崔淑明

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠脈內(nèi)支架植入術(shù)是治療冠心病常見手段，但針對冠狀動脈嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化或纖維化的病變，球囊可能難以充分?jǐn)U張病變，術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄率較高[1]。冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)成功率可達(dá)94%以上，其基于“選擇性切割”原理，借助超高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭去除鈣化或纖維化的動脈硬化斑塊，不僅方便支架、球囊的順利釋放與擴張，且對血管內(nèi)膜與血管壁的損傷小[2-3]。但由于該術(shù)式操作復(fù)雜，術(shù)后主要心血管事件、并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。因此，圍術(shù)期采取科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理模式在保障手術(shù)效果、減少并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中尤為關(guān)鍵。本研究回顧性分析100 例冠狀動脈鈣化患者臨床資料，評價臨床護(hù)理路徑在冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)患者圍術(shù)期中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年2 月至2022 年4 月于本院接受冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)的100 例冠狀動脈鈣化患者臨床資料，按護(hù)理方案不同分為對照組（n=52）、研究組（n=48）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前冠狀動脈造影結(jié)果顯示主支冠狀動脈有明顯病變且伴有嚴(yán)重鈣化現(xiàn)象；符合冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影結(jié)果靶病變存在明顯血栓；伴有先天性冠狀動脈畸形、先天性心臟疾?。缓喜⑹Т鷥斝孕牧λソ?、急性心肌梗死或左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；嚴(yán)重肝腎功能不全；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤性疾?。徽J(rèn)知功能障礙、語言溝通障礙、精神障礙；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 常規(guī)護(hù)理：術(shù)前口頭講解冠狀動脈鈣化、冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)相關(guān)知識，糾正以往錯誤認(rèn)知；術(shù)前三方核查患者信息，并配備各種儀器設(shè)備、搶救藥品等，嚴(yán)格遵守工作流程配合手術(shù)；術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)患者用藥、飲食等。

1.2.2 研究組 臨床護(hù)理路徑，內(nèi)容如下：

（1）構(gòu)建路徑管理小組。由1 名心內(nèi)科醫(yī)生、1名護(hù)士長、1 名麻醉師、5 名責(zé)任護(hù)士構(gòu)成路徑管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，帶領(lǐng)組員學(xué)習(xí)專業(yè)的臨床路徑管理理論、冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)圍術(shù)期護(hù)理要點等相關(guān)知識，考核合格后方可上崗。在臨床調(diào)研、循證文獻(xiàn)等基礎(chǔ)上，結(jié)合患者不同時期的心理狀態(tài)與病情特點制定臨床護(hù)理路徑方案，評估實施、完成情況，并進(jìn)行針對性調(diào)整。

（2）臨床護(hù)理路徑內(nèi)容。①入院時。向患者與家屬介紹主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士與醫(yī)院規(guī)章制定，耐心詢問患者既往過敏史、病史，采集患者基本信息；發(fā)放健康教育手冊，同時結(jié)合PPT、視頻等形式為患者、家屬介紹疾病相關(guān)知識（包括病因、病機、預(yù)期效果、治療方案等）、冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)注意事項；全面評估患者心理、生理、情緒變化，針對伴有不良情緒的患者需實施心理疏導(dǎo)。②術(shù)前1 d。完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括藥敏過敏試驗、皮膚準(zhǔn)備、各項檢查等；向患者簡單介紹冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)相關(guān)內(nèi)容、圍術(shù)期注意事項、術(shù)后并發(fā)癥等；提前告知患者旋磨儀工作時會發(fā)出高轉(zhuǎn)速刺耳噪音，以消除其顧忌、恐懼心理；建立良好的病房環(huán)境，保持適宜溫濕度，保障患者睡眠質(zhì)量與休息。③手術(shù)日。檢查足背動脈、雙側(cè)股動脈、橈動脈搏動與肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、超聲心動圖等項目，及時向醫(yī)生匯報檢查結(jié)果異常情況；指導(dǎo)患者在床上排便，排空膀胱；術(shù)前常規(guī)服用鈣離子拮抗劑，預(yù)防術(shù)中血管痙攣；規(guī)服用氯吡格雷、阿司匹林，抗血小板凝聚；術(shù)前每隔2 h 護(hù)士巡房1 次，了解患者身體情況，并為其列舉手術(shù)成功的病例，幫助患者樹立信心。④術(shù)中。通過肢體語言給予患者鼓勵，穩(wěn)定情緒；密切監(jiān)測各項生命體征，保持呼吸道順暢。并發(fā)癥預(yù)防：a.冠狀動脈痙攣。匯報單次旋磨時長，遵醫(yī)囑使用地爾硫卓或維拉帕米，避免心動過緩、低血壓。b.冠狀動脈痙攣。旋磨過程中若出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流，則立即暫停旋磨，并給予硝普鈉或硝酸甘油。c.心律失常。若患者出現(xiàn)心動過速、一過性眼黑、心悸等癥狀，則遵醫(yī)囑靜推0.5 mg阿托品；若有惡性心律失常出現(xiàn)，則立即給予心臟電除顫。d.冠狀動脈夾層。護(hù)士需正確判斷冠狀動脈內(nèi)膜是否出現(xiàn)絲裂，若有心肌缺血出現(xiàn)，則立即備用合適型號的支架與球囊。e.旋磨頭嵌頓。保持旋磨液壓不低于200 mmHg，并密切觀察旋磨頭轉(zhuǎn)速是否過低、旋磨液有無持續(xù)滴注等。⑤術(shù)后。密切監(jiān)測各項生命體征，并觀察心電圖、血壓、心肌酶等指標(biāo)變化。術(shù)側(cè)肢體制動，觀察穿刺部位腫脹、出血、滲血等情況；指導(dǎo)患者以低鹽、低膽固醇、低脂飲食為主，保持大便通暢；術(shù)后服用抗凝藥物，預(yù)防牙齦、黏膜、皮膚出血。⑥出院后。創(chuàng)建出院隨訪微信群，利用微信群推送康復(fù)訓(xùn)練視頻、戶外活動指導(dǎo)、預(yù)防跌倒措施等相關(guān)健康信息。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)。采用焦慮狀態(tài)-特質(zhì)量表（STAI）評估心理狀態(tài)，分為狀態(tài)焦慮量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮量表（T-AI），下設(shè)40 個條目，均采用4 級評分法（0-4 分），分值與焦慮情緒呈正相關(guān)。（2）睡眠質(zhì)量。借助匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評估睡眠質(zhì)量，包括16 個條目7 個維度，即：睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、入睡時間、催眠藥物、日間功能，每維度0-3 分，睡眠質(zhì)量與分值呈負(fù)相關(guān)。（3）疾病認(rèn)知水平。采用本院自擬《冠狀動脈鈣化疾病認(rèn)知水平量表》對患者疾病認(rèn)知水平進(jìn)行評估，內(nèi)容包括病情護(hù)理、抗感染護(hù)理、抗凝護(hù)理、合理用藥4 項，每項25 分，認(rèn)知水平與分值呈正相關(guān)，該問卷的α 系數(shù)為0.85，分半信度系數(shù)為0.83。（1）-（3）的評估時間均為入院時、出院時。（4）并發(fā)癥。觀察患者是否出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流、心律失常、冠狀動脈夾層、旋磨頭嵌頓等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件對研究數(shù)據(jù)作出分析，計量資料以±s表示，用t 檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

研究組性別、年齡、BMI、血管病變數(shù)量、主要病變位置、疾病類型與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組心理狀態(tài)比較

研究組入院時T-AI、S-AI 量表評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組出院時T-AI、S-AI 量表評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組T-AI、S-AI 量表評分對比（±s，分）

注：與本組入院時相比，aP<0.05

組別例數(shù)（n）T-AI S-AI對照組研究組t 值P 值52 48入院時54.63±4.19 55.06±5.32 0.451 0.653出院時50.19±3.38a 45.52±4.29a 6.070 0.000入院時57.63±4.59 56.83±5.02 0.832 0.407出院時53.36±5.02a 47.63±3.37a 6.645 0.000

2.3 兩組睡眠質(zhì)量、疾病認(rèn)知水平比較

研究組入院時PSQI、疾病認(rèn)知水平評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組出院時PSQI 評分比對照組低，疾病認(rèn)知水平評分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PSQI、疾病認(rèn)知水平評分對比（±s，分）

表3 兩組PSQI、疾病認(rèn)知水平評分對比（±s，分）

組別例數(shù)（n）PSQI 疾病認(rèn)知水平對照組研究組t 值P 值52 48入院時16.63±2.02 17.32±2.19 1.639 0.104出院時12.32±2.24 9.18±2.41 6.753 0.000入院時68.63±5.25 67.93±4.95 0.685 0.495出院時76.25±6.65 85.62±7.21 6.761 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（10.42%）比對照組（26.92%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)可有效重建冠狀動脈血運，恢復(fù)血管通透性。但因該項手術(shù)操作復(fù)雜且屬于一項侵入性操作，加之患者缺乏對疾病、手術(shù)的正確認(rèn)知，圍術(shù)期常出現(xiàn)負(fù)性情緒與不健康行為，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果[4-5]。傳統(tǒng)護(hù)理以“疾病”為中心，常忽略患者心理、生理、情緒等方面的照顧，用于冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)圍術(shù)期中收效甚微。

臨床護(hù)理路徑是建立于整體護(hù)理與循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，以患者為護(hù)理中心、時間為橫軸、護(hù)理手段為縱橫，通過制定一套醫(yī)療護(hù)理整體工作計劃表，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程[6-7]。該護(hù)理模式具有實用性、預(yù)見性、時限性、協(xié)同性等特點，可指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性、有計劃地開展工作。郭源等研究報道，臨床護(hù)理路徑用于冠心病介入術(shù)中可改善患者腎功能，提高睡眠質(zhì)量，緩解抑郁、焦慮情緒[8]。卓儒紅等研究報道，臨床護(hù)理路徑可改善冠心病介入治療患者的心理狀態(tài)，有助于建立良好護(hù)患關(guān)系，加快早期恢復(fù)[9]。但目前國內(nèi)外關(guān)于臨床護(hù)理路徑在冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)中應(yīng)用的報道較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組出院時T-AI、S-AI、PSQI評分量表評分與并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組低，疾病認(rèn)知水平比對照組高，表明臨床護(hù)理路徑用于冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)中效果明顯，可減輕患者焦慮程度，改善睡眠，減少并發(fā)癥，提高疾病認(rèn)知。分析原因在于：（1）由于患者缺乏對疾病、手術(shù)等相關(guān)認(rèn)知，術(shù)前易產(chǎn)生不良情緒，而過度抑郁、焦慮情緒會使交感神經(jīng)興奮，加重圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，影響睡眠質(zhì)量。而健康宣教與心理疏導(dǎo)貫穿于整個臨床護(hù)理路徑中，多元化健康宣教途徑可滿足不同患者需求，耐心講解健康知識，可提高患者健康知識掌握程度，減少因不良認(rèn)知而滋生的負(fù)性情緒[10]。（2）由于患者術(shù)后穿刺肢體需制動，且姿勢受限與醫(yī)院陌生環(huán)境因素均可影響患者睡眠質(zhì)量。通過保持室內(nèi)適宜溫濕度、術(shù)前有效訪視等措施，可為患者提供良好的睡眠環(huán)境，改善睡眠質(zhì)量。（3）術(shù)中采取針對性護(hù)理措施，可有效預(yù)防心律失常、慢血流/無復(fù)流等并發(fā)癥與負(fù)性效應(yīng)的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。（4）術(shù)后通過微信等現(xiàn)代化設(shè)備進(jìn)行隨訪，可動態(tài)追蹤患者病情，為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，從而幫助患者保持長期穩(wěn)定的健康生活狀態(tài)，進(jìn)一步提高術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑用于冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)患者中可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低焦慮程度，改善睡眠質(zhì)量，提高患者疾病認(rèn)知水平。