趙愛蓮

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南 250000）

左心衰竭是因心臟病變降低心臟回流血液功能，減少心臟排血量，甚至使心臟排血功能完全喪失而產(chǎn)生[1]。高血壓與心衰的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，長期血壓升高會增加心臟負(fù)荷，改變心肌結(jié)構(gòu)及功能，最終誘發(fā)心衰。高血壓合并左心衰竭患者病死率高、病情變化快，臨床需要及時進行救治及護理，方能阻止疾病進展，減少心源性休克、多臟器衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，改善其預(yù)后[2]。由于該病危險、復(fù)雜、進展快，對臨床護理有著非常高且嚴(yán)格的要求，嚴(yán)謹(jǐn)、有序、針對性的護理干預(yù)對減輕疾病、改善患者心肌功能有重要意義。故此，常規(guī)護理難以滿足高血壓合并左心衰竭患者的護理需求。根因分析法是一種問題處理方法，主張找到問題出現(xiàn)的根本原因并進行處理，從而在根本上減少不良事件的發(fā)生，促進醫(yī)療質(zhì)量的改進[3]?，F(xiàn)本文分析基于根因分析法的護理干預(yù)在高血壓合并左心衰竭患者中的應(yīng)用效果，旨為臨床護理工作提供新的思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》，無倫理糾紛。選取2020 年1 月至2022 年6 月期間在我院進行治療的80 例高血壓合并左心衰竭患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組40 例與觀察組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者符合高血壓[4]、心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）心功能NYHA 分級Ⅱ-Ⅲ級；（3）患者精神狀態(tài)較好，認(rèn)知清晰；（4）患者家屬知情研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重腦、肝、腎等臟器疾病；（2）存在重度狹窄性心臟瓣膜疾病者；（3）心臟移植術(shù)者；（4）伴多臟器機能衰竭；（5）臨時起搏、心源性休克者。

1.2 方 法

兩組治療方案相同，對照組：護士配合醫(yī)師全面評估患者病情、體征、皮膚顏色、體溫、精神狀態(tài)等；掌握常用的降血壓、抗心衰藥物的種類、方法、用量、藥物適應(yīng)證及不良反應(yīng)等，將各種搶救設(shè)備、藥物準(zhǔn)備齊全；做好患者心理護理、健康教育；嚴(yán)格記錄出入量，限制飲水量等；患者發(fā)病后，需絕對臥床休息，若呼吸困難可改為坐位，雙腿下垂，低流量吸氧；急性肺水腫者高流量吸氧；吸氧期間觀察患者意識、癥狀、體征改善情況，準(zhǔn)確記錄出入量、血壓水平變化等。護士熟悉心衰各項急救流程，在短時間內(nèi)判斷患者病情及能隨時實施急救措施。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于根因分析法的護理干預(yù)，內(nèi)容如下：

（1）資料收集，查找原因。由護理人員與主治醫(yī)師、患者、家屬溝通，查閱病程記錄、護理記錄、用藥記錄單等，結(jié)合治療及護理成功、失敗案例，從“萬方”、“知網(wǎng)”、“維普”等數(shù)據(jù)庫收集“高血壓”、“左心衰竭”、“護理”等相關(guān)的專業(yè)文獻。整理調(diào)查表，結(jié)合頭腦風(fēng)暴法列出高血壓合并左心衰竭患者病情加重的根本原因：急救不及時、并發(fā)癥、高血壓病史多年、康復(fù)管理不足。

（2）針對性護理干預(yù)：①完善急救流程。采用急性心力衰竭早期預(yù)警Super-score 評分系統(tǒng)，基于患者氧飽和度（S）、小時尿量（U）、心率（P）、情緒（E）、呼吸頻率（R）對患者進行分級，實施相應(yīng)護理干預(yù)。0-1 分：床頭采用藍色標(biāo)識，按心衰常規(guī)護理實施干預(yù)，對患者、家屬進行心理護理、健康教育。2-3 分：床頭采用黃色標(biāo)識，在上述護理基礎(chǔ)上，若患者無明顯呼吸障礙，取舒適體位，半坐臥位時，床頭角度低于30°最佳，期間密切監(jiān)測體征、出入量、情緒等變化，將心理疏導(dǎo)貫穿整個護理流程。4-5 分：床頭采用橙色標(biāo)識，在上述護理基礎(chǔ)上每30-60 min 巡視1 次，每60 min 進行動態(tài)預(yù)警評估，做好隨時搶救的準(zhǔn)備工作，展開個性化心理護理；告知患者需臥床休息，保持睡眠充足。6-10 分：在以上護理的基礎(chǔ)上，床頭采用紅色標(biāo)識，每5-30 min 巡視1 次，每30 min 進行動態(tài)預(yù)警評分評估。將高?；颊哳A(yù)警評分發(fā)送至科室微信群，嚴(yán)格交接班，明確患者護理重點及難點，提出治療及護理意見。對存在呼吸障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)、心律失常等危險重癥者，隨時實施緊急救治；對可能發(fā)生的血栓、肺部感染等并發(fā)癥展開預(yù)防。②并發(fā)癥處理。a.心源性呼吸困難：抬高患者床頭30°，半臥位，在吸氧時清除口腔、鼻腔分泌物，定時叩背排痰；在睡眠或休息時采用健側(cè)臥位，促進氣體交換；若雙肺受累，選擇右肺在下方，減少心臟及肺組織壓迫。b.減輕心臟負(fù)荷：遵醫(yī)囑補液，合理補充晶體液、膠體液等；在確?；颊唧w征穩(wěn)定的情況下取坐位，雙腿下垂，以免心臟血液回流障礙；監(jiān)測血壓水平變化，合理使用降壓藥物；做好患者疼痛護理，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。c.高血壓：治療期間嚴(yán)密觀察患者頭暈頭痛、心率、尿量等變化，禁食期間每1 h 評估1 次血壓水平，準(zhǔn)確應(yīng)用降壓藥物，若血壓波動超過基礎(chǔ)血壓的30%，要立即報告給醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)師處理。參考防治指南，年齡＜60 歲者，血壓控制在140/90 mmHg 以內(nèi)，年齡≥60 歲者，血壓控制在150/90 mmHg 以內(nèi)。同時患者飲食宜低糖、低脂肪、低膽固醇、低熱量，向患者強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，結(jié)合藥盒、手機設(shè)置提醒患者按時用藥。③康復(fù)期管理。待患者病情穩(wěn)定且能下床活動后，在運動負(fù)荷試驗下指導(dǎo)患者進行床旁運動鍛煉，結(jié)合有氧與無氧運動，比如平板支持、仰臥起坐、有氧瑜伽等。在康復(fù)期根據(jù)患者耐受度及興趣，選擇快步走、慢跑、跳繩、騎自行車等運動項目。同時患者焦慮、抑郁等程度明顯，故而要給予患者足夠的心理支持，結(jié)合朋友、家人的社會支持，展開病友交流會、文娛活動，轉(zhuǎn)移患者注意力，增加患者治療信心。同時每天開展1 次音樂療法，依據(jù)患者興趣愛好播放輕柔、舒緩的音樂，每次播放30 min，可降低患者負(fù)性情緒。

兩組連續(xù)干預(yù)至出院結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心肌損傷：在干預(yù)前后采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，離心10 min，3 000 r/min，留取上層血清，用酶聯(lián)免疫法檢測N 末端B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）；（2）應(yīng)激反應(yīng)：在護理前、護理開始60 min，自動監(jiān)測患者血氧飽和度（SaO2）、收縮壓（SBP）、心率（HR）變化；（3）心理狀態(tài)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[6]評價，量表各有7 個條目表明焦慮、抑郁，每條目賦值0-3 分，評分越高，負(fù)性情緒越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料符合正態(tài)分布，且經(jīng)±s表示，組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)分別采取獨立、配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采取χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組心肌損傷比較

兩組護理前心肌損傷指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后兩組心肌損傷標(biāo)志物水平低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較（±s）

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP<0.05

組別例數(shù)（n）NT-proBNP（pg/mL）cTnI（ng/mL） CK-MN（U/L）觀察組對照組t 值P 值40 40護理前16125.53±2452.35 15988.86±2510.73 0.246 0.806護理后4525.36±326.89a 8475.21±482.91a 42.838＜0.001護理前3.01±0.41 2.98±0.39 0.335 0.738護理后0.82±0.12a 1.38±0.18a 16.372＜0.001護理前302.26±58.78 298.86±61.20 0.252 0.801護理后135.15±18.56a 198.85±24.76a 13.019＜0.001

2.3 兩組應(yīng)激因子比較

護理前兩組應(yīng)激因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后患者SBP、HR 降低，SaO2增加，且觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激因子水平比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激因子水平比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP<0.05

組別例數(shù)（n）SBP（mmHg）SaO2（%） HR（次/min）觀察組對照組t 值P 值40 40護理前161.23±8.56 159.89±9.20 0.674 0.502護理后135.53±5.16a 143.78±6.38a 6.359＜0.001護理前78.86±6.36 80.12±6.47 0.878 0.382護理后93.32±6.78a 85.82±6.67a 4.987＜0.001護理前102.10±6.39 100.98±6.41 0.783 0.436護理后86.85±4.36a 92.83±4.53a 6.015＜0.001

2.4 兩組心理狀態(tài)比較

兩組護理前焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后兩組焦慮、抑郁評分低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組焦慮、抑郁評分比較（±s，分）

表4 兩組焦慮、抑郁評分比較（±s，分）

注：與同組護理前比較，aP<0.05

組別例數(shù)（n）焦慮 抑郁觀察組對照組t 值P 值40 40護理前15.39±1.27 14.93±1.38 1.551 0.125護理后6.18±1.51a 8.86±1.72a 7.406＜0.001護理前14.05±1.36 13.89±1.41 0.517 0.607護理后5.10±1.12a 8.29±1.36a 11.451＜0.001

3 討 論

高血壓是致心力衰竭的重要因素，患者長期高血壓刺激下，易導(dǎo)致血管斑塊形成，從而導(dǎo)致動脈血液灌注不足、靜脈血液瘀滯而造成心臟循環(huán)障礙，在一項研究[7]中表明，入院心衰患者死亡率為9.6%，其中63.5%患者是在入院24 h 內(nèi)死亡，48 h 內(nèi)死亡率高達80.9%。因此左心衰竭患者在入院后短時間內(nèi)病死率高，而患者救治成功率受到護理干預(yù)的影響，并決定了患者是否能順利度過危險期。故有必要對患者展開合理、有效的護理措施。因此本研究采用基于根因分析法的護理干預(yù)，根因分析法是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具，將問題聚集在系統(tǒng)、流程上，準(zhǔn)確剖析問題出現(xiàn)的根本原因，并提出解決方案，從而對整個管理系統(tǒng)及流程進行改善，從根源上杜絕問題的發(fā)生，為確保醫(yī)療安全提供保障。

本組研究，觀察組護理后NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平低于對照組（P＜0.05），結(jié)果表明基于根因分析法的護理干預(yù)可降低高血壓合并重癥左心衰竭患者心肌損傷程度。分析原因是基于根因分析法的護理干預(yù)列出高血壓合并左心衰竭患者病情加重的根本原因，從而制定相應(yīng)的護理干預(yù)措施。在針對性護理干預(yù)中，規(guī)范左心衰患者救治護理流程，護士能隨時、迅速啟動標(biāo)準(zhǔn)的左心衰急救干預(yù)，促使患者得到及時救治；同時有效控制應(yīng)激源，通過改善患者呼吸困難癥狀，可增加肺順應(yīng)性，降低呼吸阻力，減輕心肌缺氧性損傷；準(zhǔn)確補液、體位選取、降壓藥物使用等，可減輕心臟負(fù)荷，減輕心肌損傷；另外為患者制定合理的心臟康復(fù)計劃，可降低周圍血管阻力，提高心臟射血能力，改善心肌功能[8]。

高血壓合并左心衰竭患者心肌細胞伴缺氧缺血性損害，即使在使器官迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量后，依然會出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)。而應(yīng)激反應(yīng)會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，致心率加快、血壓升高，危及患者生命安全[9]。本組研究，觀察組護理開始60 min 后患者SBP、HR 低于對照組，SaO2高于對照組（P＜0.05），結(jié)果表明基于根因分析法的護理干預(yù)可降低高血壓合并左心衰竭患者應(yīng)激反應(yīng)，李瑞盈[10]學(xué)者研究顯示基于根本原因分析法的針對性護理干預(yù)可改善心力衰竭患者的運動耐力，緩解其護理困難程度，其并發(fā)癥發(fā)生率（6.82%）低于常規(guī)護理（23.26%）（P＜0.05），說明該護理方案具有較高的可行性。分析原因是采用基于根因分析法的護理干預(yù)使護理人員掌握影響患者預(yù)后的多因素，控制各種應(yīng)激源對患者產(chǎn)生的生理性刺激，從而降低應(yīng)激反應(yīng)，增加患者生理儲備功能，降低血流動力學(xué)的波動；同時規(guī)范血壓控制，提高患者用藥依從性，可加強降壓效果。

另外，負(fù)性情緒對患者血壓、心率的刺激已有研究證實[11]。本組研究，觀察組護理后焦慮、抑郁評分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果說明，基于根因分析法的護理干預(yù)可緩解患者負(fù)性情緒，此時負(fù)性情緒的減輕可避免患者血壓波動。由于在既往臨床護理僅由護理人員根據(jù)病情、自身經(jīng)驗進行護理，缺乏客觀依據(jù)，易增加不良反應(yīng)。因此在此護理方案中采用Super-score 早期預(yù)警評分系統(tǒng)，有效預(yù)測患者病情變化，并為此展開心理、生理等關(guān)于急性心衰的急救護理干預(yù)，提高臨床護理針對性，減少疾病風(fēng)險，提高疾病康復(fù)水平，促進患者盡快康復(fù)。路燦等[12]學(xué)者也證實了運用Super-score 預(yù)警評分可減少急性冠脈綜合征并發(fā)急性左心衰患者心力衰竭發(fā)生，降低血壓、心率，縮短住院天數(shù)。另外患者存在較為明顯的焦慮、抑郁情緒，給予患者足夠的心理支持，并開展音樂療法，故能降低患者負(fù)性情緒。

綜上所述，基于根因分析法的護理干預(yù)可降低高血壓合并左心衰竭患者心肌損傷程度及應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者不良情緒，為高血壓合并左心衰竭患者的護理工作提供參考，值得在臨床推廣應(yīng)用。