于佩佩,問天嬌（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院,河北 石家莊 050000）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是在符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，經(jīng)過執(zhí)業(yè)藥師審核的處方由受過專門培訓的專業(yè)技術(shù)人員嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學服務的機構(gòu)[1]。靜脈輸注是我國臨床常用的給藥方式[2]，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例高出國外20%-30%。我院PIVAS于2009年10月投入運行，承擔全院30多個病區(qū)臨時化療藥物、靜脈營養(yǎng)液及長期全部靜脈藥物的集中配置工作，靜脈藥物配置中心配備了5臺生物安全柜和6臺超凈工作臺，工作人員共45人，由藥學專業(yè)技術(shù)人員和護理人員組成，日配置量在3000-3500袋。在PIVAS工作流程中，如何科學合理地劃分輸液配置批次是保證藥品及時供應、保障臨床合理用藥的重要環(huán)節(jié)[3]。

隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，PIVAS的工作日趨信息化、自動化與智能化。優(yōu)良的信息化系統(tǒng)是提高PIVAS工作效率的保證[4]。2016年9月，我院PIVAS在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎上，購入了全程信息化管理軟件暨靜脈用藥中心管理系統(tǒng)（PIVAS Information Management System），通過信息系統(tǒng)設置排批次規(guī)則，進而實現(xiàn)傳統(tǒng)手動排批次向系統(tǒng)自動排批次模式的轉(zhuǎn)變，信息系統(tǒng)的應用極大提高了我院PIVAS的工作效率、工作的準確度以及臨床的滿意度。

1 資料與方法

1.1 資料 對PIVAS新舊信息系統(tǒng)執(zhí)行前后各項指標進行比較，統(tǒng)計系統(tǒng)改進前后6個月的不同批次液體量、不同批次出倉時間、日均手動調(diào)批次次數(shù)、日均排批次用時、月均病區(qū)催藥次數(shù)、滿意度等。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)批次安排 傳統(tǒng)排批次是由審方藥師結(jié)合病人醫(yī)囑及用藥情況手動安排設定，并在紙質(zhì)版醫(yī)囑明細上逐一標注，且標簽批次不能修改，打印出來均為一批，擺藥人員需要對照醫(yī)囑明細修改標簽批次并蓋章。因此有以下不足：①我院日均輸液醫(yī)囑量約三千多條，手動更改批次不僅耗費大量時間與人力，且難免存在差錯[5]；②擺藥人員修改標簽上的批次，標簽量大且步驟繁瑣，易出現(xiàn)改錯或漏改；③各病區(qū)有些新增醫(yī)囑時間分散且相對滯后，不能合理安排排批次的時間；④批次排好后，病區(qū)停止部分醫(yī)囑未及時反饋，不能靈活調(diào)整批次，最后造成某批次病人無藥可用，或者不能及時找出退藥，造成藥品浪費。

1.2.2 信息化批次安排 鑒于傳統(tǒng)的批次安排的不足，我院PIVAS購入了靜脈用藥中心管理系統(tǒng)，與軟件公司共同合作設置自動化的批次系統(tǒng)。引入系統(tǒng)前期，我院藥師于全院臨床科室進行調(diào)研，通過對住院病人的用藥時間、不同時間輸注液體總量、不同時間輸液藥品種類等調(diào)研分析后形成批次規(guī)則。批次規(guī)則的運行依賴于藥品信息庫的建立，見圖1。藥品信息維護要點：常用溶媒及溶媒體積、常用給藥方式、常用給藥頻率、藥品品種分類及優(yōu)先級別、藥品儲存條件及注意事項等。PIVAS系統(tǒng)會根據(jù)主要的藥品信息，如藥品分類及其優(yōu)先級別、藥品的給藥方式、給藥頻率、溶媒體積進行自動化批次設定，詳細規(guī)則如下：①根據(jù)藥理作用劃分：將止吐藥、護胃藥、保肝藥、激素藥、化療前輔助用藥和抗菌藥物等治療性藥物，即藥品優(yōu)先級別為1級的藥物優(yōu)先排至第一批次。根據(jù)時辰藥理學，糖皮質(zhì)激素應安排在早晨7:00-8:00給藥，上午10時使用抗腫瘤藥物能有效地控制癌細胞生長[6]，并結(jié)合合理的化療給藥順序進行批次的排列；②根據(jù)用藥途徑劃分：抗腫瘤藥物通過用藥途徑（化療靜滴、化療續(xù)靜滴、化療泵入、膀胱灌注化療、腹腔注藥化療、胸腔注藥化療）、靜脈腸外營養(yǎng)液通過用藥途徑（入全合一靜滴）固定設置為第二批次；③根據(jù)用藥頻次劃分：靜脈輸液長期醫(yī)囑中常見用藥頻次有每日1次（qd）、每日2次（bid）、每日3次（tid）、每日4次（qid）、每6小時1次（q6h）、每8小時1次（q8h）、每12小時1次（q12h）、隔日一次等[7]；④根據(jù)液體總量劃分：通過系統(tǒng)可設置患者每一批次的輸液液體量上限，超過上限后，剩余液體排至下一批次；⑤除批次自動分配以外，系統(tǒng)仍保留手動調(diào)整模式，以應對突發(fā)情況。見表1。

表1 長期醫(yī)囑按執(zhí)行時間和液體總量分批次規(guī)則

1.2.3 我院信息化批次操作系統(tǒng) 進入PIVAS系統(tǒng)，打開配置項下拉菜單審核接收界面，分為3個子界面：審核接收（化療）、審核接收（TPN）、審核接收（普藥），選中某病區(qū)全部醫(yī)囑，點擊“自動批次”，系統(tǒng)根據(jù)后臺設置的批次規(guī)則自定義批次，對病區(qū)每個病人的液體綜合排批次，也可選中多個病區(qū)同時操作，自動排批次界面見圖2。如有特殊情況，藥師可手動調(diào)整批次。完成所有醫(yī)囑的接收，按配置方式分為打包和配置藥品，配置藥品又分為第一批、第二批、第三批。打包藥品按病區(qū)分別打印擺藥匯總單和標簽。配置藥品按單框擺藥和集中擺藥兩種方式打印匯總單和標簽。單框擺藥藥品包括化療、TPN、高警示藥品、抗生素，最后打印集中擺藥藥品。

圖2 自動排批次界面

我院還承擔各科化療藥物與TPN的臨時醫(yī)囑配置，TPN配置批次默認為2-1批，臨時化療藥物批次包括LS批、LS-1批、LS-2批，該批次設置依據(jù)患者的化療順序，而化療順序與藥物的生化藥理學、藥代動力學、藥效學、細胞增殖動力學、藥物毒性與對血管的刺激性及藥物間的相互作用等多方面相關(guān)。臨時醫(yī)囑目前未進行批次自動化，批次設置依賴于人工調(diào)整，是由于化療方案多樣且復雜，較難設置自動化的批次規(guī)則，其次是化療藥物多具有細胞毒性，屬于高警示藥品，使用不當或發(fā)生用藥錯誤易對患者造成傷害?；燀樞蚺c藥效的發(fā)揮和藥物毒性息息相關(guān)，因此化療藥批次的設置離不開審方藥師的專業(yè)審核，審方藥師也可根據(jù)臨床科室的用藥需求對批次及時做出適當?shù)恼{(diào)整。

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)手動更改批次相比，信息系統(tǒng)更改批次顯示出更好的優(yōu)勢，系統(tǒng)上線前和上線后各項指標結(jié)果見表2。

表2 信息系統(tǒng)應用前后各項指標的比較

3 討論

通過使用靜脈用藥中心管理系統(tǒng)進行自動化排次后，不僅能減少審方藥師的工作量且提高了工作效率，還將人為導致的差錯降到最低[8]。該系統(tǒng)上線前后發(fā)現(xiàn)，日均手動調(diào)批次次數(shù)由309次下降到13次，排批次這一工作環(huán)節(jié)用時縮短約為原來的三分之一，大大提高了工作效率以及降低了人為差錯的概率。除自動排批次外，根據(jù)病區(qū)特殊需求也保留了人工調(diào)整批次，比如病人出現(xiàn)緊急狀況不能按時輸液，或病人做檢查需延后輸液時間，或是病區(qū)對某種藥使用時間有特殊要求時需手動調(diào)整批次。

首批次輸液是否準時配送是PIVAS工作運行的關(guān)鍵[9]，系統(tǒng)上線前后比較發(fā)現(xiàn)，批次系統(tǒng)上線前各批次的工作量分別占總量的46.42%、24.41%、6.35%，批次系統(tǒng)上線后各批次的工作量分別占總量的39.47%、30.10%、6.10%，即第一批次配置量降低，第二批次配置量增加，第三批次配置量及空包量基本保持不變，通過減輕首批配置壓力，縮短配置時間，出倉時間提前30分鐘，減少了用藥不及時現(xiàn)象；由于保障了臨床及時用藥，極少有催藥現(xiàn)象，月均病區(qū)催藥次數(shù)由12.5次下降為1.1次，個別情況下如系統(tǒng)故障或分揀機故障時會延誤一點時間，偶有催藥現(xiàn)象；批次系統(tǒng)上線后，病人急需退藥時，不需翻看匯總查批次再去操作退藥，只需要在狀態(tài)追蹤頁面查看并操作，方便快捷，避免退藥不及時造成的藥品浪費；通過對病區(qū)滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)上線優(yōu)化后，不僅極大提高了PIVAS的工作效率，同時為臨床工作也帶來了便捷，滿意度由原來的73%上升到96%。

結(jié)合PIVAS的工作實踐，靜脈中心用藥系統(tǒng)在執(zhí)行批次決策時也存在一些問題：①PIVAS管理系統(tǒng)一般與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相接，兩個系統(tǒng)的使用存在著時效性和穩(wěn)定性的風險。在實際工作中系統(tǒng)運行遲緩、接收不到用藥信息或者無法打印標簽等情況都會影響臨床用藥?；诖嗽?，建議將PIVAS系統(tǒng)引入至醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，使得PIVAS能穩(wěn)定快速地接收到臨床科室的用藥信息。②PIVAS軟件排批次的準確性依賴于藥品信息的全面及準確，但人工輸入藥品信息面臨著信息輸入差錯及更新不及時的情況。建議將藥品信息庫與線上的藥品說明書軟件相關(guān)聯(lián)，以避免人為差錯，并做到實時更新。③藥品信息維護配伍禁忌時只注重一組液體內(nèi)的藥物，對于相鄰兩組間存在配伍禁忌的輸液無法合理安排第三種輸液隔開，或提示組間需要沖管的信息，建議系統(tǒng)增加藥物間配伍禁忌及沖管提醒。④批次規(guī)則的設定不夠細節(jié)化。批次規(guī)則的關(guān)鍵為用藥順序，體現(xiàn)在藥品信息中為藥品的優(yōu)先級別，除考慮基本藥理作用外，建議與國內(nèi)外專著、文獻及臨床指南中藥品知識緊密銜接，以保證臨床用藥更為科學合理地使用。⑤空包批次的藥物，臨床護士是否會嚴格按照執(zhí)行時間進行配置以及是否注意配伍禁忌問題，無法實現(xiàn)監(jiān)督，建議增添線上用藥提醒的功能，做到線上及時溝通，以保證臨床合理用藥。

綜上所述，信息化已經(jīng)成為PIVAS工作的關(guān)鍵[4]，本文提到的批次規(guī)則的優(yōu)化與管理、藥品信息的更新與管理，將信息化與工作實踐深入融合，制定相應的管理措施，讓信息化與PIVAS工作互為補充，以此能夠有效統(tǒng)籌安排各個環(huán)節(jié)，優(yōu)化人力資源配置，提高工作效率。