劉雪蓮（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津 300000）

腎衰竭患者無(wú)法有效地排出體內(nèi)代謝廢物，致使代謝廢物不斷地蓄積，引起機(jī)體中毒，嚴(yán)重?fù)p害各個(gè)器官功能，甚至引發(fā)患者死亡。腎衰竭患者普遍采取腎臟替換治療，血液透析是最常用的治療方式，建立良好完善的血管通路是血液透析的重要保障之一。血管通路建立首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，若患者的血管條件和心功能比較差，或是高齡患者，需要短期透析，可選擇深靜脈臨時(shí)置管。在血液透析治療中，因各種原因所引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是常見(jiàn)的并發(fā)癥。CRBSI是指血管導(dǎo)管感染發(fā)生真菌血癥或菌血癥，表現(xiàn)為低血壓、寒戰(zhàn)、高于38℃的發(fā)熱等，若不及時(shí)采取有效措施，可引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥，因此血流透析治療中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRBSI的預(yù)防控制[1-2]。前饋控制是通過(guò)各種有效信息、情況、規(guī)律、趨勢(shì)進(jìn)行正確地預(yù)測(cè)管理問(wèn)題，并提前采取有效措施，將偏差消除于萌芽狀態(tài)之中，是一種預(yù)防性降低損傷的控制方法[3-4]。目前，前饋控制護(hù)理在血流透析CRBSI中的應(yīng)用研究比較少，為了明確前饋控制護(hù)理的效果，本研究將選取60例血液透析患者，采取分組對(duì)照形式研究前饋控制護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月-2022年11月時(shí)間段內(nèi)所收治60例血液透析患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組、對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組：男16例，女14例；年齡21-71歲，平均（57.46±10.58）歲；疾病類(lèi)型：16例為慢性腎小球腎炎，8例為急性腎衰，6例為糖尿病腎??；置管位置：20例為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，10例為右側(cè)股靜脈。干預(yù)組：男15例，女15例；年齡24-73歲，平均（58.12±10.66）歲；按疾病類(lèi)型可分為慢性腎小球腎炎（14例）、急性腎衰（9例）、糖尿病腎?。?例）；按置管位置可分為右側(cè)頸內(nèi)靜脈（19例）、右側(cè)股靜脈（11例）。兩組一般資料無(wú)顯著差異，P＞0.05，有可比性。本次研究向倫理委員會(huì)報(bào)備相關(guān)資料，經(jīng)審核與批準(zhǔn)。

選取標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均為腎臟疾??；②采取血液透析治療措施；③病歷資料較為齊全；④對(duì)本次研究的各項(xiàng)基本內(nèi)容知情，且簽字同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝等重要器官功能?chē)?yán)重障礙者；②意識(shí)模糊者。

1.2 方法 對(duì)照組的護(hù)理方法為常規(guī)性護(hù)理，即向患者及其家屬宣教導(dǎo)管相關(guān)的各種知識(shí)、血液透析時(shí)維護(hù)好導(dǎo)管、嚴(yán)格地執(zhí)行無(wú)菌操作等。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施前饋控制護(hù)理，護(hù)理的各項(xiàng)措施具體如下。

（1）組建前饋控制管理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、血液透析專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)組成管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)控制護(hù)理總質(zhì)量，專(zhuān)科護(hù)士的主要職責(zé)是培訓(xùn)護(hù)理人員，幫助護(hù)理人員掌握各項(xiàng)前饋控制護(hù)理知識(shí)與護(hù)理技能，護(hù)理組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)監(jiān)督前饋控制護(hù)理工作，并給予指導(dǎo)建議。

（2）護(hù)理培訓(xùn)：全科人員參加CRBSI管理知識(shí)前培訓(xùn)，讓護(hù)理人員清晰地了解CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害性以及感染因素，提升護(hù)理人員對(duì)CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要求護(hù)理人員在日常工作中合理地應(yīng)用前饋控制護(hù)理，有預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施護(hù)理措施，并且不定時(shí)地檢查導(dǎo)管的維護(hù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，在科內(nèi)進(jìn)行反饋，并提出與落實(shí)解決方案。同時(shí)將CRBSI的控制效果與發(fā)生率作為科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容，不斷地改進(jìn)血液透析護(hù)理措施，完成護(hù)理目標(biāo)，保證護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量以及護(hù)理終末質(zhì)量，以達(dá)到CRBSI零發(fā)生率的最終目標(biāo)。

（3）護(hù)理措施：①環(huán)境護(hù)理：護(hù)理人員需要維持血液透析治療環(huán)境的整潔干凈，明確地區(qū)分員工通道、患者通道、貨物通道、醫(yī)療垃圾通道等，使用消毒液及時(shí)地擦拭污染位置，每日使用紫外線空氣消毒機(jī)對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行循環(huán)風(fēng)消毒3次，消毒時(shí)間為1h/次；兩批患者之間需要進(jìn)行清場(chǎng)，將床單元全部更換，每日保持自然通風(fēng)2次，每次30min左右。②消毒方法：置管前選用10%濃度的碘伏按逆時(shí)針?lè)较驅(qū)ζつw進(jìn)行消毒，消毒范圍為置管皮膚位置20cm；置管后選用濃度為2%的碘伏進(jìn)行消毒護(hù)理。③無(wú)菌操作：置管操作是一種侵入性的有創(chuàng)操作，護(hù)理人員需要注意手部衛(wèi)生，在置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格地執(zhí)行無(wú)菌操作要求；置管后需要在24h之內(nèi)換藥1次，若導(dǎo)管出現(xiàn)脫出情況，不可將導(dǎo)管脫出部分再次送回至血管內(nèi)，防止皮膚細(xì)菌進(jìn)入血管內(nèi)而引發(fā)隧道感染或出口感染。④出入管理：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出血液透析治療室需要更換身上的工作服與口罩，并且對(duì)不同的患者操作時(shí)應(yīng)更換手套，同時(shí)患者在進(jìn)入治療室時(shí)需要更換拖鞋。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的CRBSI發(fā)生率與護(hù)理滿意度。 ①CRBSI的判定標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者有高溫、寒戰(zhàn)癥狀，其外周血中白細(xì)胞水平上升，通過(guò)血培養(yǎng)皿檢測(cè)出導(dǎo)管尖端存在病原菌為CRBSI，CRBSI發(fā)生率=發(fā)生數(shù)/總數(shù)×100%。②護(hù)理滿意度：采用醫(yī)院自制的護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，低于60分視為不滿意，60-75分視為一般，76-90分視為滿意，得分高于90分視為十分滿意，護(hù)理的總滿意率=（十分滿意+滿意）例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS22.0，計(jì)量資料表示為（±s），用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRBSI的發(fā)生情況 干預(yù)組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率3.33%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的20.00%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組CRBSI的發(fā)生率對(duì)比

2.2 兩組的護(hù)理滿意情況 干預(yù)組護(hù)理滿意度93.33%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的73.33%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

血液透析是用于凈化血液最常用的一種方法，屬于腎臟替代療法，指的是采用血液透析設(shè)備為患者建立體外循環(huán)條件，引流血液至透析器內(nèi)，同時(shí)注入透析液，通過(guò)透析器內(nèi)半透膜的彌散作用，將血中小分子有害物質(zhì)與代謝廢物清除，以糾正患者體內(nèi)的酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等情況，達(dá)到治療疾病的效果[5-6]。在血液透析過(guò)程中，很容易出現(xiàn)CRBSI，導(dǎo)致置管部位出現(xiàn)紅腫、膿液滲出、硬結(jié)，患者還會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，對(duì)治療效果造成嚴(yán)重的不良影響，因此臨床需要針對(duì)CRBSI情況進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理，以降低CRBSI的發(fā)生率，保障療效。

前饋控制通過(guò)收集信息、整理信息、觀察情況、掌握規(guī)律與預(yù)測(cè)趨勢(shì)，對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的問(wèn)題有正確的預(yù)估，再提前采取針對(duì)性措施，將可能的偏差消除于萌芽狀態(tài)中，避免未來(lái)各個(gè)階段可能發(fā)生的不良問(wèn)題[7]。前饋控制于實(shí)際工作之前實(shí)施，可作為未來(lái)工作的導(dǎo)向。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理不斷創(chuàng)新發(fā)展，前饋控制在護(hù)理方面的應(yīng)用越來(lái)越多。在血液透析CRBSI護(hù)理中，實(shí)施前饋控制模式需要先建立專(zhuān)業(yè)化管理小組，由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)前饋控制知識(shí)、技能培訓(xùn)，由護(hù)士管理人員監(jiān)督執(zhí)行與檢查護(hù)理質(zhì)量，保證前饋控制護(hù)理措施的執(zhí)行與不斷改進(jìn)；前饋控制護(hù)理執(zhí)行的前提是護(hù)理人員了解前饋控制知識(shí)與掌握前饋控制護(hù)理技能，需要專(zhuān)科護(hù)理人員對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并不斷根據(jù)執(zhí)行情況改善護(hù)理措施，以達(dá)到更佳的效果。

大量研究[8]表明：CRBSI的發(fā)生因素主要可分為器材因素、操作者相關(guān)因素、患者相關(guān)因素等。器材因素主要是不同的導(dǎo)管材料，為CRBSI發(fā)生的一種潛在因素，而輸液接頭是可能遭受細(xì)菌污染的最主要部位，常常成為CRBSI的感染源，而長(zhǎng)時(shí)間使用透明敷料或無(wú)菌紗布對(duì)穿刺部位進(jìn)行覆蓋，造成局部比較潮濕、溫暖，是微生物繁殖的有利環(huán)境，使感染風(fēng)險(xiǎn)上升；操作者相關(guān)因素主要是操作不當(dāng)，比如手部未消毒而頻繁接觸導(dǎo)管、皮膚消毒不到位、導(dǎo)管內(nèi)表面出現(xiàn)纖維蛋白鞘等，均可能引發(fā)感染；患者相關(guān)因素主要是身體消毒不到位、遠(yuǎn)處部位感染、免疫力低下等。因此在血液透析CRBSI的前饋控制護(hù)理中，可根據(jù)過(guò)往引發(fā)CRBSI的不良因素進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，首先將治療室內(nèi)的空氣進(jìn)行定時(shí)消毒，并定時(shí)通風(fēng)，減少室內(nèi)空氣的細(xì)菌量；置管前后均需要皮膚消毒，保證穿刺部位皮膚無(wú)菌；置管操作時(shí)要求操作人員正確洗手，嚴(yán)格地按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行操作，妥善處理脫出導(dǎo)管，注意血液透析輸液接頭的消毒處理，注意觀察穿刺皮膚有無(wú)異常；重視治療室進(jìn)出人員衣物的更換，每批患者離開(kāi)后需要更換全部床單元，通過(guò)前饋控制，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，以降低CRBSI的發(fā)生率。

在本次研究所獲得的結(jié)果中，與常規(guī)性護(hù)理的對(duì)照組比較，前饋控制護(hù)理的干預(yù)組的CRBSI發(fā)生率更低（P＜0.05），提示前饋控制護(hù)理有降低CRBSI發(fā)生率的作用；與對(duì)照組的護(hù)理總滿意率比較，干預(yù)組明顯更高（P＜0.05），表明前饋控制護(hù)理得到更多患者的認(rèn)可。

綜上所述，針對(duì)血液透析患者可能發(fā)生CRBSI情況應(yīng)用前饋控制護(hù)理能有效地降低CRBSI的發(fā)生，并提高護(hù)理總滿意率，值得廣泛應(yīng)用。