李明珍,彭美華,劉小芳,許霞美,姚楠菲

臨床警報(bào)是來(lái)自于治療或監(jiān)測(cè)病人的醫(yī)療設(shè)備的通知,以提醒醫(yī)務(wù)人員病人的生理參數(shù)超出了設(shè)定閾值或者設(shè)備出現(xiàn)故障,需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)處理[1]。帶有警報(bào)功能的醫(yī)療設(shè)備在為病人的治療、監(jiān)測(cè)提供方便的同時(shí),也因其警報(bào)系統(tǒng)發(fā)聲相似、設(shè)置缺陷、應(yīng)答延遲等原因,給重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)管理帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[2-3]。有研究顯示,每天每張病床僅心電監(jiān)護(hù)儀就能產(chǎn)生187個(gè)聲音警報(bào),即平均每7.7 min發(fā)出1個(gè)警報(bào)[4]。同時(shí),高達(dá)90%的警報(bào)被認(rèn)為是錯(cuò)誤的或不可處理的,且很少表明嚴(yán)重的臨床事件[5]。更讓人擔(dān)憂(yōu)的是,與警報(bào)相關(guān)的不良事件時(shí)有發(fā)生,其中包括導(dǎo)致病人死亡、永久性功能喪失、住院時(shí)間延遲等[1,6-7]。2002年國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)率先對(duì)醫(yī)療設(shè)備警報(bào)管理問(wèn)題提出警告,并將有效警報(bào)管理列入了病人安全目標(biāo)[8]。臨床警報(bào)管理已成為病人安全問(wèn)題的重要課題,并面臨多方面的挑戰(zhàn)[9-10]。由于國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療設(shè)備管理流程及權(quán)威的警報(bào)參數(shù)設(shè)置指南,對(duì)于臨床警報(bào)方面的相關(guān)政策制度也不夠健全,使這一課題的研究相對(duì)滯后[11]。針對(duì)醫(yī)療設(shè)備臨床警報(bào)管理中存在的問(wèn)題,有學(xué)者建議基于CEASE理論對(duì)臨床警報(bào)管理策略進(jìn)行研究[12]。CEASE理論包含溝通(communication)、電極(electrodes)、合理(appropriateness)、設(shè)置(setup)、教育(education)5個(gè)方面,它是基于美國(guó)危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床警報(bào)管理策略提出的管理思路,具有結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化、全面化的特點(diǎn)。本研究基于CEASE理論,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,通過(guò)構(gòu)建ICU醫(yī)療設(shè)備臨床警報(bào)管理方案,實(shí)現(xiàn)ICU臨床警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)踐,從而最大限度保障病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):在ICU從事臨床一線(xiàn)工作,直接參與病人的護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn):不愿意參與研究或因休假無(wú)法完成干預(yù)的護(hù)士。最終納入研究對(duì)象30人,其中男4人,女26人,年齡(29.83±5.65)歲。

1.2 方法 2021年9月—2022年2月實(shí)施常規(guī)警報(bào)管理方案,2022年3月—2022年8月在常規(guī)管理方案的基礎(chǔ)上增加基于CEASE理論的ICU醫(yī)療設(shè)備臨床警報(bào)管理方案。

1.2.1 常規(guī)警報(bào)管理方案 常規(guī)警報(bào)管理方案主要包括每月按照科室制訂的儀器設(shè)備培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行理論與實(shí)踐授課;每月由儀器管理員對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行清潔保養(yǎng);要求護(hù)士每天更換電極片,并根據(jù)病人病情動(dòng)態(tài)設(shè)置警報(bào)閾值等內(nèi)容。

1.2.2 基于CEASE理論的ICU醫(yī)療設(shè)備臨床警報(bào)管理方案

1.2.2.1 準(zhǔn)備階段 第一,成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)共9名成員,由2名ICU護(hù)士長(zhǎng)、2名ICU醫(yī)生、1名設(shè)備工程師、1名信息工程師、1名心電圖技師、2名ICU護(hù)理骨干組成。第二,編制“醫(yī)療設(shè)備臨床警報(bào)培訓(xùn)系列課件”“ICU護(hù)士警報(bào)設(shè)置合理率調(diào)查問(wèn)卷”“ICU臨床警報(bào)統(tǒng)計(jì)表”等。第三,對(duì)資料收集員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),要求熟悉此研究的目的、實(shí)施過(guò)程、調(diào)查問(wèn)卷等,使小組成員達(dá)成一致性。

1.2.2.2 模式的建立 由1名ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任多學(xué)科警報(bào)管理團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng),通過(guò)集體討論后,明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)。各成員分工合作,各司其職。根據(jù)CEASE理論,建立臨床警報(bào)管理方案,見(jiàn)表1。

表1 基于CEASE理論的警報(bào)管理方案

表2 基于CEASE理論的警報(bào)管理方案實(shí)施前后ICU警報(bào)情況比較

表3 基于CEASE理論的警報(bào)管理方案實(shí)施前后ICU護(hù)士警報(bào)管理能力比較

1.2.2.3 模式的實(shí)施 ①實(shí)施有效溝通方面的措施:將警報(bào)設(shè)置情況納入交接班內(nèi)容,包括心率、血氧飽和度及血壓等的警報(bào)閾值設(shè)置、音量設(shè)置等;每班設(shè)置一名組長(zhǎng),由組長(zhǎng)根據(jù)病人情況、突發(fā)狀況等對(duì)護(hù)士人力資源進(jìn)行再分配,確保護(hù)理人員工作量均衡,有時(shí)間及精力能及時(shí)處理警報(bào);班中出現(xiàn)儀器設(shè)備故障,當(dāng)班護(hù)士及時(shí)掛好儀器故障牌,并放置到固定地點(diǎn),由主班護(hù)士或組長(zhǎng)及時(shí)報(bào)修;由設(shè)備工程師、信息工程師、設(shè)備管理員定期對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)維修,建立臺(tái)賬,并做好反饋。②使用電極方面的措施:所有病人每天由白班護(hù)士統(tǒng)一更換電極片,如果班中出現(xiàn)松動(dòng)等情況及時(shí)更換;放置電極的位置正確。提供適當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備:修剪多余的毛發(fā),清潔皮膚;根據(jù)病人情況選擇合適的血氧飽和度監(jiān)測(cè)傳感器,并檢查皮膚與血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的貼合性。③在合理性方面的措施:醫(yī)護(hù)共同參與床旁交接班,評(píng)估現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)手段及監(jiān)護(hù)頻次是否適用于病人,為病人選擇合適的監(jiān)測(cè)參數(shù);當(dāng)不需要監(jiān)護(hù)時(shí),停止使用監(jiān)護(hù)設(shè)備;多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,共同制訂警報(bào)處理流程;當(dāng)執(zhí)行某些護(hù)理活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生誤報(bào)警時(shí)(比如吸痰、翻身等),暫停警報(bào)功能。④在設(shè)置方面的措施:根據(jù)跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)制定警報(bào)管理政策和程序,并為每個(gè)病人定制警報(bào)參數(shù),將警報(bào)參數(shù)閾值設(shè)置為病人基線(xiàn)的±10%;規(guī)定護(hù)士不能更改有關(guān)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或心搏停止的警報(bào);要求當(dāng)班護(hù)士在病人狀況發(fā)生變化的1 h內(nèi)動(dòng)態(tài)設(shè)置自定義警報(bào)。⑤在持續(xù)教育方面的措施:根據(jù)科室現(xiàn)有的多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀種類(lèi)拍攝教育視頻,視頻的內(nèi)容包括心電監(jiān)護(hù)儀的操作規(guī)范、設(shè)置方法及注意事項(xiàng);定期邀請(qǐng)?jiān)O(shè)備工程師、信息工程師及心電圖技師給ICU護(hù)士授課,授課內(nèi)容包括心電監(jiān)護(hù)儀的使用、心電圖基礎(chǔ)知識(shí)、監(jiān)護(hù)設(shè)備通信算法等;科室每月進(jìn)行儀器設(shè)備知識(shí)及技能考核,對(duì)考核不合格的進(jìn)行再培訓(xùn)及再考核,確保培訓(xùn)效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì),包括護(hù)士的性別、年齡、職稱(chēng)、工作年限、第一學(xué)歷等。

1.3.2 ICU護(hù)士警報(bào)設(shè)置合理率調(diào)查表 由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì),包括報(bào)警閾值、報(bào)警音量、是否動(dòng)態(tài)設(shè)置等內(nèi)容。

1.3.3 ICU臨床警報(bào)統(tǒng)計(jì)表 由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì),包括每日總報(bào)警數(shù)、報(bào)警類(lèi)型、報(bào)警應(yīng)答時(shí)間等內(nèi)容。

1.3.4 護(hù)士臨床警報(bào)知識(shí)、態(tài)度和行為問(wèn)卷 此問(wèn)卷為鄒莎等[13]研制,主要用于對(duì)護(hù)士的臨床警報(bào)知識(shí)、態(tài)度和行為進(jìn)行自評(píng)。該問(wèn)卷包含40個(gè)條目,3個(gè)維度分別為知識(shí)維度(12個(gè)條目)、態(tài)度維度(11個(gè)條目)、行為維度(17個(gè)條目)。問(wèn)卷 Cronbach′s α系數(shù)為0.884,折半信度為0.933,重測(cè)信度為0.876。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,應(yīng)用頻數(shù)、百分比(%)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有P值均為雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于CEASE理論構(gòu)建的臨床警報(bào)管理模式符合病人安全管理要求 警報(bào)已成為病人病情變化的主要依據(jù)之一,然而為提高病人安全而創(chuàng)立的警報(bào)系統(tǒng)給臨床工作也帶來(lái)了緊迫的安全問(wèn)題[14]。有研究發(fā)現(xiàn)216起與生理監(jiān)測(cè)警報(bào)有關(guān)的死亡事件中,雖然73起案件的警報(bào)響起,但由于靜音、忽視、音量降低或其他原因,這些死亡事件沒(méi)有得到處理[15]。據(jù)美國(guó)ECRI推測(cè),實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療設(shè)備警報(bào)相關(guān)不良事件數(shù)量是數(shù)據(jù)庫(kù)記載的10倍左右[11]。然而,目前與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的臨床警報(bào)不良事件并沒(méi)有得到醫(yī)院及社會(huì)的高度重視,且尚未形成管理規(guī)范[16]。警報(bào)管理是減少臨床警報(bào)相關(guān)不良事件的有效方法,其目的是減少不必要的報(bào)警(即虛假的、可避免的技術(shù)報(bào)警),以期減少報(bào)警的總數(shù)量,從而緩解工作人員的報(bào)警疲勞[17]。基于CEASE理論構(gòu)建的臨床警報(bào)管理模式以滿(mǎn)足病人安全為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),在管理方式、管理理念方面具有可行性、先進(jìn)性及優(yōu)越性。本研究基于CEASE理論從專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)合作、技術(shù)規(guī)范等方面完善警報(bào)管理策略,且不斷加強(qiáng)ICU護(hù)士的設(shè)備警報(bào)管理能力,從而有效提高警報(bào)設(shè)置合格率、警報(bào)應(yīng)答率。因此,將基于CEASE理論構(gòu)建的警報(bào)管理方案應(yīng)用于ICU臨床警報(bào)管理實(shí)踐中,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 護(hù)士在臨床警報(bào)管理實(shí)施中扮演關(guān)鍵角色 ICU護(hù)士是24 h在病人床旁實(shí)施監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)人員,掌握著病人病情發(fā)展的第一手資料。因此,護(hù)士在臨床警報(bào)管理中的作用至關(guān)重要。隨著越來(lái)越多的ICU任務(wù)由醫(yī)療設(shè)備來(lái)處理,護(hù)士將面臨互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)的深度融合,這表明人-機(jī)任務(wù)的普及將成為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)[18]。ICU護(hù)士作為醫(yī)療設(shè)備的主要操作者和管理者,其警報(bào)管理能力與病人安全息息相關(guān)。警報(bào)管理能力體現(xiàn)在是否能判斷警報(bào)的有效性和緊迫性,并做出正確的決策。在ICU工作中,經(jīng)驗(yàn)不足的ICU護(hù)士?jī)A向于依靠監(jiān)護(hù)儀報(bào)警來(lái)提醒他們病人的問(wèn)題,而經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士?jī)A向于將病人病情和警報(bào)類(lèi)型進(jìn)行關(guān)聯(lián)作為額外的評(píng)估。Wung等[19]的研究發(fā)現(xiàn)僅有25%的護(hù)士熟悉ICU中使用的監(jiān)護(hù)儀,且其中僅有50%的護(hù)士接受過(guò)正式培訓(xùn)。此外,有研究顯示護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀各生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)的警報(bào)閾值設(shè)置合格率為 61.5%,警報(bào)關(guān)閉或靜音發(fā)生率達(dá)31.6%,設(shè)備維護(hù)合格率僅為16.9%[20]。ICU護(hù)士在工作環(huán)境中面臨的挑戰(zhàn)包括培訓(xùn)不足、溝通障礙和團(tuán)隊(duì)合作效率低下等問(wèn)題。本研究中,通過(guò)組建以護(hù)士為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制訂警報(bào)管理流程及組織相關(guān)培訓(xùn),能提升護(hù)士的警報(bào)管理能力,且有效降低警報(bào)負(fù)擔(dān),在護(hù)理安全管理中的效果顯著。

3.3 臨床警報(bào)管理方案實(shí)施要點(diǎn)及存在的問(wèn)題 本研究中基于CEASE理論構(gòu)建的臨床警報(bào)管理方案強(qiáng)調(diào)建立以護(hù)士為驅(qū)動(dòng)的多學(xué)科警報(bào)管理團(tuán)隊(duì),將有效溝通、更換電極片、合理監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)設(shè)置參數(shù)和持續(xù)教育運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,以期通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的警報(bào)管理流程增強(qiáng)護(hù)士對(duì)警報(bào)處理的自信?；贑EASE理論構(gòu)建的臨床警報(bào)管理方案考慮了影響警報(bào)的多個(gè)相關(guān)因素,但在臨床實(shí)踐中還有一些問(wèn)題值得關(guān)注。首先,為病人設(shè)置個(gè)性化警報(bào)參數(shù)的挑戰(zhàn)在于需要護(hù)士持續(xù)評(píng)估和關(guān)注警報(bào)設(shè)置,以確保其持續(xù)相關(guān)性。其次,目前國(guó)際上對(duì)醫(yī)療設(shè)備警報(bào)參數(shù)設(shè)置規(guī)范并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。部分研究者建議將自定義警報(bào)閾值設(shè)置為病人基線(xiàn)的±10%,但也有研究者建議設(shè)置為±20%～30%[12,21]。今后可能需要更多的循證證據(jù)來(lái)支持這些建議。最后,未來(lái)對(duì)警報(bào)管理的研究應(yīng)該集中在有效使用報(bào)警相關(guān)設(shè)備的培訓(xùn)或創(chuàng)新性的以用戶(hù)為中心的警報(bào)管理臨床決策支持系統(tǒng),從而增強(qiáng)人機(jī)任務(wù)的直觀(guān)性、便捷性及智能性[19]。

4 小結(jié)

臨床警報(bào)問(wèn)題是ICU臨床實(shí)踐中長(zhǎng)期存在的安全問(wèn)題?；贑EASE理論構(gòu)建的臨床警報(bào)管理方案旨在通過(guò)系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的理論框架為導(dǎo)向,全面指導(dǎo)ICU醫(yī)療設(shè)備臨床警報(bào)管理實(shí)踐,從而加快理論知識(shí)到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。