彭 紅,羅 紅,陳櫟朵,楊 娜,廖 娟,文宏貴

(重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院,重慶 400013)

自1978年世界上首例“試管嬰兒”——英國Louise Brown經(jīng)體外受精-胚胎移植技術(shù)治療誕生以來,輔助生殖技術(shù)已逐漸成為不孕癥的重要治療手段。精細的胚胎移植對體外受精-胚胎移植術(shù)的成功至關(guān)重要[1],而移植術(shù)后的休息一直是患者和醫(yī)務人員關(guān)注的重點,多數(shù)患者及部分醫(yī)務人員主觀認為臥床休息可防止胚胎從子宮排出,幫助胚胎成功著床,而WATERSTONE等[2]早在1988年就提出,從體位角度推薦胚胎移植后臥床休息的建議并不合理,FRANKEL等[3]研究表明,胚胎移植術(shù)后立即走動對新鮮或冷凍周期的妊娠率無影響。但國內(nèi)關(guān)于凍融胚胎移植術(shù)后臥床休息時間的相關(guān)文獻報道并不多見,且大多數(shù)已在探討術(shù)后休息時間的長短,對移植術(shù)后是否能即刻離床活動的研究則很少見。另外,有研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者移植術(shù)后臥床休息期間存在不同程度的憋尿脹痛及焦慮情緒,甚至發(fā)生尿潴留[4]。本研究收集臨床數(shù)據(jù)分析了凍融胚胎移植術(shù)后即刻離床活動對術(shù)后尿潴留、尿不盡發(fā)生率及對妊娠結(jié)局的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 收集2018年1月至2020年7月在本院生殖醫(yī)學中心進行凍融胚胎移植的2 058個周期患者的臨床資料。根據(jù)患者移植術(shù)后是否即刻離床活動分為A組(1 202例)和B組(856例)。A組移植術(shù)后即刻離床活動,步行約5 m至觀察室,蹲位排尿,觀察無不適即可離院;B組移植術(shù)后自行翻身從手術(shù)臺轉(zhuǎn)移至手術(shù)平車上,由護士推送至觀察室,平臥位排尿,平臥30 min,觀察無不適即可離院[5]。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.2納入標準 (1)行全胚冷凍周期(人工周期進行子宮內(nèi)膜準備);(2)首次進行胚胎移植術(shù);(3)女方年齡小于35歲;(4)由同一名醫(yī)師使用相同型號移植管完成胚胎移植術(shù);(5)移植術(shù)后使用同一種黃體支持藥物。

1.1.3排除標準 (1)行胚胎植入前行遺傳學篩查/診斷者;(2)夫婦其中一方或雙方染色體異常/有遺傳性疾病;(3)雙側(cè)或一側(cè)輸卵管積液;(4)宮腔粘連或行宮腔分粘術(shù)后;(5)患有宮腔積液、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥等。

1.2方法

1.2.1凍融胚胎移植術(shù)

1.2.1.1術(shù)前子宮內(nèi)膜準備 采用人工周期(激素替代法)進行子宮內(nèi)膜準備。月經(jīng)來潮2～3 d血清激素水平和陰道B超檢查結(jié)果提示卵巢為基礎(chǔ)狀態(tài)時口服戊酸雌二醇(補佳樂)14 d,14 d后行陰道B超監(jiān)測提示子宮內(nèi)膜大于或等于0.8 cm時加用孕酮,3 d后進行胚胎移植[1]。

1.2.1.2胚胎移植 術(shù)前30～60 min飲水約1 000 mL使膀胱充盈,術(shù)時助患者取膀胱截石位,用窺陰器暴露子宮頸,清除宮頸內(nèi)口黏液。在腹部B超引導下核查膀胱充盈程度及子宮位置,當子宮顯影滿意后置入外導管,實驗室人員協(xié)助將裝載胚胎的內(nèi)導管經(jīng)外導管送入宮腔,距宮底1 cm處,緩慢注入胚胎,抽出內(nèi)、外導管并在顯微鏡下檢查,確定移植管內(nèi)無胚胎殘留[6]后即可離開手術(shù)臺至觀察室,排空膀胱,無特殊即可離院。

1.2.1.3黃體支持 胚胎移植術(shù)后繼續(xù)使用孕酮、補佳樂等,維持劑量不變,移植日開始加用地屈孕酮片20 mg/d,移植后第14天檢查血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG),若β- hCG值達生化妊娠水平后補佳樂逐漸減量至停藥,孕酮、地屈孕酮片用藥維持至妊娠12周時再停藥。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1術(shù)后并發(fā)癥 (1)尿潴留[6]:移植術(shù)后膀胱內(nèi)充滿尿液而不能自主排出,患者主訴下腹脹痛,排尿困難,需協(xié)助排尿或?qū)?B超檢查顯示膀胱增大,過度充盈,膀胱內(nèi)尿量大于600 mL;(2)尿不盡:患者自訴尿不盡感,排尿不暢、尿頻,無需協(xié)助排尿或?qū)?B超檢查顯示膀胱正常大小,殘余尿量小于5 mL。

1.2.2.2妊娠結(jié)局 移植后第14天血β-hCG>5 IU/L為生化妊娠,移植后第28天B超檢查見孕囊及心血管搏動者為臨床妊娠。孕12周B超檢查宮內(nèi)見孕囊及心血管搏動者為繼續(xù)妊娠。胚胎著床率=總著床孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%;臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;繼續(xù)妊娠率=孕12周臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%[7]。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者術(shù)后排尿情況比較 A組患者尿潴留、尿不盡發(fā)生率均明顯低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后排尿情況比較[n(%)]

2.32組患者妊娠結(jié)局比較 2組患者胚胎著床率、臨床妊娠率、異位妊娠率、繼續(xù)妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者妊娠結(jié)局比較[n/n(%)]

3 討 論

胚胎移植術(shù)通常是在腹部B超引導下進行,采用超聲直視能清晰觀察到移植管在宮腔中的位置,動態(tài)監(jiān)測插管及胚胎推注的過程,減少了插管困難和子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生[8],而術(shù)前憋尿充盈膀胱有利于術(shù)中子宮位置和宮腔深度的充分顯影,更有利于將胚胎放至最佳位置。移植后需及時排出尿液,長時間的憋尿可導致膀胱過度充盈,從而引起膀胱收縮乏力,誘發(fā)急性尿潴留[4]。本研究結(jié)果顯示,A組患者移植術(shù)后尿潴留、尿不盡發(fā)生率均明顯低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者移植術(shù)后在護士幫助下轉(zhuǎn)移至手術(shù)平車,再推送至觀察室休息,在床上平臥位排尿,改變了排尿體位,使患者容易出現(xiàn)精神緊張,導致患者的逼尿肌和尿道括約肌無法協(xié)調(diào)排尿,進而發(fā)生尿潴留[9]。胚胎移植術(shù)后患者面臨著較大的壓力,心理狀況不容樂觀,隨著治療的逐步推進,移植后焦慮、抑郁情緒達到最高水平[10]。本研究B組患者移植術(shù)后由手術(shù)平車送至觀察室平臥休息,持續(xù)的平臥位改變了患者的正常活動,使其主觀上心理壓力可能更大,更為焦慮、緊張,加之患者注意力高度集中于會陰部,又對胚胎著床過于擔心,導致患者的相關(guān)適應能力降低,使尿道括約肌很難放松無法排尿,從而引起尿潴留的發(fā)生,而尿潴留又會加重患者心理負擔,造成患者緊張、焦慮情緒,形成惡性循環(huán),與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。而本研究A組患者移植術(shù)后即刻離床,步行至觀察室,蹲位排尿,符合人體本身生理構(gòu)造及排尿習慣,更有利于尿液的排出,從而減少了尿潴留及尿不盡感的發(fā)生。

基于一種信念或習慣,大多數(shù)患者主觀認為移植術(shù)后臥床休息可幫助胚胎著床,增加成功率。本研究結(jié)果顯示,2組患者胚胎著床率、臨床妊娠率、異位妊娠率、繼續(xù)妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明移植術(shù)后即刻離床活動對患者妊娠結(jié)局無明顯不良影響。胚胎移植是通過移植管將胚胎緩慢注入子宮內(nèi),當直立位膀胱空虛時可使前傾、前屈的子宮基本處于水平位。LAMBERS等[12]通過超聲檢測評價移植后子宮腔內(nèi)胚胎相關(guān)氣體發(fā)現(xiàn),直立對胚胎移植的位置無任何影響。因此,胚胎不會因為站立而排出子宮,影響胚胎著床。GAIKWAD等[13]發(fā)現(xiàn),胚胎移植術(shù)后臥床休息反而對體外受精有負面影響。

體外受精-胚胎移植全胚冷凍的原因一般包括4種,即卵巢過度刺激綜合征、孕酮偏高、宮腔異常及其他因素。陳棪焜等[14]研究表明,全胚冷凍后行凍融胚胎移植的患者不同冷凍原因之間的妊娠結(jié)局無顯著差異。蔡美燕等[15]研究表明,新鮮周期胚胎移植患者臥床休息10、30 min及1、2 h后離院的受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究僅針對凍融胚胎移植術(shù)后即刻離床活動對妊娠結(jié)局的影響,對新鮮胚胎移植術(shù)后即刻離床活動是否影響妊娠結(jié)局尚有待于進一步研究。

綜上所述,凍融胚胎移植術(shù)后即刻離床活動并排空膀胱可減輕術(shù)后持續(xù)憋尿的不適,且胚胎移植術(shù)后臥床休息時間與妊娠結(jié)局無必然相關(guān)性,術(shù)后即刻離床活動并不影響成功率。同時,胚胎移植術(shù)后即刻離床步行至觀察室減少了手術(shù)平車轉(zhuǎn)運患者的環(huán)節(jié),使醫(yī)護人員的工作流程更加優(yōu)化、快捷,提高了工作效率,并從根本上杜絕了患者墜床的風險。在臨床工作中醫(yī)務人員需根據(jù)患者實際情況,運用科學的觀點,正確引導患者,幫助患者獲得良好的助孕結(jié)局。