陳 曦,秦 陽

乳腺癌是全世界女性中最常見的癌癥,由于診斷及治療的技術(shù)不斷提高,乳腺癌的死亡率已在不斷降低,但如何保證患癌后病人的生活質(zhì)量,依然是研究的熱點(diǎn)。對于處于穩(wěn)定關(guān)系中的女性來說,許多與乳腺癌相關(guān)的壓力源也會對她們的生活伴侶產(chǎn)生負(fù)面影響,如性欲水平較低,有關(guān)興趣、性高潮改變或停止;另外,有60%以上的病人焦慮癌癥可能復(fù)發(fā)或加重,產(chǎn)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR),表現(xiàn)為過度檢查、過分警惕、頻繁侵入性思維。總體而言,癌癥病人及其伴侶比一般人群更容易經(jīng)歷明顯的社會心理壓力,這種壓力對兩個人都有負(fù)面影響[1]。Salvador Minuchin創(chuàng)立的結(jié)構(gòu)式家庭療法(structural family therapy)強(qiáng)調(diào):個體癥狀只有在家庭互動模式中才能充分理解,要消除癥狀必須改變家庭的組織和結(jié)構(gòu),重建家庭情感氛圍、行為和溝通方式,以滿足病人身心需求[2]。病人及配偶如若能在患病及治療過程中,對疾病的相關(guān)信息和個人感受進(jìn)行有效溝通,能夠直接影響病人心理狀態(tài)與其配偶的親密關(guān)系[3]。因此,本研究旨在分析基于結(jié)構(gòu)式家庭療法的隨訪護(hù)理服務(wù)對乳腺癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼及其配偶性關(guān)系的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年1月—2020年12月江蘇省某三級甲等醫(yī)院甲乳外科乳腺癌病人及其配偶為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～65歲;女性病人,配偶為異性;②病理診斷明確為乳腺癌,初次行乳腺癌根治術(shù)治療且未施行保乳手術(shù),并且在積極治療(如手術(shù)、放療和化療),如果女性接受過化療和/或放療或正在接受輔助治療,也符合條件;③自癌癥診斷前就已建立至少6個月的忠誠關(guān)系的異性伴侶,并認(rèn)為乳腺癌導(dǎo)致他們的性關(guān)系出現(xiàn)負(fù)面變化;④癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表得分處于中度水平(70～114分);⑤會使用微信,知曉病情,同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①病人或配偶智力障礙或目前診斷有精神疾病;②合并其他惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌病人及伴侶共24對。按住院時(shí)間順序編號將入選的病人分為對照組和干預(yù)組,對照組1例病人因病情原因退出,最終對照組11對,干預(yù)組12對。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批,病人均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、疾病分期、腫瘤病理類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 病人每月進(jìn)行常規(guī)的電話隨訪及門診隨訪。給予病人出院后的疾病相關(guān)知識教育、飲食及用藥指導(dǎo)及心理支持等。

1.2.2 干預(yù)組 常規(guī)隨訪工作上進(jìn)行結(jié)構(gòu)式家庭療法。①建立基于結(jié)構(gòu)式家庭療法的綜合隨訪護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員由1名男性乳腺外科臨床專家和3名在乳腺外科工作超過5年的主管護(hù)師,1名心理學(xué)專家構(gòu)成。團(tuán)隊(duì)成員在干預(yù)前都接受了設(shè)計(jì)干預(yù)和相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃學(xué)習(xí)。②確定隨訪形式及時(shí)間。每周使用視頻會議軟件或家庭訪談向每對夫婦提供6次1.5 h的訪談。每次隨訪由主管護(hù)師主持,訪談結(jié)束后與男性臨床專家與心理專家交流探討。③制訂基于結(jié)構(gòu)式家庭療法的綜合隨訪護(hù)理服務(wù)方案。SFT的過程是加入、診斷和介入,結(jié)合隨訪工作的基本過程,因此基于SFT的綜合隨訪護(hù)理服務(wù)分為5個階段(見表1)。

表2 兩組病人干預(yù)前后FCRI-CV總分與各維度得分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前后FSFI總分與各維度得分情況 單位:分

表4 兩組病人伴侶干預(yù)前后BSFI總分與各維度得分情況 單位:分

1.3 研究工具

1.3.1 中文版癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表(Fear of Cancer Recurrence Inventory Chinese Version,FCRI-CV)[4]該量表共包括42個條目7個維度,采用Likert 5級計(jì)分,總分為0～168分,量表得分越高提示被測者FCR水平越高,輕度<70分,中度70～114分,重度>114分。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90,重測信度為0.71～0.86。

1.3.2 女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index,FSFI) 該量表是美國Rosen教授2000年提出的有效評價(jià)女性性功能的工具,我國學(xué)者樓青青等[5]漢化修訂,從6個維度進(jìn)行評價(jià),涵蓋性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性滿意度、性交痛共19個條目。評分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 6級評分制,量表分值范圍2～36分,FSFI評分大于且25分表明病人無性功能障礙,小于25分則可判斷該病人有性功能障礙。其中第8條、第10條、第12條、第17條、第18條、第19條為反向評分,正向條目1～2分為重度,3分為中度,4～5分為輕度;反向條目中1～2分為輕度,3 分為中度,4～5分為重度,正向條目得分越高表明性功能狀態(tài)越好,反向條目得分越高,性功能越差[4]。漢化版量表內(nèi)容效度CVI為0.953,Cronbach′s α信度系數(shù)為0.757～0.865,說明中文版FSFI有良好信度和效度[5]。

1.3.3 簡明性功能問卷(Brief Sexual Function Inventory,BSFI) 量表為5級李克特量表,該量表用以評價(jià)男性配偶性功能,受訪者被要求回答過去4周有關(guān)的性問題,共有11個條目,前10項(xiàng)為功能性項(xiàng)目,包括性沖動(2項(xiàng))、勃起功能(3項(xiàng))、射精功能(2項(xiàng)),以及對性沖動、勃起和射精功能問題的主觀評估(3項(xiàng));評分從0分(問題嚴(yán)重)到4分(沒問題)。不同功能域相應(yīng)條目得分相加,低于一定分值代表相應(yīng)功能障礙:性欲低下(分?jǐn)?shù)≤3分),勃起功能障礙(分?jǐn)?shù)≤7分),射精障礙(分?jǐn)?shù)≤4分),性生活總體滿意度低下(分?jǐn)?shù)≤1分)[6]。

1.4 資料收集方法 研究團(tuán)隊(duì)成員于病人干預(yù)前、干預(yù)后分別通過微信發(fā)放問卷星在線調(diào)查問卷,調(diào)查前通過電話或微信取得病人配合,并告知填寫的注意事項(xiàng)。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于結(jié)構(gòu)式家庭療法的綜合隨訪護(hù)理服務(wù)對乳腺癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響 對于癌癥病人來說,都有著不同程度的復(fù)發(fā)恐懼心理,常與癌癥類型、治療方式、手術(shù)、術(shù)后的軀體癥狀感、心理狀態(tài)有關(guān)[7]。復(fù)發(fā)恐懼水平過高會直接影響病人的應(yīng)對疾病的方式。有研究表明個體向他人表達(dá)思想與感受的過程,對緩解內(nèi)心壓力有很大作用[8-9]。但有研究者發(fā)現(xiàn),癌癥病人往往不愿意表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法,尤其是對疾病的擔(dān)心程度,往往是考慮到不愿意給家人帶來負(fù)擔(dān)[10]。本研究通過對乳腺癌術(shù)后化療其病人實(shí)施基于結(jié)構(gòu)式家庭療法的綜合隨訪護(hù)理服務(wù),結(jié)果顯示干預(yù)組病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平明顯低于對照組。結(jié)構(gòu)式家庭療法是一種心理治療技術(shù),在此過程中,通過交談主題設(shè)計(jì),逐步了解病人內(nèi)心的真實(shí)想法,確認(rèn)病人是否存在對癌癥進(jìn)展或復(fù)發(fā)的擔(dān)憂,幫助病人找到負(fù)面情緒的關(guān)鍵,同時(shí)借助家庭配偶的力量[11],使其意識到提供病人訴說環(huán)境的重要性,為病人創(chuàng)造解決問題的環(huán)境[12],從而降低病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼感的水平。

3.2 基于結(jié)構(gòu)式家庭療法的綜合隨訪護(hù)理服務(wù)對乳腺癌術(shù)后病人及其配偶性關(guān)系的影響 本研究選取的研究對象為乳腺切除術(shù)后的病人,由于身體結(jié)構(gòu)改變,這類病人往往自尊心受到打擊,對性生活缺乏自信[13]。本研究結(jié)果可以看出,雖然干預(yù)組總體上女性性功能指數(shù)、配偶性功能總體得分有所上升,但幅度不大,對于病人來說,性喚起、性欲、性高潮這3個維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對于病人配偶來說,在問題部分及滿意度得分,實(shí)施前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于女性乳腺癌病人來講,患病帶來了身體形象的改變,以及各種精神壓力諸如害怕配偶因自己的外貌變化而受到影響、擔(dān)心復(fù)發(fā)等,都會對病人本人形成不良影響,配偶給予的支持是他們應(yīng)對各種影響因素恢復(fù)身心健康的重要來源[14-15]。研究對象對于干預(yù)的滿意均較高以及他們普遍的積極反饋,說明結(jié)構(gòu)式家庭療法對于加強(qiáng)夫妻性關(guān)系的可行性。在訪談中夫妻們描述了干預(yù)以各種方式改善了他們的性關(guān)系,加深了他們情感上的親密和聯(lián)系。值得注意的是,研究對象表示,在干預(yù)中重建了他們作為性伴侶的關(guān)系[16]。相應(yīng)地,情侶們也報(bào)告說感覺彼此聯(lián)系更緊密,情感上更親密,大多數(shù)夫婦覺得這種干預(yù)產(chǎn)生了持久的影響,特別是在優(yōu)先考慮他們的關(guān)系和繼續(xù)積極努力改善他們的親密關(guān)系和性關(guān)系方面的持續(xù)改進(jìn)方面,還可以下一輪的干預(yù)來加強(qiáng)。

由此可見,我國癌癥病人夫妻疾病溝通尚存在一定問題,受多種因素的影響,如回避敏感話題、情感表露時(shí)缺乏正確回應(yīng)(批評、沉默、轉(zhuǎn)移話題等)、疾病溝通水平低等[17]。絕大多數(shù)參與者(n=21)表示,有機(jī)會通過專業(yè)指導(dǎo)的對話(n=11),建立一個安全的討論平臺,探索敏感話題,這是整個療法中一個特別有價(jià)值的方面。正如一位女性所分享的,“一直覺得雙方性關(guān)系存在問題,但不好意思與丈夫當(dāng)面探討,這次療法讓我們有機(jī)會開誠布公地說出自己的想法,讓我們之間的關(guān)系更為親密了”。本研究團(tuán)隊(duì)成員由乳腺外科高年資護(hù)士組成,是病人的責(zé)任護(hù)士,從病人入院到出院一直參與病人的整個乳腺癌治療,有著豐富的護(hù)患溝通經(jīng)驗(yàn),在干預(yù)的實(shí)施過程中對病人的情緒變化及無聲期的把控有著較強(qiáng)的應(yīng)對能力,病人可以放松地去接受和參與。綜上所述,結(jié)構(gòu)式家庭療法有助于夫妻雙方敞開心扉,正視患病后兩性關(guān)系存在的問題,能夠?qū)θ橄侔┬g(shù)后病人復(fù)發(fā)恐懼水平的降低及其配偶的性關(guān)系起到積極作用。