劉曉靜（廣東省中山市人民醫(yī)院南朗分院,廣東 順德 528403）

終末期腎病的一種關(guān)鍵性治療方式就是維持性透析，但是尿毒癥患者后期面臨著毒素排出不暢問(wèn)題，容易引發(fā)尿毒癥性的心肌病變，且這部分患者的心血管病癥發(fā)生率也比常人更高，極易出現(xiàn)心力衰竭，臨床癥狀有四肢乏力、胸悶氣促、全身水腫等，患者生活質(zhì)量乃至生命安全都會(huì)受到嚴(yán)重影響。沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為一種治療心力衰竭的新型藥物，以改善心功能為主，對(duì)MHD患者療效研究較少。本研究對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦在MHD合并心力衰竭患者治療中的療效展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2022年5月我院接診的60例MHD合并心力衰竭患者，其中男性患者43例，女性17例，年齡32-83歲，平均（61.24±10.16）歲；透析齡3-201個(gè)月，平均（21.53±28.65）個(gè)月；身高149-183cm，平均（169.17±8.29）cm；干體質(zhì)量42.9-84.3kg，平均（64.15±11.28）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18歲以上，透析齡3個(gè)月及以上；②符合臨床醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③研究期間持續(xù)服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦達(dá)3個(gè)月的時(shí)間，配備完整的隨訪(fǎng)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤、肝功能障礙、心臟瓣膜病變、腎動(dòng)脈狹窄等疾病的患者；②治療前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的患者或使用過(guò)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(lèi)藥物的患者；③接受透析前血鉀超過(guò)6.0mmol/L的患者；④收縮壓小于90mmHg的患者；⑤對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦不耐受的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 本研究選用的透析治療方案為患者每周接受透析治療3次，每次透析4h。血管通路類(lèi)型：患者自體動(dòng)脈和靜脈內(nèi)瘺或者頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管。透析液成分：鈣離子濃度1.5mmol/L，鉀離子濃度2mmol/L[1]。透析過(guò)程中透析液流速與血液流速分別是500ml/min、200-250ml/min?；颊咴谥委熎陂g出現(xiàn)心力衰竭后開(kāi)始使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)行治療，其中42例患者起始用量為每次50mg，每天兩次，逐漸將用藥量提至每次100mg，每天兩次；18例患者起始用藥量為每次100mg，每天兩次。所有患者的藥物治療時(shí)長(zhǎng)均是3個(gè)月。根據(jù)不同患者的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)紅細(xì)胞生成素以及鈣磷代謝藥物用量進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀、體征與治療效果。對(duì)患者的臨床癥狀與生命體征進(jìn)行觀察，判斷服用藥物前后的療效（療效判定標(biāo)準(zhǔn)：NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）[2]。有效治療：心力衰竭癥狀完全消失，各項(xiàng)體征顯著改善，NYHA分級(jí)上升2級(jí)及以上；顯著改善：心力衰竭癥狀出現(xiàn)明顯緩解，各項(xiàng)體征略有改善，NYHA分級(jí)上升1級(jí)；無(wú)效治療：心力衰竭癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，存在明顯不適癥狀，體征未出現(xiàn)改善甚至存在惡化現(xiàn)象?？傆行?（有效治療+顯著改善）/總例數(shù)×100%。②透析相關(guān)指標(biāo)。整理患者接受治療前后3個(gè)月內(nèi)透析過(guò)程中干體質(zhì)量變化、超濾量數(shù)據(jù)，并將治療前后干體質(zhì)量、HBP-9020血壓計(jì)測(cè)定的收縮壓、舒張壓等數(shù)據(jù)做好記錄。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)內(nèi)容主要有：N末端B型利鈉肽前體、甲狀旁腺激素、血肌酐、鉀、鈉、鈣、磷、血白蛋白、血紅蛋白[3]。④超聲心動(dòng)圖參數(shù)。數(shù)據(jù)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、室間隔厚度（IVSTD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVSd）、左心室后壁厚度（LVPWTd）等。⑤左心室質(zhì)量指數(shù)。左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI，g/m2）=左心室質(zhì)量（LVM）/體表面積（BSA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS27.0軟件分析，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 沙庫(kù)巴曲纈沙坦臨床治療效果比較 治療前，60例接受治療的患者中有9例NYHA Ⅱ級(jí)患者（15.00%）、46例NYHA Ⅲ級(jí)患者（76.67%）、5例NYHA Ⅳ級(jí)患者（8.33%）；治療后，60例接受治療的患者中有41例NYHA Ⅰ級(jí)患者（68.33%）、17例NYHAⅡ級(jí)患者（28.33%）、2例NYHA Ⅲ級(jí)患者（3.33%）。有效治療32例（53.33%）、顯著改善27例（45.00%），治療總有效率為98.33%?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果表明，治療前后NYHA分級(jí)患者比例分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療前后患者干體質(zhì)量與血壓變化 治療前，患者的干體質(zhì)量、體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)束3個(gè)月的治療后，患者SBP、DBP較治療前出現(xiàn)顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后干體質(zhì)量、體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量、血壓變化比較(n=60,±s)

表1 治療前后干體質(zhì)量、體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量、血壓變化比較(n=60,±s)

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2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療3個(gè)月后，患者NTproBNP與治療前相比顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Scr、K、Na、Ca、P、HGB、PTH等數(shù)值變化差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比(n=60,±s)

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比(n=60,±s)

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2.4 超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)參數(shù)比較 經(jīng)治療3個(gè)月后，患者LVPWTd、LVEF、LVMI治療前后數(shù)值變化差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IVSTD、LVDd及LVSd前后變化差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)參數(shù)比較

3 討論

心力衰竭是MHD的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者腎功能快速下降。相關(guān)研究[4]表明，我國(guó)MHD合并心力衰竭的病發(fā)率為44%，且通常采用的ACEI、ARB、β-受體抑制劑等治療方式會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。沙庫(kù)巴曲纈沙坦藥物的主要成分為沙庫(kù)巴曲和纈沙坦，能夠借助多靶點(diǎn)、雙通道的作用機(jī)制對(duì)患者體內(nèi)的RAAS活性起到抑制作用，且能強(qiáng)化利鈉肽系統(tǒng)，改善患者心、腎功能[5]。

NT-proBNP變化能將患者的心室收縮水平全面反映，因此在心力衰竭程度評(píng)估中多有應(yīng)用[6]。本研究中患者治療3個(gè)月后，NT-proBNP水平較治療前出現(xiàn)明顯下降，NYHA分級(jí)得到有效改善，超聲心動(dòng)圖IVSTd、LVPWTd、LVMI等數(shù)值也均有不同程度的下降，這代表沙庫(kù)巴曲纈沙坦在治療中起到了逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用。沙庫(kù)巴曲纈沙坦中纈沙坦是ARB類(lèi)型降壓藥的一種，患者在用藥中易出現(xiàn)高鉀問(wèn)題[7]。本研究中患者治療前后血鉀變化不顯著，原因可能是MHD患者定期血液透析能有效清除鉀離子，因此影響不明顯[8]。

綜上所述，在不影響患者干體質(zhì)量、體質(zhì)量增長(zhǎng)以及超濾量的前提下，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能有效改善患者心力衰竭癥狀，減輕左心室肥厚癥狀，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，降低患者的血壓，有效性與安全性較高，值得進(jìn)行更加詳細(xì)的前瞻性研究并在臨床中推廣。