賈毅杰 周廣臣 柳長(zhǎng)坤

隨著中國(guó)人口老齡化的到來，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）已逐漸成為男性最常見的泌尿系疾病之一，其發(fā)病率在60 歲以上男性約占60%，在70～80 歲男性中為80%～90%[1]。手術(shù)治療是BPH 的終末方法，已從開放式步入了微創(chuàng)式。近些年，激光技術(shù)的發(fā)展為治療BPH 提供新方法，其中鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）被證實(shí)具有顯著療效及較低的并發(fā)癥[2-4]。臨床診療中經(jīng)常出現(xiàn)患者因術(shù)前血清前列腺特異性抗原（prostatic special antigen，PSA）或影像學(xué)檢查異常，需穿刺排除前列腺癌的情況。目前對(duì)于前列腺穿刺術(shù)后行前列腺剜除術(shù)時(shí)機(jī)仍有所爭(zhēng)論，尤其是短期內(nèi)行剜除術(shù)治療的安全性及有效性尚無明確定論。本研究根據(jù)病理結(jié)果回報(bào)時(shí)間（約穿刺術(shù)后4～5 d）及兩次手術(shù)情況，收集經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)后短期（穿刺術(shù)后5～7 d）內(nèi)行HoLEP 患者的臨床數(shù)據(jù)，分析其安全性及有效性，以探究前列腺穿刺活檢術(shù)后短期內(nèi)行HoLEP 的可行性，旨在提高患者的生活質(zhì)量及減輕兩次住院帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年12 月至2022 年2 月蘇北人民醫(yī)院行HoLEP 治療的263 例BPH 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)前4～5 d 內(nèi)是否行前列腺穿刺活檢術(shù)，將研究對(duì)象分為穿刺組與未穿刺組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前結(jié)合病史、查體及相關(guān)影像學(xué)檢查診斷為BPH 患者；（2）有手術(shù)適應(yīng)證，并同意行HoLEP 治療；（3）病歷資料完善，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已診斷為神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度活動(dòng)等患者；（2）病理提示前列腺癌患者；（3）合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、凝血功能障礙、精神疾病患者；（4）曾接受前列腺手術(shù)治療及尿道狹窄等患者。所有患者均已簽署術(shù)前知情同意書，且該研究已獲得蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：2022ky300。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 采用系統(tǒng)穿刺，使用Flex Focus 1202 直腸雙平面B 超（丹麥B&K 公司，頻率為8 MHz，會(huì)陰定位模板）和MCl820 自動(dòng)活檢槍（美國(guó)Bard 公司）。將超聲探頭置于步進(jìn)器上推入直腸，取1%利多卡因32 ml 行局部麻醉。麻醉生效后在患者前列腺在會(huì)陰的投影處進(jìn)針，根據(jù)超聲引導(dǎo)的圖像判斷穿刺的部位。分區(qū)根據(jù)前列腺解剖學(xué)特點(diǎn)共分為11 區(qū)，每區(qū)取1～2 針，根據(jù)前列腺的形態(tài)、大小、恥骨弓、靶區(qū)等影響可以適當(dāng)增加穿刺針數(shù)。穿刺結(jié)束后消毒傷口，紗布?jí)浩戎寡?/p>

1.2.2 手術(shù)方法 采用100 W 鈥激光手術(shù)治療系統(tǒng)（美國(guó)科醫(yī)人公司，型號(hào)：Versa Pulse，激光功率為80～100 W，1.5～2.0 J/s，頻率40～50 Hz，550 μm 直射光纖）及組織粉碎器（美國(guó)科醫(yī)人公司）粉碎吸引前列腺組織。所有患者均由本院有此類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱醫(yī)師主刀并采用經(jīng)典三葉剜除法?；颊哂枞砺樽恚〗厥?。置入器械，予鈥激光在膀胱頸5、7 點(diǎn)至精阜之間處切開，深達(dá)前列腺外科包膜，于精阜近端橫向切開，將5、7 點(diǎn)切開處相連匯合，沿外科包膜層面逆向剜除中葉并推入膀胱。利用中葉剜除時(shí)層面（即前列腺外科包膜），于精阜5、7 點(diǎn)切開處向外上方旋切前列腺兩側(cè)葉組織，于膀胱頸12 點(diǎn)處匯合并切斷，將兩側(cè)葉組織推入膀胱，同時(shí)使用激光為創(chuàng)面徹底止血。采用腎鏡5 mm 的工作通道，使用組織切割粉碎器將前列腺組織分塊切碎吸出，留著F20 三腔尿管，并持續(xù)膀胱沖洗至尿液變清。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、BMI、既往病史、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、PSA、術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀（holmium laser enucleation of the prostate，IPSS）評(píng)分、術(shù)前生活質(zhì)量（quality of life，QoL）評(píng)分、經(jīng)直腸前列腺超聲測(cè)量前列腺體積及手術(shù)時(shí)間，并收集手術(shù)結(jié)束次日早晨血常規(guī)及血生化等指標(biāo)。術(shù)后3 個(gè)月門診隨訪，檢測(cè)內(nèi)容包括術(shù)后IPSS 評(píng)分、QoL 評(píng)分、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表（international consultation on incontinence questionnaire short form，ICIQ-SF）評(píng)分、術(shù)后膀胱殘余尿及術(shù)后最大尿流率等，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用R（64 for Windows，4.1.3）進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（propensity score match，PSM），納入年齡、BMI、術(shù)前IPSS 評(píng)分、術(shù)前QoL 評(píng)分、是否患有糖尿病及高血壓病、前列腺體積等基線特征，卡鉗值為0.2，并根據(jù)數(shù)據(jù)特征執(zhí)行1∶3 匹配。使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料比較 納入的263 例BPH 患者（均單次住院）中，未穿刺組216 例，穿刺組47 例，兩組患者術(shù)前IPSS 評(píng)分、前列腺體積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PSM 后共納入168 例患者，未穿刺組123例，穿刺組45例。PSM 后兩組基線數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者PSM 前后臨床資料比較

2.2 PSM 后兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較 相比未穿刺組，穿刺組行HoLEP 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后Hb 及紅細(xì)胞壓積差值均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05)。兩組患者鈉、鉀、氯水平，肝功能（ALT 和AST 活性），腎功能（肌酐和血尿素水平）等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2～3。

表2 PSM 后兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)對(duì)比

表3 PSM 后兩組患者手術(shù)前后生理生化數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪及并發(fā)癥比較 術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者ICIQ-SF 評(píng)分、IPSS 評(píng)分、QoL 評(píng)分、術(shù)后膀胱殘余尿及術(shù)后最大尿流率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。兩組患者術(shù)中均無尿道電切綜合征、膀胱及直腸損傷發(fā)生。術(shù)后共發(fā)生尿道口狹窄需行尿道擴(kuò)張術(shù)治療3 例，其中穿刺組1 例，未穿刺組2 例；泌尿系統(tǒng)感染需行藥物治療9 例，其中穿刺組3 例，未穿刺組6 例；附睪炎3 例，其中穿刺組0 例，未穿刺組3 例；尿液清亮拔出尿管后再次出現(xiàn)肉眼血尿7例，其中穿刺組2 例，未穿刺組5 例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表4 PSM 后兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

表5 PSM 后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

BPH 是老年男性常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，手術(shù)治療作為BPH 的終末治療方式在治療因藥物治療效果欠佳的BPH 患者時(shí)擁有良好效果。最新指南認(rèn)為，存在中度下尿路癥狀并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者即可行手術(shù)治療[5]。HoLEP 是目前開展最為廣泛的剜除技術(shù)，具有良好的安全性及有效性[2-4，6]。近期研究表明[7-8]，患者年齡大、前列腺體積較大、前列腺炎、導(dǎo)尿、直腸指診及性活動(dòng)等均會(huì)導(dǎo)致PSA 升高，結(jié)合前列腺直腸指檢或前列腺超聲檢查異常結(jié)果，臨床上常需行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌的可能。

經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)可根據(jù)前列腺解剖形態(tài)、體積及恥骨弓的不同決定穿刺具體方案，不會(huì)漏診外周帶及移行帶組織，從而具有較高的陽(yáng)性穿刺率、較好的安全性、穿刺點(diǎn)分布均勻及更易穿刺到外周帶等前列腺高發(fā)區(qū)域的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為臨床上確診前列癌的常用方法之一[8-9]。穿刺術(shù)后常出現(xiàn)血尿、感染、排尿困難、疼痛及下尿路癥狀等并發(fā)癥，有研究表明，穿刺術(shù)后約10%～84%的患者會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，部分患者會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀，約6%～25%的患者出現(xiàn)短時(shí)間排尿困難及尿潴留癥狀[10-13]。出于安全考慮，部分研究建議穿刺術(shù)后4 周以上再考慮行二次手術(shù)。

本研究對(duì)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行1∶3 的PSM，最大限度地利用數(shù)據(jù)，匹配后基線數(shù)據(jù)SMD均＜0.3，其中年齡、BMI、術(shù)前IPSS 評(píng)分、術(shù)前QoL 評(píng)分、是否患有糖尿病及高血壓病的SMD均＜0.1，具有可比性。分析匹配后數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)后短期內(nèi)行HoLEP 手術(shù)時(shí)間增加，Hb 及紅細(xì)胞壓積下降值大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而肝腎功能、手術(shù)效果及并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可能與穿刺術(shù)后2 周內(nèi)仍可見明顯的穿刺后針道血腫及前列腺組織水腫有關(guān)[14-16]。行穿刺術(shù)后4 周，患者PSA 達(dá)到基線水平，即穿刺后炎癥消退，此時(shí)行前列腺手術(shù)治療可見穿刺出血點(diǎn)及前列腺腺體水腫消失。提示短期內(nèi)行HoLEP 會(huì)導(dǎo)致前列腺腺體出血及血腫形成，繼發(fā)炎性水腫等，增加術(shù)中尋找前列腺外科包膜間隙及維持該平面的難度；其次，穿刺術(shù)后2 周內(nèi)前列腺組織水腫且穿刺術(shù)后留下的針道未徹底恢復(fù)，為保證手術(shù)視野的清晰度，術(shù)中需要反復(fù)多次止血，大大提高手術(shù)難度。術(shù)中出血增加主要是因?yàn)榇┐毯筢樀来嬖谛⊙[及前列腺包膜血腫，前列腺組織脆性增加，血管彈性降低，行剜除術(shù)時(shí)更易撕裂小血管；同時(shí)因前列腺組織水腫和長(zhǎng)時(shí)間的點(diǎn)止血，深處組織受損加劇，突破外科包膜時(shí)易引起深部靜脈竇出血。為了保證清楚的手術(shù)視野，術(shù)中常需加壓沖洗，而隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，通過前列腺處創(chuàng)面進(jìn)入血液循環(huán)的0.9%氯化鈉溶液量增加，而這是Hb 及紅細(xì)胞壓積差值下降的原因。

結(jié)合研究可知穿刺術(shù)后短期內(nèi)行HoLEP 患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先應(yīng)正確辨識(shí)外科包膜，但無需追求徹底剜除前列腺組織，尤其遇見較深的結(jié)節(jié)，極易因剜除過深突破外科包膜引起靜脈竇出血。其次術(shù)中應(yīng)保證剜除與止血同時(shí)進(jìn)行，剜除后再止血易丟失出血點(diǎn)，止血時(shí)可擴(kuò)大止血范圍，避免單點(diǎn)止血導(dǎo)致深處組織受損。遇見出血點(diǎn)出血量大影響手術(shù)視野時(shí)，可利用光纖外鞘擠壓出血上游組織，待視野恢復(fù)后快速止血。而在剜除結(jié)束后應(yīng)地毯式排查是否有殘留出血點(diǎn)。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢術(shù)后短期內(nèi)行手術(shù)治療僅會(huì)影響到手術(shù)時(shí)間及Hb 及紅細(xì)胞壓積差值，而不會(huì)影響到肝腎功能、電解質(zhì)、手術(shù)效果及并發(fā)癥等，建議可在充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀。單次住院治療可大大降低患者經(jīng)濟(jì)壓力。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，且缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，有待于進(jìn)一步深入研究。