樊釗強,駱 洋,2,溫小軍,韋新聞,鐘 鳴,2

(1.寧波市杭州灣醫(yī)院普通外科,浙江 寧波,315336;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科)

近年,我國結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率仍有上升趨勢[1]。直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預后的重要因素,沿直腸上動脈引流至腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)旁淋巴結(jié)是直腸最主要的淋巴引流途徑[2]。研究表明[3],IMA根部淋巴結(jié)(No.253淋巴結(jié),第3站淋巴結(jié))發(fā)生轉(zhuǎn)移意味著直腸癌已經(jīng)擴散,遠處轉(zhuǎn)移已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生,直接關系到患者的預后。本研究通過回顧分析我院行腹腔鏡直腸癌根治術并行No.253淋巴結(jié)清掃的432例患者的臨床病理資料,分析總結(jié)No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,以探討No.253淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡直腸癌手術中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊列研究方法,選取2017年1月至2018年12月仁濟醫(yī)院胃腸外科收治的432例腹腔鏡直腸癌患者的臨床資料,其中男218例,女214例;中位年齡64(31～75)歲。術前均未行新輔助放化療等。既往有腸癌病史、多原發(fā)性結(jié)直腸癌、肝肺等遠處轉(zhuǎn)移的患者不納入本研究。本研究通過我院倫理委員會審批。

1.2 手術方法 采用全身麻醉,患者取截石位,頭低腳高,常規(guī)五孔法施術,腹內(nèi)壓力維持在12 mmHg。處理IMA可進行高位結(jié)扎(IMA根部1～2 cm離斷)與低位結(jié)扎(保留左結(jié)腸動脈);沿左側(cè)Toldt間隙分離乙狀結(jié)腸及其系膜,注意保護輸尿管及生殖血管。腹腔鏡直腸癌手術中嚴格遵循全直腸系膜切除原則,即完整切除直腸系膜或腫瘤遠端大于5 cm的直腸系膜。根據(jù)腫瘤根治性原則行腹腔鏡下直腸前切除術或腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除術。淋巴結(jié)清掃范圍包括腫瘤旁淋巴結(jié)、直腸系膜淋巴結(jié)及IMA根部淋巴結(jié)。由手術醫(yī)師與病理醫(yī)師合作共同完成淋巴結(jié)分選。

1.3 隨訪 患者出院后2年內(nèi)每3個月復查一次,2年后每半年復查一次。復查內(nèi)容包括:腫瘤指標,胸部CT,腹部增強CT等。采用門診、電話方式進行隨訪,了解患者術后無病生存、腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。無病生存時間為自手術治療日至通過影像學檢查或手術探查臨床診斷為復發(fā)轉(zhuǎn)移的時間。隨訪截至2021年12月31日。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)移情況及生存情況 本研究共納入432例腹腔鏡直腸癌手術患者,均成功完成No.253淋巴結(jié)的解剖與游離,共發(fā)現(xiàn)811枚淋巴結(jié),淋巴結(jié)陽性38枚(4.69%),其中28例發(fā)生No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率為6.48%(28/432)。No.253組淋巴結(jié)陽性病例均有癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年總生存率(57.14% vs. 86.38%)與3年無病生存率(50.00% vs. 81.43%)均低于無轉(zhuǎn)移的患者;見圖1。

圖1 直腸癌患者3年總生存率與無病生存率(A:總生存率;B:無病生存率)

2.2 單因素分析結(jié)果 通過單因素分析,No.253淋巴結(jié)陽性率與性別、年齡、BMI無關,但與腫瘤部位有關,腫瘤下緣距肛緣>7 cm是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。No.253淋巴結(jié)陽性率與CA19-9、CA72-4、CA50、甲胎蛋白指標無關,但CEA>5 ng/mL是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。見表1。

表1 432例患者臨床基本資料的單因素分析[n(%)]

病理相關資料的單因素分析中,No.253淋巴結(jié)陽性率與脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、K-ras突變及BRAF突變無關;腫瘤直徑>5 cm(P=0.039)、T3～T4分期(P=0.030)、低分化(P=0.026)、非管狀腺癌(P=0.005)是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,見表2。

表2 432例患者病理資料的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析結(jié)果 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素進一步通過多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,CEA>5 ng/mL(風險率=13.665,95%置信區(qū)間:3.912-47.739,P<0.001)、T3～T4分期(風險率=2.781,95%置信區(qū)間:1.057-7.316,P=0.038)、低分化(風險率=2.946,95%置信區(qū)間:1.214-7.147,P=0.017)、非管狀腺癌(風險率=12.804,95%置信區(qū)間:4.460-36.754,P<0.001)是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,見表3。

表3 No.253淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移患者多因素分析

3 討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌術后局部復發(fā)與無病生存率的主要因素,術中徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是提高治愈率的有效方法。IMA根部淋巴結(jié)作為淋巴引流的第3站淋巴結(jié),是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移最主要的途徑,該區(qū)域出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的不良預后因素[4-6]。文獻報道,IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.3%～8.6%,而進展期直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.6%～26.8%[7-8]。本研究中進展期直腸癌患者IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.48%,且所有No.253組淋巴結(jié)陽性病例均有癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,意味著No.253組淋巴結(jié)幾乎不存在跳躍轉(zhuǎn)移的情況。因此,我們認為:(1)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍以腸旁淋巴結(jié)、系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低;(2)一旦發(fā)生No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,局部阻力增高,容易向與之相連的微血管、淋巴管發(fā)生擴散,此時不僅需要規(guī)范化清掃淋巴結(jié),術后還需盡早進行輔助治療。

越來越多的研究表明,術中若遺漏對No.253淋巴結(jié)的清掃,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者將失去腫瘤R0切除的機會,從而增加術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的風險。Zhou等通過Meta分析6 193例直腸癌患者的資料發(fā)現(xiàn),No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總生存時間(風險率:2.41;95%置信區(qū)間:1.92-3.02)與無進展生存時間(風險率:2.42,95%置信區(qū)間:1.90-3.09)更短[9]。劉友強等[10]通過回顧性分析232例患者的資料發(fā)現(xiàn),No.253淋巴結(jié)清掃利于改善患者的生存預后。Slanetz等發(fā)現(xiàn),Dukes B期、C1期結(jié)直腸癌,清掃第3站淋巴結(jié)可有效提高5年生存率,而對于Dukes A期、C2期患者,清掃第3站淋巴結(jié)并未顯著提高5年生存率[11]。本研究發(fā)現(xiàn),No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者3年總生存率(57.14% vs. 86.38%)與3年無病生存率(50.00% vs. 81.43%)均低于無轉(zhuǎn)移的患者,這與Wang等[12]的研究結(jié)果相似。

No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受多種因素影響,曹志新等[13]發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被視為遠期復發(fā)或腹主動脈根部受侵的獨立危險因素,其中T3～T4期直腸癌的No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高。主要是因為直腸黏膜層無淋巴管,而黏膜下淋巴管道非常豐富,當腫瘤浸潤深度達黏膜下層時,腫瘤與淋巴管的接觸概率變大,從而導致區(qū)域淋巴結(jié)、No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增大。本研究結(jié)果顯示,T3～T4期直腸癌中No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為8.46%,T1～T2期僅為3.13%,進一步分析發(fā)現(xiàn),T3～T4期直腸癌是No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。此外,CEA存在于細胞表面,在信息傳遞、分化與生化中具有重要作用。有學者發(fā)現(xiàn),CEA水平不僅與腫瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移有關,更是判斷直腸癌患者預后的強有力預測因子。Wang等[12]認為,CEA水平是No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示,CEA>5 ng/mL的患者中No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為9.31%,而CEA≤5 ng/mL的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2.70%,而其他腫瘤指標的增高與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關。本研究還發(fā)現(xiàn),低分化、非管狀腺癌患者No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為9.88%與12.38%,較病理診斷為中-高分化、管狀腺癌的直腸癌患者明顯升高,這主要因腫瘤惡性程度高,更容易轉(zhuǎn)移至No.253淋巴結(jié),這與Jiang等[14]的研究結(jié)果相似。有研究表明,腹膜返折以上的直腸癌,No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高;而腹膜返折以下的直腸癌,No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[15]。本研究顯示,中、高位直腸癌患者的No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為9.01%,而低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.52%,但在多因素分析中,腫瘤部位并非No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,這可能是因為不論上、中、下段直腸癌,其最主要的淋巴結(jié)引流途徑均為沿直腸上動脈引流至IMA旁淋巴結(jié)。

近年,越來越多的學者在腹腔鏡低位直腸癌手術中傾向于保留左結(jié)腸動脈,認為可增加近端結(jié)腸血供,降低吻合口漏、吻合口狹窄的風險[16-17]。筆者前期通過回顧分析523例低位直腸癌患者的臨床資料(高位結(jié)扎320例,低位結(jié)扎203例)發(fā)現(xiàn),低位結(jié)扎患者吻合口漏的發(fā)生率更低[18];汪冠聰?shù)鹊难芯客瑯影l(fā)現(xiàn),保留左結(jié)腸動脈可增加吻合口血供[19]。目前大多數(shù)學者認為,高位結(jié)扎IMA利于縮短手術時間、減少術中出血量,同時也清掃了No.253淋巴結(jié)。筆者認為,腹腔鏡直腸癌手術中保留左結(jié)腸動脈雖然盡量為患者保留正常的解剖結(jié)構(gòu),增加了近端結(jié)腸血供,但需要對No.253淋巴結(jié)進行單獨規(guī)范化清掃,使血管脈絡化,以達到徹底清掃IMA根部淋巴結(jié)的目的。這需要術者熟練掌握腹腔鏡技術及對IMA解剖結(jié)構(gòu)充分認識。

綜上所述,No.253淋巴結(jié)規(guī)范化清掃在明確TNM分期、評估預后與指導術后輔助治療中具有重要意義。筆者認為,對于術前CEA水平高、病理組織類型差、術中探查已有漿膜侵犯且侵犯較嚴重的直腸癌患者,建議IMA進行高位結(jié)扎,不建議保留左結(jié)腸動脈;若術中需要保留左結(jié)腸動脈,需進行No.253淋巴結(jié)的規(guī)范化清掃,以降低復發(fā)轉(zhuǎn)移率,提高患者生存率。