魏文淵，別小華，薛俊剛

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000

椎管腫瘤屬于臨床較為常見的一種腫瘤，是指椎管中同脊髓臨近及脊髓自身出現(xiàn)的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中有15%左右屬于椎管內(nèi)腫瘤[1]。按照椎管內(nèi)橫斷面上腫瘤位置不同分為硬膜下、硬膜外、髓內(nèi)、髓外腫瘤，依據(jù)腫瘤發(fā)生節(jié)段區(qū)分為腰、骶管、胸及頸腫瘤[2]。其中，頸段椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)生概率在椎管內(nèi)腫瘤中占比40%左右，且其臨床癥狀主要表現(xiàn)為運動功能、感覺功能障礙等[3]。椎管內(nèi)腫瘤干預(yù)的重要手段之一就是顯微手術(shù)，然而頸段椎管中的腫瘤生理解剖結(jié)構(gòu)尤為復(fù)雜，極易導(dǎo)致神經(jīng)功能不正常，且術(shù)后容易發(fā)生軸性癥狀，如肌肉痙攣等，進(jìn)而干擾預(yù)后，使術(shù)后恢復(fù)時間延長[4]。明確顯微術(shù)后預(yù)后干擾因素，同時設(shè)計合理、科學(xué)的防范對策，能夠有效縮短患者康復(fù)時間，提高治療效果。本研究旨在探討頸段椎管中腫瘤患者顯微手術(shù)后的預(yù)后狀況及其影響因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年4 月至2022年3 月于西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院行顯微手術(shù)的100 例頸段椎管中腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)同頸段椎管中腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]；(3)通過磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等檢查明確為頸段椎管內(nèi)腫瘤；(4)年齡超過18歲；(5)有實施顯微手術(shù)的相關(guān)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他腫瘤；(2)術(shù)后存活時間不足30 d；(3)伴有免疫系統(tǒng)疾??；(4)伴有腦膜炎、腦出血等疾病。其中，男性45 例，女性55 例；年齡23～78 歲，平均(59.27±6.28)歲；腫瘤直徑2～7 cm，平均(5.04±1.15)cm；良性61例，惡性39 例。隨訪1 年后，按照格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評估患者的預(yù)后狀況，其中GOS評分＞3 分為預(yù)后良好，GOS 評分≤3 分為預(yù)后不良，79例預(yù)后良好，占79.00%，21例預(yù)后不良，占21%。

1.2 顯微手術(shù)方法 全部患者均由我院相同醫(yī)生實施顯微手術(shù)，使患者保持俯臥位，進(jìn)行全麻，使用頭托固定，按照術(shù)前MRI 及X 線結(jié)果定位手術(shù)，切口位置于后正中，長度依據(jù)腫瘤節(jié)段位置決定。將皮下組織逐步分離，并將病變及其附近椎下1～2 節(jié)段的椎旁肌分離，確保術(shù)野可清晰顯露，剪開病灶位置上下節(jié)段間的棘上與棘間韌帶，將椎板棘突之復(fù)合體銑下，剪開黃韌帶同時取出椎板。切開硬脊膜后將之懸吊，如果腫瘤位于硬膜下髓外就直接切除，如果腫瘤處于髓內(nèi)，需借助顯微鏡對脊髓形態(tài)進(jìn)行仔細(xì)觀察，且明確中線有無偏離、血管分布狀況。明確腫瘤的面積之后，順著后正中脊髓裂將其分離到腫瘤處，白質(zhì)脊髓少許切開后會顯露腫瘤背側(cè)面，腫瘤分離期間，于脊髓對側(cè)的牽拉要輕柔，力量集中于腫瘤側(cè)，且不使用電凝止血，避免損傷脊髓。切除腫瘤之后，反復(fù)、仔細(xì)檢查活動性出血及殘留物狀況，借助顯微鏡對硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)行縫合。選擇鈦連接片，同時將其預(yù)彎到生理曲度，用鈦釘固定其于椎板兩側(cè)，把連接片另外一端同關(guān)節(jié)突處固定，進(jìn)而回植椎板棘突復(fù)合體。椎旁肌肉縫合，并置入引流管，之后將切口逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的臨床資料。收集所有患者的病歷信息，集中討論可能干擾預(yù)后的因素，主要包括性別、年齡、腫瘤性質(zhì)、腫瘤直徑、腫瘤切除程度、手術(shù)方式、術(shù)前肌力狀況、術(shù)前脊髓神經(jīng)功能狀況[選擇日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)進(jìn)行評估，共17 分，評分越高提示功能越好]、神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)測狀況、術(shù)后激素使用狀況。(2)分析影響頸段椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)后預(yù)后的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，預(yù)后影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤性質(zhì)、腫瘤直徑、腫瘤切除程度、手術(shù)方式、術(shù)前肌力狀況、術(shù)前JOA評分、神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)測狀況、術(shù)后激素使用均與頸段椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)后的預(yù)后有關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),±s]

臨床資料性別分類男女χ2/t值0.049 P值0.824年齡(歲)10.887 0.001腫瘤性質(zhì)11.974 0.001腫瘤直徑(cm)7.864 0.005腫瘤切除程度10.175 0.001手術(shù)方式12.641 0.001術(shù)前肌力狀況≤60＞60良性惡性＜4≥4次切除全切除全椎板半椎板≥3級＜3級8.338 0.004神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)測20.931 0.001術(shù)后激素使用有無有無8.116 0.004術(shù)前JOA評分(分)預(yù)后良好組(n=79)36(45.57)43(54.43)39(49.37)40(50.63)52(65.82)27(34.18)46(58.23)33(41.77)26(32.91)53(67.09)20(25.32)59(74.68)43(54.43)36(45.57)70(88.61)9(11.39)50(63.29)29(36.71)11.74±2.16預(yù)后不良組(n=21)9(42.86)12(57.14)2(9.52)19(90.48)5(23.81)16(76.19)5(23.81)16(76.19)15(71.43)6(28.57)14(66.67)7(33.33)4(19.05)17(80.95)9(42.86)12(57.14)6(28.57)15(71.43)8.25±1.85 7.407 0.001

2.2 影響頸段椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)后預(yù)后的因素 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、惡性腫瘤、腫瘤直徑≥4 cm、腫瘤次切除、全椎板手術(shù)、術(shù)前肌力＜3級、神經(jīng)電生理術(shù)中無監(jiān)測、術(shù)后不使用激素、術(shù)前JOA評分較低為頸段椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，見表2。

表2 影響頸段椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)后預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of multiple factors influencing the prognosis of patients with cervical intraspinal tumors after microsurgery

3 討論

頸段椎管中的腫瘤于早期并無典型癥狀，一些患者會出現(xiàn)肢體麻木、放射性疼痛，極易被診斷為頸椎病，伴隨疾病得發(fā)展及腫瘤的生長會造成大小便障礙，病情嚴(yán)重者還會出現(xiàn)截癱[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，頸段椎管內(nèi)腫瘤的早期檢出率也不斷提升[8]。近幾年，顯微手術(shù)已經(jīng)發(fā)展為頸段椎管中腫瘤治療的首選方案，治療效果明顯，韓易等[9]及劉姍姍等[10]研究表明，顯微手術(shù)干預(yù)頸段椎管中腫瘤療效顯著。然而，由于頸段椎管內(nèi)腫瘤部位有較為特殊的結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，若操作不當(dāng)極易使并發(fā)癥發(fā)生率增加，進(jìn)而對預(yù)后產(chǎn)生影響。本研究顯示，100 例頸段椎管內(nèi)腫瘤患者中，21例預(yù)后不良，占比21%。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中對神經(jīng)電生理進(jìn)行監(jiān)測及術(shù)后應(yīng)用激素為預(yù)后良好的保護(hù)性因素，這說明術(shù)中對神經(jīng)電生理進(jìn)行監(jiān)測及術(shù)后應(yīng)用激素能夠有效改善預(yù)后。主要是由于：(1)術(shù)中會難以避免的損傷脊髓及神經(jīng)根，神經(jīng)電生理監(jiān)測可高效辨別神經(jīng)根，盡可能降低損傷[11]；(2)手術(shù)造成的創(chuàng)傷及牽拉會導(dǎo)致脊髓出現(xiàn)腫脹反映，術(shù)后及時合理的應(yīng)用激素能夠使創(chuàng)傷反應(yīng)降低，進(jìn)而提升療效。

本研究通過Logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲、惡性腫瘤、腫瘤直徑≥4 cm、腫瘤次切除、全椎板手術(shù)、術(shù)前肌力＜3 級、術(shù)前JOA 評分較低為頸段椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。伴隨患者年齡的逐漸增大，其自身免疫力不斷下降，同時多數(shù)老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，且機(jī)體自我修復(fù)功能較差，進(jìn)而影響預(yù)后。惡性腫瘤患者顯微手術(shù)后，癌細(xì)胞復(fù)發(fā)、侵襲及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較大，屬于預(yù)后不良的一個關(guān)鍵因素。腫瘤直徑越大，顯微手術(shù)的操作難度就越大，極易使人體創(chuàng)傷率增加，進(jìn)而造成感染、水腫等并發(fā)癥，最終干擾預(yù)后[12]。針對腫瘤切除程度對顯微手術(shù)預(yù)后的影響，臨床通常認(rèn)為全切腫瘤能夠確保減壓效果徹底，同時也可降低復(fù)發(fā)率，尤其是髓內(nèi)腫瘤，需將腫瘤全切，若次切除腫瘤不能有效保證腫瘤病灶被全面切除，且術(shù)后極易出現(xiàn)功能損害及脊髓壓迫等癥狀，進(jìn)而引發(fā)預(yù)后不良，同時，頸段椎管臨近諸多重要結(jié)構(gòu)，如果操作不當(dāng)也會導(dǎo)致嚴(yán)重后果[13-14]。全椎板手術(shù)需要將椎旁肌切開，這不僅會損傷棘間韌帶，使頸椎穩(wěn)定性降低，還會干擾術(shù)后恢復(fù)[15]。術(shù)前，患者的肌力級別較低會影響運動功能恢復(fù)速度，使患者不能盡快恢復(fù)相關(guān)功能，進(jìn)而影響生存質(zhì)量。術(shù)前JOA評分說明了患者的脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)，得分越低說明壓迫脊髓時間越長且損害越嚴(yán)重，這類患者在實施手術(shù)時，完整切除腫瘤的難度較大，同時會使脊髓損傷的概率加大，進(jìn)而影響術(shù)后預(yù)后[16]。因此，針對頸段椎管內(nèi)腫瘤的患者，不管其有無合并神經(jīng)功能障礙，均需及時進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

綜上所述，頸段椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)后預(yù)后狀況良好，預(yù)后不良的獨立危險因素包括年齡＞60歲、術(shù)前肌力＜3級、惡性腫瘤、腫瘤直徑≥4 cm、全椎板手術(shù)、腫瘤次切除、神經(jīng)電生理術(shù)中無監(jiān)測、術(shù)后不使用激素和術(shù)前JOA評分較低。