范圍輕度受限,日常生活受到一定影響;3 分為活動(dòng)僵硬費(fèi)力,明顯受限,對(duì)日常生活造成的影響較大;4 分為基本缺乏活動(dòng)能力。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前及治療后2、4周VAS 評(píng)分比較 2組患者治療后2、4周VAS評(píng)分均明顯低于治療前,且觀察組患者治療后2、4周VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前及治療后2、4周VAS評(píng)分比較分)

2.22組患者治療前及治療后2、4周頸椎ROM評(píng)分比較 2組患者治療后2、4周頸椎ROM評(píng)分均明顯低于治療前,且觀察組患者治療后2、4周頸椎ROM評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前及治療后2、4周頸椎ROM評(píng)分比較分)

2.32組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

頸源性頭痛是近年來被逐漸認(rèn)識(shí)和重視的一種常見的繼發(fā)性頭痛,隨著生活方式的多樣性和工作模式的改變,患病率逐年遞增,尤其是年輕人所占比例越來越高。由于頸源性頭痛呈慢性持續(xù)性特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者注意力、記憶力、情緒等,導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降,工作受到影響。因此,臨床醫(yī)師非常重視頸源性頭痛的治療。頸源性頭痛的治療一般包括物理治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)治療等,療效有時(shí)并不令人滿意。如何找到操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少、療效可靠的解除患者疼痛的治療方法是臨床醫(yī)師一直在探索的熱點(diǎn)問題。

頸源性頭痛可表現(xiàn)為單側(cè)和雙側(cè),疼痛部位主要分布在枕、顳和額部,外力刺激頸枕部或頸椎異常體位可加重疼痛。按壓頸部特別是枕部可出現(xiàn)向額、顳肌頭頂?shù)炔课坏姆派渫碵12],有時(shí)難以識(shí)別從而延誤治療。引起頸源性頭痛的機(jī)制包括扳機(jī)點(diǎn)學(xué)說、中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛敏化和局部傷害感受器閾值下降等,但扳機(jī)點(diǎn)被認(rèn)為是疼痛的起始點(diǎn),在頸源性頭痛中處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。青壯年工作、生活壓力大,長(zhǎng)期低頭工作的不良姿勢(shì)造成頸部肌肉血運(yùn)變差,炎癥因子產(chǎn)生增多,加之走行于肌肉間的神經(jīng)受到刺激[14],頸部肌肉很容易出現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)。扳機(jī)點(diǎn)也稱為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)或激痛點(diǎn)。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論在疼痛發(fā)病機(jī)制的作用逐漸被認(rèn)識(shí)和重視[15-17]。一般來說,緊繃帶、過敏點(diǎn)和疼痛被認(rèn)為是肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)診斷的基本標(biāo)準(zhǔn)[18]。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛可向遠(yuǎn)處擴(kuò)散,可表現(xiàn)為深痛、隱痛、刺痛或灼痛等。頸源性頭痛患者在顱周和頸椎各階段廣泛存在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),清除這些觸發(fā)點(diǎn)可很好地緩解頭痛[19]。在患者頸部肌肉被動(dòng)拉伸時(shí)疼痛感增加,肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)數(shù)目增加[20]。黃強(qiáng)民等[21]應(yīng)用頸部針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)合并牽伸治療頸部肌筋膜觸點(diǎn)牽扯痛取得明顯效果。有學(xué)者采用針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療脊髓損傷后中樞性疼痛也取得一定療效[22]。

鹽酸替扎尼定是一種中樞性肌肉松弛劑,在脊髓其能特異性激活NE通路突觸前和突觸后的α2受體,在3個(gè)位點(diǎn)發(fā)揮降低肌肉張力、抑制中樞敏化效應(yīng):(1)激活脊髓背根神經(jīng)節(jié)的α2受體,從而抑制了P物質(zhì)等促痛因子的釋放;(2)Aδ/C初級(jí)傳入神經(jīng)的突觸前α2受體激活抑制了興奮性氨基酸的釋放,并且阻止興奮性氨基酸通過突觸間傳遞到脊髓背角中區(qū)/腹角的興奮性投射性神經(jīng)元中;(3)作用于脊髓背角的投射神經(jīng)元的α2受體產(chǎn)生超極化的作用,抑制NE激活α1受體產(chǎn)生的易化作用,抑制疼痛信號(hào)上行傳遞。因此,可有效減輕疼痛,改善焦慮情緒,且在推薦的小劑量應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)極少,安全性較高。有學(xué)者認(rèn)為,鹽酸替扎尼定對(duì)肌緊張性頸肩腰痛的療效確切,且對(duì)緊張性頭痛也有良好的治療作用,不僅減輕或消除頭痛,解除焦慮狀態(tài)和負(fù)面情緒,改善生活質(zhì)量,與非甾體消炎藥聯(lián)用還可減輕其胃腸道不良反應(yīng)。有研究通過懸吊運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合小劑量鹽酸替扎尼定的方式治療頸源性頭痛,結(jié)果顯示,觀察組患者VAS評(píng)分、顯效率均優(yōu)于單純懸吊運(yùn)動(dòng)療法的對(duì)照組[23]。本研究結(jié)果顯示,單純口服替扎尼定治療頸源性頭痛取得了理想的療效,治療后2、4周VAS、頸椎ROM評(píng)分均明顯下降,總有效率為86.67%。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合頸部針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療,VAS、頸椎ROM評(píng)分下降更明顯,總有效率達(dá)97.78%,有明顯差異。從頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制分析,單純應(yīng)用替扎尼定可提高局部傷害性刺激的閾值,減少疼痛信號(hào)的上傳,抑制脊髓中樞的敏化效應(yīng),但還不能解決激痛點(diǎn)處的緊張帶和痙攣的肌結(jié)節(jié)問題。本研究在應(yīng)用替扎尼定的同時(shí)聯(lián)合針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療,一方面通過口服肌肉松弛劑抑制中樞敏化;另一方面通過針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可滅活肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)活性,降低激痛點(diǎn)的壓痛敏感性,起到協(xié)同作用,聯(lián)合治療總有效率,以及VAS、頸椎ROM評(píng)分均優(yōu)于單純口服鹽酸替扎尼定治療。

綜上所述,針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)聯(lián)合口服替扎尼定治療頸源性頭痛臨床療效顯著,不良反應(yīng)小,操作技術(shù)簡(jiǎn)單,能解除患者痛苦,改善患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。應(yīng)該指出的是,同時(shí)也要做好患者的健康教育,糾正患者持續(xù)的不良坐姿也是避免患者疼痛復(fù)發(fā)的重要方面。本研究也有一定的局限性,如觀察例數(shù)較少,未與其他的治療手段進(jìn)行比較,尚需進(jìn)一步觀察研究。