岳倩茹,林 芳

岳倩茹,林芳,杭州市第九人民醫(yī)院 浙江省杭州市 311200

0 引言

據(jù)統(tǒng)計,大腸癌(colorectal cancer,CRC)仍然是全球癌癥死亡的主要原因,其中50%-70%的CRC是由“腺瘤-癌”途徑發(fā)展而來的.因此早期發(fā)現(xiàn)和治療 CRC,特別是內(nèi)鏡下切除高危腺瘤,可以有效阻止其癌變過程,降低CRC的發(fā)病率及死亡率[1,2].而早期腸鏡下發(fā)現(xiàn)和診斷腺瘤型息肉,并選擇正確的腸鏡下切除的方式,有效地切除腺瘤,并減少腺瘤組織殘留,是治療和減少腺瘤型大腸息肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵.

一直以來,進(jìn)口的奧林巴斯內(nèi)鏡以及其所推廣的窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging,NBA)為鏡下診斷和鑒別腺瘤型和非腺瘤型結(jié)直腸息肉提供重要依據(jù)[3,4].王義等[5]使用奧林巴斯消化內(nèi)鏡對結(jié)腸息肉進(jìn)行觀察,其研究結(jié)果認(rèn)為,對于診斷腺瘤性結(jié)直腸息肉的靈敏度為92.59%、特異度為90.48%.因此,不少醫(yī)院專家將進(jìn)口奧林巴斯內(nèi)鏡和窄光譜成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)技術(shù)當(dāng)成為診斷結(jié)直腸腺瘤樣息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”.然而,隨著我國大力發(fā)展國產(chǎn)消化內(nèi)鏡技術(shù),以國產(chǎn)開立為代表的國產(chǎn)消化內(nèi)鏡崛起.特別是開立內(nèi)窺鏡以及所開發(fā)的新光學(xué)染色技術(shù)-聚譜成像(spectral focused imaging,SFI)及光電復(fù)合染色成像(variable intelligent staining technology,VIST).其具有四波LED光源,可使用白光模式進(jìn)行常規(guī)觀察,而SFI模式對比常規(guī)白光模式,方便顯示黏膜淺層血管,可適用在中遠(yuǎn)距離下快速、大范圍進(jìn)行病灶篩查.VIST模式能清晰而準(zhǔn)備地顯示淺層黏膜血管和中層黏膜血管,適用于在近距離進(jìn)行病灶的精確觀察,有助于消化道早期病變的檢出.

現(xiàn)認(rèn)為,腸鏡下觀察息肉樣病變,受到腸鏡視野、清晰度、操作熟練度等多種因素的制約,2 cm以下的腸息肉樣病變較容易遺漏.同時,由于腸息肉病灶 的大小跟癌變發(fā)生率之間有相變性,直徑小于1 cm的息肉癌變發(fā)生率低,故本次研究擬分析國產(chǎn)腸鏡以及其使用的新光電染色技術(shù)在直徑小于1 cm和1 cm-2 cm的結(jié)腸息肉樣病灶診斷中的效能,并為進(jìn)一步提升結(jié)直腸癌的早期診斷率提代一定的參考依據(jù).同時,以此來驗證國產(chǎn)消化內(nèi)鏡以及其使用的新光學(xué)染色技術(shù)的適用性和準(zhǔn)備率,是否值得臨床進(jìn)一步推廣.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2022-01/2022-05在我院胃腸鏡中心就治的結(jié)直腸息肉患者200例作為此次研究對象,其中男女性患者各100例,年齡在(22-80)歲,平均年齡為(52±12)歲.累計共檢出腸息肉樣病變208個.此次研究納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)已完成結(jié)腸鏡SFI和VIST技術(shù)檢查和病理切片診斷者;(2)年齡在18-80歲;(3)患者及家屬知曉本研究并完成簽署知情同意書.此次研究排除對象: (1)有炎癥性腸病變(如克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎);(2)腸道準(zhǔn)備差,腸道清潔度評分低于6分者;(3)有嚴(yán)重的心肺功能不全疾病者;(4)存在結(jié)腸鏡檢查和治療相關(guān)禁忌癥者.此次研究經(jīng)臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院倫理委員會審批.

1.2 方法

1.2.1 檢測方法: 本次研究采用使用國產(chǎn)開立HD-550型內(nèi)鏡圖像處理設(shè)備(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行內(nèi)鏡檢查.

術(shù)前準(zhǔn)備囑受檢者檢查前3 d行少渣少纖維素清淡飲食,檢查前日22∶00后禁食,檢查前1天下午16:00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)1袋+1000 mL溫開水,檢查前一晚晚餐進(jìn)半流質(zhì)飲食,20:00后禁食,檢查前日23∶00-00∶00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)2袋+2000 mL溫開水,檢查前2小時服用西甲硅油30 mL+100 mL溫開水,要求服藥后排便直至排出黃色或無色清水便,檢查前充分告知受檢者麻醉風(fēng)險及腸鏡檢查可能會遇到的如腸道出血、穿孔等風(fēng)險,受檢者表示理解并同意檢查.檢查體位為左側(cè)臥位,雙膝貼近腹部.使用普通白光模式腸鏡進(jìn)鏡到未段回腸,退鏡時仔細(xì)觀察腸腔粘膜,發(fā)現(xiàn)疑似腸息肉樣病灶后,使用利多卡因膠漿加滅菌注射用水沖洗腸腔表面,分別使用常規(guī)白光模式和SFI、VIST組合模式觀察病灶,無采用白光模式觀察診斷和國產(chǎn)新光學(xué)染技術(shù)(SFI和VIST技術(shù))觀察,觀察腸息肉的形態(tài)、腺管開口類型、毛細(xì)血管形態(tài),并進(jìn)行清晰度評分,最后與病理診斷相對比.

1.2.2 結(jié)果評估: 所有病例均由同一名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師,在不明確病理檢查結(jié)果的前提下,分別進(jìn)行觀察和評估.發(fā)現(xiàn)息肉樣病灶后,先進(jìn)行白光診斷,診斷為非腺瘤樣息肉或腺瘤樣息肉,再用SFI模式+VIST模式再觀察,因開立內(nèi)鏡未確立國際結(jié)直腸病變分型標(biāo)準(zhǔn),而VIST技術(shù)與NBI技術(shù)相似,因此,采用NBI國際結(jié)直腸病變內(nèi)鏡分型對腺瘤型息肉與非腺瘤型息肉進(jìn)行鑒別,再進(jìn)行一次診斷,同樣診斷為非腺瘤樣息肉或腺瘤樣息肉,最后腸鏡下切除組織,送病理學(xué)檢查.以病理學(xué)檢查為最終結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn)”.最后再來評估國產(chǎn)內(nèi)鏡普通白光模式和新染色技術(shù)對結(jié)直腸息肉的診斷價值.

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn): 內(nèi)鏡圖像清晰度評分標(biāo)準(zhǔn): 1分,圖像完全辨識不清;2分,圖像模糊僅可見;3分,圖像比較清晰;4分,圖像非常清晰.息肉樣病灶粘膜腺管開口的分型標(biāo)準(zhǔn)采取工藤進(jìn)英的Pit分型法[5],即Ⅰ型和Ⅱ型的病灶腺管開口定為非腺瘤型,將Ⅲ S、Ⅲ L、Ⅳ經(jīng)及Ⅴ型的病灶腺管的開口定為腺瘤型.病灶粘膜表面毛細(xì)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的分型標(biāo)準(zhǔn)采取佐野寧的CP分型法[6],Ⅰ型定為非腺瘤型,Ⅱ和Ⅲ型定為腺瘤型.最終診斷依據(jù)切除后組織送檢病理學(xué)檢查結(jié)果.

統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),使用率(%)表示計數(shù)資料,采用 Wilcoxon秩和檢驗為等級資料分析,采用χ2檢驗作為組間比較,采用一致性Kappa檢驗分析國產(chǎn)消化內(nèi)鏡的新光學(xué)染色技術(shù)(SFI和VIST)在結(jié)腸腺瘤型息肉和非腺瘤型息肉的診斷與鑒別診斷價值,P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)的意義.

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸息肉位置、治療情況和病理診斷結(jié)果 90例共檢出腸息肉樣病變208個,其中位于直腸的有45個(21.6%),位于乙狀結(jié)腸61個(29.4%),位于降結(jié)腸 的有32個(15.7%),位于橫結(jié)腸的有26處(12.7%),位于升結(jié)腸的35個(16.7%),位于回盲部9個(3.9%).病灶直徑為(0.3-2.0)cm,平均直徑為(0.85±0.3) cm.見圖1.切除組織病理診斷結(jié)果: 非腺瘤型息肉76個(37%),其中增生性息肉30個,炎癥性息肉46個;腺瘤型息肉有132個(63%),其中管狀腺瘤110個,絨毛狀腺瘤20個,鋸齒狀腺瘤2個.見圖2.根據(jù)大腸息肉病變大小及鏡下分型情況,行腸鏡下EMR術(shù)的有168個(80.7%),行圈套器冷切除術(shù)90處(19.3%).

圖1 腸息肉樣病變.

圖2 病理HE染色.A: 非腺瘤型息肉;B: 腺瘤型息肉.

2.2 常規(guī)白光模式與SFI、VIST模式圖像清晰度比較國產(chǎn)內(nèi)鏡SFIVIST模式下圖像的病灶腺管開口類型、病灶表面微血管以及病灶輪廓形態(tài)的圖像清晰度評分均高于普通白光模式組,其組間差異具有統(tǒng)計學(xué)的意義(P＜0.05)(見表1).

表1 結(jié)腸鏡SFI+VIST模式圖像與常規(guī)白光模式圖像清晰度比較(n)

2.3 常規(guī)白光模下和SFIVIST模式下診斷腺瘤型、非腺瘤型息肉分型同病理診斷結(jié)果比較 見表2和3.

表2 SFI+VIST模式參考NBI模式的鏡下分型與病理學(xué)檢查結(jié)果比較

表3 SFI+VIST模式診斷結(jié)直腸息肉的效能

90例患者共檢出結(jié)腸息肉樣病變208個,病灶直徑為(0.1-2.0) cm,平均直徑為(0.85±0.35) cm,使用常規(guī)白光模式,診斷出非腺瘤型息肉76例,腺瘤型息肉132例,但其中有5例腺瘤型息肉誤診斷為非腺瘤樣息肉,而3例非腺瘤型息肉誤診斷為腺瘤型息肉.同樣,使用SFIVIST模式診斷,參考進(jìn)口奧林巴斯結(jié)腸鏡NBI技術(shù)下國際結(jié)腸直腸病分型,結(jié)果提示1型的結(jié)腸息肉樣病變?yōu)?8個(38%),2型為114個(55%),3型為16個(8%),不同分型的病變間的形態(tài)學(xué)特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義.病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,非腺瘤型息肉為76個(37%),腺瘤型息肉為132個(64%),其中4例2、3型誤診斷為1型,有2例2,3型誤診為1型.腸鏡白光模式下診斷結(jié)直腸腺瘤型息肉的靈敏度81.62%,特異度81.73%,準(zhǔn)確率81.89%,與病理切片檢查的結(jié)果一致性的Kappa值為0.621.新光學(xué)染色模式下診斷結(jié)直腸腺瘤型息肉的靈敏度92.72%,特異度89.32%,準(zhǔn)確率91.49%,與病理切除檢查結(jié)果一致性的Kappa值為0.821.2種方法間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).

2.4 鏡下腸息肉樣組織的形態(tài)學(xué)分析 國產(chǎn)腸鏡SFI/VIST模式下觀察病灶,不同的鏡下分型之間形態(tài)學(xué)差異性無統(tǒng)計學(xué)意義(表4).

表4 不同分型腸息肉樣病變之間形態(tài)特征分析

2.5 國產(chǎn)結(jié)腸SFI/VIST模式觀察診斷不同大小的結(jié)直腸息肉效能比較 將結(jié)直腸息肉分為直徑＜1 cm和直徑在1 cm-2 cm之間組(表5).

表5 SFI+VIST模式對直徑＜1 cm和直徑在1 cm-2 cm之間組結(jié)直腸息肉樣病變診斷的價值分析

進(jìn)一步分組分析顯示,國產(chǎn)腸鏡新光學(xué)染色模式下診斷直徑小于1 cm腺瘤型息肉的靈敏度分別92.69%,特異度分別為86.34和,準(zhǔn)確率為90.60%,與病理診斷的Kappa值為0.791;直徑在(1-2) cm組,靈敏度為92.21%,特異度分別為91.40%,準(zhǔn)確率分別為92.02%,與病理診斷的Kappa值為0.828.

2.6 誤診原因分析 此次研究中,新光學(xué)染色模式下,有4個腺瘤型息肉誤診為非腺瘤型,有2個非腺瘤型息肉誤診為腺瘤型.此次誤診的主要原因分析,在患者腸道準(zhǔn)備較差的情況下,SFI模式為中遠(yuǎn)距離觀察模式,觀察病灶的腺管開口有微血管顯示不清,而在VIST模式為近距離模式,但在此模式下,糞水顯示為深色,對腺管和微血管形態(tài)的觀察造成明顯的干擾,導(dǎo)致誤診的發(fā)生.

3 討論

大腸癌是當(dāng)前我國較常規(guī)的消化道腫瘤,僅次于胃癌,而且隨著我國人民生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,大腸癌的發(fā)病率逐年升高.大腸癌發(fā)生于多種因素相關(guān),但目前最明確的是腺瘤型結(jié)直腸息肉,只要給予足夠的生長時間,有很大的機率發(fā)展成大腸癌.因此,不少專家將1 cm以上的腺瘤型結(jié)直腸息肉定義為癌前病變.因此,早期腸鏡下發(fā)現(xiàn)和徹底切除腸息肉樣病灶,可有效地降低大腸癌發(fā)病風(fēng)險.因此,如何更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉,如何在病理切片報告之前即消化內(nèi)鏡下更加準(zhǔn)確地診斷腺瘤型息肉,關(guān)系到腸鏡下切除方式的選擇和病灶 切除的完整和徹底性.

常規(guī)白光模式下,受消化內(nèi)鏡光學(xué)限制,發(fā)現(xiàn)和診斷腺瘤型腸息肉存在一定的誤診率,日本奧林巴斯腸鏡采用NBI以及NBI技術(shù)下國際結(jié)腸直腸病(NBI international colorectal endoscopic,NICE)分型,作為腸鏡光學(xué)染色的標(biāo)準(zhǔn),在臨床上廣泛使用,以提高腸鏡下病灶 的發(fā)現(xiàn)率和確診率.而近幾年,隨著我國大力發(fā)展國產(chǎn)醫(yī)療器械,以開立HD550為代表的國產(chǎn)消化內(nèi)鏡蓬勃發(fā)展.開立HD550使用國產(chǎn)新光學(xué)染技術(shù),即VIST、SFI.其特點為: SFI,圖像具有高亮度、高結(jié)構(gòu)對比度和高顏色對比度的特點、接近自然色調(diào),不改變組織黏膜、黏液及糞液等色調(diào)、SFI模式下對于胃腸道炎癥、潰瘍、萎縮,甚至早癌,相較于普通白光模式,更容易識別;VIST技術(shù)的優(yōu)越性在于保證照明亮度及圖像對比度,415 nm附近波段光譜占比高,有利于凸顯淺層黏膜血管,加入中心540 nm的綠光,淺層微血管與中層血管顏色對比度顯著提升、更易區(qū)分,病灶的邊界更清晰.其臨床應(yīng)用特點為VIST染色模式在保證圖像亮度的情況下,具有更高的血管對比度特點,淺層血管層棕褐色,中層血管呈青綠色,更適于在近距離下近景進(jìn)行病灶的觀察.

本研究使用回顧性研究的方法,選擇2022-01/2022-05在我院胃腸鏡中心就治的結(jié)直腸息肉患者200例作為此次研究對象,其中男女性患者各100例,年齡在(22-80)歲,平增色年齡為(52±12)歲.累計共檢出腸息肉樣病變208個.上述病例均采用使用國產(chǎn)開立HD-550型內(nèi)鏡圖像處理設(shè)備(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行內(nèi)鏡診療,所有病例均由同一名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師,在不明確病理檢查結(jié)果的前提下,分別使用常規(guī)白光模式和SFI/VIST模式進(jìn)行觀察和評估.先作出白光模式診斷,再作出光學(xué)染色模式診斷,再切除病灶送病理學(xué)檢查.通過比較兩種診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率,再與病理結(jié)果作比較.使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),采用Wilcoxon秩和檢驗為等級資料分析,采用χ2檢驗作為組間比較,采用一致性Kappa檢驗分析國產(chǎn)消化內(nèi)鏡的新光學(xué)染色技術(shù)(SFI和VIST)在結(jié)腸腺瘤型息肉和非腺瘤型息肉的診斷與鑒別診斷價值.最后得出結(jié)論,國產(chǎn)腸鏡使用的新光學(xué)染色技術(shù)在結(jié)直腸腺瘤型息肉的診確和鑒別診斷上,優(yōu)于使用單純的常規(guī)白光模式,有利于在病理學(xué)診斷之前明確結(jié)直腸息肉的性質(zhì),從而指導(dǎo)臨床選擇更優(yōu)的腸鏡下切除方式徹底切除病灶.因此國產(chǎn)消化內(nèi)鏡使用新光學(xué)染色技術(shù)(SFI和VIST)值得臨床進(jìn)一步推廣.

4 結(jié)論

同時,本研究分析了新光學(xué)染色模式下產(chǎn)生誤診的原因,即腸道準(zhǔn)備不充分,造成結(jié)直腸息肉樣病灶的誤診.指導(dǎo)臨床提高腸道準(zhǔn)備的充分性,減少誤診事件發(fā)生.

文章亮點

實驗背景

大腸癌仍是發(fā)病率和致死率均較高的消化道腫瘤,而結(jié)直腸息肉被發(fā)現(xiàn)是大腸癌發(fā)病前期的預(yù)兆.因此,及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉,并進(jìn)行有效治療是降低患癌風(fēng)險的有效手段.

實驗動機

大腸癌由于發(fā)現(xiàn)偏晚期較多,往往治療比較困難.早期病灶較小,現(xiàn)有的腸鏡檢查設(shè)備不易察覺,而以新光學(xué)染色技術(shù)-聚譜成像(spectral focused imaging,SFI)/光電復(fù)合染色成像(variable intelligent staining technology,VIST)在診斷微小息肉方面具有獨特的優(yōu)勢.

實驗?zāi)繕?biāo)

觀察并分析SFI/VIST成像對直徑小于2 cm的結(jié)直腸息肉的診斷特異性和敏感性等指標(biāo),從而判斷新光學(xué)染色技術(shù)對于癌癥早期診斷的臨床價值.

實驗方法

通過圖像清晰度的評分、腫瘤類型鑒定的準(zhǔn)確度等方式評價新光學(xué)染色技術(shù)-聚譜成像及光電復(fù)合染色成像診斷直徑小于2 cm的結(jié)直腸息肉的診斷優(yōu)勢.

實驗結(jié)果

與普通白光模式組相比,國產(chǎn)內(nèi)鏡SFI/VIST模式下圖像的病灶腺管開口類型、病灶表面微血管以及病灶輪廓形態(tài)的圖像清晰度評分,準(zhǔn)確度,靈敏度,Kappa值均更高.

實驗結(jié)論

國產(chǎn)內(nèi)鏡SFI/VIST在診斷準(zhǔn)備充分的條件下,能夠更準(zhǔn)確地識別直徑小于2 cm的結(jié)直腸息肉,對于早期發(fā)現(xiàn)腸癌病灶有較高的臨床價值.

展望前景

國產(chǎn)內(nèi)鏡SFI/VIST診斷直徑小于2 cm的結(jié)直腸息肉雖然具有較高的診斷價值,但是病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn),對醫(yī)生的技術(shù)要求和專業(yè)能力也有一定的要求,對于更微小的病灶的診斷仍需進(jìn)一步研究.