彭 娟,王魯文,李姝慶,許晴晴,王麗娟,徐 真,奈嫚嫚△

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科/河南省女性盆底與生殖整復(fù)中心,河南 鄭州 450000; 2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科,河南 鄭州 450000;3.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院手術(shù)部,河南 鄭州 450000)

盆底器官脫垂(POP)是中老年婦女常見的盆底功能障礙性疾病,該病不同程度地影響患者的生活質(zhì)量,對中、重度POP患者以手術(shù)治療為主[1],患者對疾病的認(rèn)知、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有時(shí)嚴(yán)重影響患者身體機(jī)能恢復(fù),造成患者心理負(fù)擔(dān),延長住院時(shí)間及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1997年Henrik Kehlet教授首次提出了加速康復(fù)外科(ERAS)理念[2]。ERAS是通過圍手術(shù)期多項(xiàng)全面管理從而減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷、疼痛反應(yīng)、生理及心理應(yīng)激、術(shù)后并發(fā)癥等,以促進(jìn)患者術(shù)后更好、更快地恢復(fù)。目前, ERAS已廣泛用于結(jié)直腸外科、肝膽外科、骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域[3],但國內(nèi)外ERAS在盆腔臟器脫垂手術(shù)患者,尤其是在中老年女性中的研究有限。POP的康復(fù)治療手段很多,有研究表明,有效的治療措施主要包括盆底肌肉功能鍛煉、生物反饋訓(xùn)練、盆底磁電刺激治療及中醫(yī)針灸等[2]。多項(xiàng)研究表明,盆底磁電刺激治療可有效增強(qiáng)盆腔肌收縮力從而恢復(fù)盆底肌功能[4-6],而目前盆底磁電刺激治療用于老年女性盆腔器官脫垂疾病術(shù)后康復(fù)的研究較少見。本研究探討了圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS聯(lián)合盆底磁電刺激治療對中老年女性盆腔器官脫垂疾病術(shù)后恢復(fù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 本研究為單中心、前瞻性調(diào)查研究。選取2020年6月至2021年5月本院收治的因盆腔器官脫垂疾病行手術(shù)治療的老年女性患者110例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組55例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批(倫理號2021-100-01)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分度為Ⅱ度及以上有癥狀的子宮脫垂或陰道前后壁膨出者;(2)伴或不伴有壓力性尿失禁;(3)無明顯手術(shù)禁忌證,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;(4)患者及家屬均知情并簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前評估不能耐受手術(shù);(2)合并生殖道急、慢性炎癥,潰瘍或泌尿系感染,盆腔臟器惡性腫瘤或其他器質(zhì)性病變;(3)凝血功能嚴(yán)重障礙;(4)術(shù)后依從性差不能定期隨訪;(5)存在手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 2組患者均行子宮切除術(shù),術(shù)中合并有陰式手術(shù),即陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、全陰道封閉術(shù)、陰道前后壁網(wǎng)片放置術(shù),以及腹腔鏡手術(shù),即髂恥韌帶固定術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)等;若合并壓力性尿失禁且達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者術(shù)中同時(shí)行經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(TVT-O)。

1.2.2圍手術(shù)期管理 圍手術(shù)期管理及手術(shù)操作均由本研究團(tuán)隊(duì)實(shí)施。研究組患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS措施聯(lián)合盆底磁電刺激治療,對照組應(yīng)用常規(guī)圍手術(shù)期管理方法。2組患者圍手術(shù)期管理方式比較見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期管理方式比較

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1一般資料 采用自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表收集2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、盆腔手術(shù)史、ASA分級、POP-Q分度、有無壓力性尿失禁、手術(shù)方式的選擇等信息。

1.2.3.2手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥客觀指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉恢復(fù)室時(shí)間,以及術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留、靜脈血栓形成情況等。

1.2.3.3術(shù)后主觀感覺恢復(fù)情況 采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QoR-40)評價(jià)2組患者術(shù)前,術(shù)后24、48 h主觀感覺恢復(fù)情況,包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力、疼痛感受5項(xiàng),每項(xiàng)計(jì)1～5分,總分為40～200分,分值越高表示主觀感覺恢復(fù)越好。

1.2.3.4術(shù)后?？苹謴?fù)情況 采用國際A類標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷——盆底功能障礙問卷-20(PFDI-20)和盆底功能影響問卷簡表(PFIQ-7)評價(jià)2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月專科恢復(fù)情況,主要包含盆腔器官脫垂、尿失禁及結(jié)直腸肛門不適對日常生活的困擾,每項(xiàng)計(jì)0～4分,分值越高表示癥狀越重,?？苹謴?fù)越差。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 110例患者年齡60～85歲。2組患者年齡、BMI、盆腔手術(shù)史、ASA分級、POP-Q分度、合并壓力性尿失禁比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者手術(shù)方式比較,差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),降低了該因素對研究結(jié)果的影響。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.22組患者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥客觀指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉恢復(fù)室時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯早于對照組,術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組,術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留、靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥客觀指標(biāo)比較

2.32組患者術(shù)后主觀感覺、?？苹謴?fù)情況比較 與術(shù)前比較,2組患者術(shù)后24 h QoR-40評分均明顯下降,術(shù)后48 h QoR-40評分較24 h有所改善但仍低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)前QoR-40、PFDI-20、PFIQ-7評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者術(shù)后24、48 h QoR-40評分均明顯高于對照組,術(shù)后3個月PFDI-20、PFIQ-7評分均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后主觀感覺、?？苹謴?fù)情況比較(分)

3 討 論

盆腔器官脫垂是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱而造成的盆腔器官位置及功能異常,主要臨床表現(xiàn)為陰道口組織物脫出,可伴有排尿、排便和性功能障礙,隨著全球老齡化的增加,50歲以上女性盆腔臟器脫垂發(fā)生率為30%～50%[7],對POP-Q 分度為Ⅱ度以上的中、重度有癥狀患者手術(shù)治療為主要治療方法。

老年患者行盆底疾病手術(shù)不僅有常見的手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生,還有其特殊性,年齡大、合并基礎(chǔ)疾病較多、自身臟器儲備功能降低、手術(shù)體位要求高、血栓及心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)高及心理承受能力,以及患者及家屬期待手術(shù)成功、術(shù)后更好地恢復(fù)的要求,因而更需要給予有效的圍手術(shù)期管理及干預(yù),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率。2019年我國婦產(chǎn)科ERAS協(xié)助組專家提出了《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》[8],對ERAS在婦科圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行了規(guī)范化總結(jié)?？紤]盆底疾病患者具有特有的臨床癥狀、圍手術(shù)期管理辦法及術(shù)后護(hù)理特點(diǎn),ERAS在盆底疾病患者手術(shù)的研究有限,本研究對老年女性行盆底疾病手術(shù)的圍手術(shù)期管理進(jìn)行了一系列ERAS改進(jìn),并在圍手術(shù)期聯(lián)合盆底磁電刺激治療,取得了較滿意的臨床效果。

3.1ERAS措施 ERAS的首要環(huán)節(jié)是術(shù)前宣教,多數(shù)患者因?qū)κ中g(shù)的恐懼存在較重的心理負(fù)擔(dān)及焦慮情緒,導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差。本研究由責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)師及康復(fù)科醫(yī)師通過現(xiàn)場指導(dǎo)及科普宣傳冊、多媒體資料放映形式對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康宣教,告知其手術(shù)前后注意事項(xiàng),對心理負(fù)擔(dān)較重的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),有效緩解了患者的緊張感及心理壓力。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,術(shù)前需嚴(yán)格禁食并進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,然而有研究表明,縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間可抑制交感神經(jīng),減少內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放,減輕術(shù)后中樞性嘔吐及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9],且術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能降低術(shù)中誤吸及手術(shù)部位感染的發(fā)生,反而可能增加患者水、電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中研究組取消口服瀉藥及灌腸,術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁飲,并對長期便秘患者術(shù)前2～3 d開始口服乳果糖口服液,排便正常者不予處理,患者無饑餓、口渴等不適,術(shù)中均無誤吸情況發(fā)生。疼痛是手術(shù)應(yīng)激的主要因素之一,故有效的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要內(nèi)容。多模式鎮(zhèn)痛是近年來比較推薦的麻醉鎮(zhèn)痛方法,聯(lián)合應(yīng)用多種藥物及方法鎮(zhèn)痛在減少阿片類藥物用量的同時(shí)達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究中研究組采用術(shù)前預(yù)先給予鎮(zhèn)痛藥物,行全身靜脈麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉,對腹腔鏡手術(shù)患者行腹橫肌平面阻滯,陰式手術(shù)行會陰神經(jīng)區(qū)域阻滯,術(shù)中盡量減少阿片類藥物的使用并預(yù)防性使用止嘔藥物,術(shù)后使用非甾體消炎藥為主的自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。研究組患者術(shù)后疼痛癥狀及應(yīng)用止痛藥物均少于對照組。本研究中研究組ERAS措施還包括手術(shù)前后預(yù)防性抗凝,術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中注意保暖控制液體量,術(shù)后盡早進(jìn)食、進(jìn)水促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),術(shù)后6 h床上活動、24 h內(nèi)下床活動,術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液減少輸液量,術(shù)后行膀胱功能鍛煉盡早拔除尿管等,結(jié)果顯示,研究組患者有更早的下床活動、進(jìn)食、排氣及排便時(shí)間,研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,由此縮短了患者的住院時(shí)間,提示使用ERAS措施可促進(jìn)老年女性盆底手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率。QoR-40為臨床研究中評估術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的良好工具[11-13],且連續(xù)評價(jià)可動態(tài)評估患者術(shù)后恢復(fù)情況。本研究采用了QoR-40評價(jià)2組患者術(shù)后主觀感覺恢復(fù)情況,結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組,進(jìn)一步說明了ERAS措施可加快患者術(shù)后康復(fù)速度,提高患者術(shù)后舒適度。

3.2促進(jìn)盆底康復(fù)措施 目前,盆底康復(fù)如盆底磁電刺激治療在臨床中應(yīng)用越來越廣泛,其效果逐漸被認(rèn)可,但在盆底疾病圍手術(shù)期應(yīng)用的研究較少見,盆底電刺激治療是一種通過低頻電流刺激陰部神經(jīng)、盆腔神經(jīng)及肌肉從而增強(qiáng)盆底肌肉的收縮能力和協(xié)調(diào)性的物理療法。多項(xiàng)臨床研究表明,盆底電刺激治療可顯著提高盆底肌力,改善尿頻漏尿癥狀,提高女性患者性生活質(zhì)量[14-17]。盆底磁刺激治療是通過電磁脈沖刺激盆底神經(jīng)纖維去極化產(chǎn)生神經(jīng)沖動,使其所支配的盆底肌肉收縮,經(jīng)重復(fù)刺激增強(qiáng)盆底肌肉力量[18]。磁刺激治療對盆底刺激深度更深、范圍更廣,且不需內(nèi)置電極片,不需脫去衣物。王悅等[19]發(fā)現(xiàn),盆底手術(shù)患者手術(shù)前后盆底肌群功能指標(biāo)變化不明顯,癥狀改善僅為解剖復(fù)位的因素,而盆底磁電刺激治療可有效提高盆底肌肉收縮力,故盆底術(shù)后的磁電刺激治療對繼續(xù)改善癥狀、防止復(fù)發(fā)方面具有關(guān)鍵性作用。本研究將盆底磁電刺激治療用于老年女性盆底手術(shù)圍手術(shù)期,術(shù)前使用2～3次盆底磁刺激治療以增加膀胱敏感性,指導(dǎo)患者行盆底功能鍛煉,于術(shù)后第2天進(jìn)行8～10次盆底磁刺激治療,術(shù)后1個月進(jìn)行8～10次盆底電刺激治療,從而增強(qiáng)患者術(shù)后盆底肌力。以 PFDI-20、PFIQ-7評分作為主要結(jié)局指標(biāo)評價(jià)患者?？苹謴?fù)情況,結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后3個月PFDI-20、PFIQ-7評分均明顯低于對照組,表明盆底磁電刺激治療可有效增強(qiáng)患者盆底肌肌力,促進(jìn)患者術(shù)后盆底功能的恢復(fù),使患者對治療獲得較高的滿意度。

綜上所述,ERAS措施可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),減輕疼痛,降低靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。盆底磁電刺激治療可有效提高盆底肌肉收縮力,維持盆底功能,降低POP復(fù)發(fā)率及尿失禁發(fā)生率。結(jié)合老年女性盆底疾病的特點(diǎn),本研究將ERAS措施與盆底磁電刺激治療相結(jié)合用于POP圍手術(shù)期,結(jié)果顯示,其可顯著促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量,從而減輕患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低醫(yī)療成本,這是多學(xué)科合作及患者積極參與的結(jié)果。盡管未對ERAS措施及盆底磁電刺激治療單獨(dú)分組進(jìn)行研究對比,且本研究屬單中心臨床研究,樣本量較小,結(jié)果可能存在偏倚,但研究結(jié)果顯示二者相結(jié)合用于POP圍手術(shù)期具有一定的指導(dǎo)意義,今后將進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)化研究。此外,加強(qiáng)對接受 ERAS聯(lián)合盆底磁電刺激治療的患者進(jìn)行隨訪,以明確其長期獲益情況。