陳少萍,肖輝標(biāo)（廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院,廣東 汕頭 515154）

坐骨神經(jīng)痛（Sciatica）是一種多發(fā)病和常見病，腰椎間盤突出癥是引起該病的主要原因之一。持續(xù)性的坐骨神經(jīng)痛可引起肌力減退，引發(fā)下肢功能障礙，活動(dòng)受限，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響，還可加重患者心理負(fù)擔(dān)[1]。手術(shù)、藥物及物理治療為坐骨神經(jīng)痛的主要治療方案，通過緩解腰椎間盤突出癥癥狀，可減輕疼痛，但部分患者經(jīng)手術(shù)及藥物治療后，可出現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性變差、下肢無力、大小便失禁等不良情況[2]。祖國醫(yī)學(xué)在坐骨神經(jīng)痛的預(yù)防及護(hù)理中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且既往有很多相關(guān)報(bào)道，均肯定了其在坐骨神經(jīng)痛方面的康復(fù)效果[3]。故本文探討腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛聯(lián)合應(yīng)用穴位推拿與理療的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月-2021年8月本院收治的186例腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛患者，根據(jù)電腦隨機(jī)盲選法，分為觀察組和對(duì)照組，每組各93例。對(duì)照組中男43例，女50例，年齡38-81歲，平均（56.73±3.45）歲。病變節(jié)段：腰椎4-5節(jié)39例，腰椎5骶1節(jié)48例，腰3-4節(jié)6例。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛52例，繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛41例。病程0.7-5年，平均（2.11±0.38）年。觀察組中男48例，女45例，年齡39-85歲，平均（57.22±3.53）歲。病變節(jié)段：腰椎4-5節(jié)42例，腰椎5骶1節(jié)49例，腰3-4節(jié)2例。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛50例，繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛43例。病程0.5-6年，平均（2.43±0.41）年。對(duì)比兩組病變節(jié)段、疼痛類型、病程等資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查，符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單側(cè)病變；③病情穩(wěn)定；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并椎體腫瘤者；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③合并其他神經(jīng)壓迫性疾病者；④合并既往腰椎創(chuàng)傷史或手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物、指導(dǎo)用藥、指導(dǎo)患者睡硬板床、避免提或扛重物、指導(dǎo)開展簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)拉伸等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合穴位推拿與理療，共護(hù)理3個(gè)月，具體操作如下。

1.2.2.1 穴位推拿 指導(dǎo)患者俯臥于病床上，全身放松。醫(yī)師清潔雙手后，拇指點(diǎn)按腎俞穴、腰陽關(guān)穴、昆侖穴、阿是穴、夾脊穴、大腸俞穴、涌泉穴、關(guān)元俞穴、陽陵泉穴、環(huán)跳穴等穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)按3-4次；中指彈撥背腰部條索狀結(jié)節(jié)，5-6次；指導(dǎo)患者閉合唇部，經(jīng)鼻吸氣，屏息2s后，口部縮成“口哨”狀呼出，呼氣時(shí)，醫(yī)師掌心向下，自上而下按壓腰椎1-5節(jié)，以聞及關(guān)節(jié)響為準(zhǔn)；雙拳閉攏，滾法按摩腰骶部、腰背部及臀部，循環(huán)2-3次；雙手拿、捏雙下肢，10-16次；揉法按摩腰側(cè)至小腿肌肉，5-8min/次；更換體位為側(cè)臥位，經(jīng)腰椎間隙及臀部外側(cè)，作反方向推扳，以聞及“咔嚓”聲響為佳，另一側(cè)同手法推扳；協(xié)助患者屈曲髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，腰部作前后左右環(huán)狀旋轉(zhuǎn)，3min/次；屈曲髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)90°，盡力前伸小腿，保持3-4s后放下，重復(fù)5-6次。

1.2.2.2 理療 ①電刺激：治療儀器：TensCare電刺激治療儀Sonic Stim型（深圳市艾利特醫(yī)療科技有限公司）。主穴選擇夾脊穴、環(huán)中穴、阿是穴及腎俞穴，配穴選擇命門穴、陽關(guān)穴及三陰交穴。主穴斜向進(jìn)針，除阿是穴根據(jù)部位確定進(jìn)針深度外，夾脊穴及腎俞穴均進(jìn)針0.3-0.5寸，環(huán)中穴進(jìn)針1寸。配穴直刺進(jìn)針，命門穴、陽關(guān)穴進(jìn)針0.5寸，三陰交穴進(jìn)針1寸。進(jìn)針后，提拉捻轉(zhuǎn)得氣。毫針上連接治療儀的輸出導(dǎo)線，電流20-35mA，治療頻率80-100次/min，以患者感覺麻電感為佳，30min/次，1次/d。②牽引：儀器：電動(dòng)牽引床HJY-III型（河南省昊德康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）。牽引質(zhì)量由少至多，根據(jù)患者體質(zhì)量確定，初期可為體質(zhì)量的1/3，后期可逐漸過渡至1/2、2/3。20min/次。每次治療結(jié)束后，平臥30min。1次/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛狀態(tài)：干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月，使用五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（VRS-5）[5]、簡(jiǎn)易麥吉爾疼痛量表（PRI）評(píng)估。VRS共1-5級(jí)，對(duì)應(yīng)0-4分，分?jǐn)?shù)高則疼痛劇烈；PRI量表共15個(gè)評(píng)價(jià)詞，每詞使用0-3分4級(jí)計(jì)分法，最高分45分，分?jǐn)?shù)高則疼痛劇烈。②血清學(xué)：干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月，采集兩組空腹外周血4mL，離心后取血漿冷藏至-4℃冷藏箱中。檢測(cè)外周血活性氧（ROS）、神經(jīng)生長因子（NGF）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）濃度。檢測(cè)儀器：高效液相色譜分析儀LC-100P型（南京利爾實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備有限公司）。方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）。③炎性因子：干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月，使用②項(xiàng)離心所得冷藏血漿，檢測(cè)白介素-6（IL-6）、干擾素-γ（IFN-γ）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。方法及檢測(cè)儀器同②項(xiàng)。試劑盒由上海島昌醫(yī)學(xué)科技股份有限公司提供。④臨床癥狀：干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月，使用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表[6]（ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)[7]（JOA）評(píng)估腰椎功能，ODI共10個(gè)條目，每個(gè)條目0-5分，最高分50分，分?jǐn)?shù)高則表示腰椎功能差；JOA共4個(gè)維度，最高分29分，分?jǐn)?shù)高則表示功能恢復(fù)好；對(duì)患者開展直腿抬高試驗(yàn)，記錄直腿抬高度。⑤干預(yù)效果[8]：優(yōu)：腰部功能恢復(fù)正常，無疼痛癥狀，直腿可抬高至正常水平，可正常工作；良：腰部功能基本恢復(fù)，輕度疼痛，可忍受，直腿抬高70°及以上，活動(dòng)無障礙；可：腰部功能有所改善，存在間歇性疼痛，但可忍受，直腿抬高50°-70°；差：腰部功能受限，疼痛劇烈，影響睡眠，直腿抬高50°以下，無法開展日常工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度對(duì)比 干預(yù)后3個(gè)月，兩組VRS-5、PRI評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛程度對(duì)比(±s,分)

表1 兩組患者疼痛程度對(duì)比(±s,分)

?

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后3個(gè)月，兩組ROS、MCP-1均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組NGF均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

?

2.3 兩組患者炎性狀態(tài)對(duì)比 干預(yù)后3個(gè)月，兩組IL-6、IFN-γ、hs-CRP均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性狀態(tài)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者炎性狀態(tài)對(duì)比(±s)

?

2.4 兩組患者臨床癥狀對(duì)比 干預(yù)后3個(gè)月，兩組ODI評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組JOA評(píng)分、直腿抬高度均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床癥狀對(duì)比(±s)

表4 兩組患者臨床癥狀對(duì)比(±s)

?

2.5 兩組患者干預(yù)效果對(duì)比 觀察組干預(yù)優(yōu)良率（81.72%）高于對(duì)照組（65.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)效果對(duì)比[n(%)]

3 討論

坐骨神經(jīng)為人體最長、最大的神經(jīng)，由腰神經(jīng)、骶神經(jīng)兩條神經(jīng)組成。腰椎間盤突出癥可擠壓神經(jīng)根，阻斷坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改變腰椎應(yīng)力，進(jìn)而引起椎間盤組織受損，激活自身免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)根炎癥，引發(fā)疼痛。此外，腰椎間盤突出癥還可阻礙坐骨神經(jīng)靜脈回流，引起神經(jīng)水腫，從而提高疼痛敏感度[9]。

腰骶部間歇性或持續(xù)性疼痛是坐骨神經(jīng)痛的主要癥狀。VRS-5評(píng)分、PRI評(píng)分是評(píng)價(jià)疼痛程度的常用量表，具有較高的信度和效度。在本研究中，觀察組VRS-5評(píng)分、PRI評(píng)分低于對(duì)照組。提示穴位推拿與理療護(hù)理可有效減輕腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛的疼痛癥狀。分析原因?yàn)?，穴位推拿循?jīng)取穴，確定腎俞穴、腰陽關(guān)穴、昆侖穴、阿是穴、夾脊穴等易得氣的穴位，可疏通受阻經(jīng)絡(luò)，加速氣血運(yùn)行，使其輸布于坐骨神經(jīng)，從而發(fā)揮“通則不痛”效果[10]。此外，牽引可發(fā)揮負(fù)壓吸引效果，恢復(fù)腰椎間盤正常的解剖結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)根壓迫，解除腰部組織痙攣，改善血液循環(huán)，從而減輕疼痛。牽引配合電刺激療法，可促進(jìn)受壓組織的水腫、充血等癥狀消退，刺激炎性介質(zhì)吸收，阻斷可能引起坐骨神經(jīng)疼痛的信息傳導(dǎo)，發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果[11]。

ROS是機(jī)體的高活性分子，主要來自于線粒體，參與啟動(dòng)、維持機(jī)體再生反應(yīng)，高濃度ROS可引起組織損傷。MCP-1是機(jī)體重要的趨化因子，可趨化單核細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞活性，刺激炎性細(xì)胞因子釋放。NGF是常見的神經(jīng)營養(yǎng)因子，參與維持神經(jīng)元正常的功能。神經(jīng)受損后，NGF可結(jié)合NGF受體，調(diào)控功能性蛋白高表達(dá)，刺激神經(jīng)軸突生長[12]。在本研究中，觀察組ROS、MCP-1低于對(duì)照組，NGF高于對(duì)照組。提示穴位推拿結(jié)合理療可減輕腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛的組織損傷。分析原因?yàn)?，阿是穴、三陰交穴、腎俞穴為八脈交會(huì)穴，具有鎮(zhèn)痛祛濕、舒筋活血、增強(qiáng)腎功能等多種作用，手法推拿聯(lián)合電刺激療法在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上可刺激炎性介質(zhì)，如IL-6、IL-8吸收，抑制氧自由基分泌，抑制可能引起氧化應(yīng)激及炎性損傷的信號(hào)傳導(dǎo)，從而維持細(xì)胞正常的代謝，為細(xì)胞生長、增殖及分化創(chuàng)造條件[13]。此外，命門穴、陽關(guān)穴、環(huán)跳穴及三陰交穴與坐骨神經(jīng)走向基本一致，推拿及電刺激上述穴位，配合牽引手法，可改善局部微循環(huán)，提升細(xì)胞新陳代謝速率，改善肌張力，減輕肌肉痙攣癥狀，糾正骨骼錯(cuò)位情況，從而恢復(fù)腰椎間盤正常間隙，有效改善坐骨神經(jīng)疾患。在本研究中，觀察組IL-6、IFN-γ、hs-CRP、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分、直腿抬高度高于對(duì)照組。與上述分析基本一致。提示穴位推拿聯(lián)合理療可減輕椎間盤炎性反應(yīng)，改善腰椎功能，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛聯(lián)合應(yīng)用穴位推拿與理療護(hù)理，效果理想，可顯著減輕疼痛癥狀，降低腰椎炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善腰椎功能，促進(jìn)康復(fù)。