范 瑩，張 宏，劉 莉，鄭 巧，高灰云，陳 程

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢，430030）

女性盆腔靜脈豐富，婦科手術(shù)時(shí)易損傷血管，引起繼發(fā)性凝血功能增強(qiáng)。加上術(shù)中下肢制動(dòng)，低溫麻醉等導(dǎo)致血流減慢，致使血小板易于在血管壁黏附、聚集，誘發(fā)深靜脈血栓形成（DVT）［1］。DVT 的發(fā)生不僅增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)脫落成栓子形成肺栓塞而危及患者生命。出院準(zhǔn)備度是患者安全出院的指標(biāo)，是對(duì)患者離開(kāi)醫(yī)院后進(jìn)一步康復(fù)能力的預(yù)估［2］。有研究顯示［3］，出院準(zhǔn)備度越高的患者，出院后其應(yīng)對(duì)健康挑戰(zhàn)的能力越強(qiáng)，再住院風(fēng)險(xiǎn)越低。而婦科疾病患者未進(jìn)行出院準(zhǔn)備度水平評(píng)估，其臨床復(fù)發(fā)率及再次住院率較高［4］。有研究［5］指出，對(duì)婦科手術(shù)患者圍術(shù)期采取有效健康教育干預(yù)，提高患者自我管理能力，能預(yù)防和減少術(shù)后DVT 的發(fā)生，降低患者再入院率。但常規(guī)的健康教育是經(jīng)驗(yàn)式、直覺(jué)式教育，缺乏實(shí)證，可能影響患者的醫(yī)療質(zhì)量。循證護(hù)理是一種遵循科學(xué)證據(jù)的護(hù)理，是護(hù)士審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)下最佳證據(jù)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)［6］。在既往報(bào)道中，實(shí)施循證護(hù)理在腦梗死患者健康教育［7］、急性胰腺炎護(hù)理［8］中的報(bào)道較多，而在婦科手術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用的報(bào)道較少。基于此，本研究將循證護(hù)理與個(gè)性化健康教育相結(jié)合應(yīng)用到婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期中，并探討其對(duì)患者自我管理能力、DVT 及出院準(zhǔn)備度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12 月醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的160 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合婦科手術(shù)指征；③年齡≥18 歲；④患者認(rèn)知、理解力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變組織嚴(yán)重粘連或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；②合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；③患者嚴(yán)重貧血；④妊娠、哺乳期婦女；⑤術(shù)前已有血栓存在者；⑥患者無(wú)法正常溝通。

根據(jù)健康教育方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，各80 例。對(duì)照組年齡30～62 歲，平均（48.32±9.56）歲；體質(zhì)量46.50～70.00 kg，平均（55.36±10.42）kg；疾病類(lèi)型：子宮疾病36 例，卵巢疾病26例，輸卵管疾病18例；手術(shù)方式：腹腔鏡72例，開(kāi)腹手術(shù)8 例。觀察組年齡31～64 歲，平均（49.17±10.12）歲；體質(zhì)量48.00～72.00 kg，平均（57.01±11.32）kg；疾病類(lèi)型：子宮疾病31 例，卵巢疾病32例，輸卵管疾病17例；手術(shù)方式：腹腔鏡74例，開(kāi)腹手術(shù)6例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)健康教育，包括疾病宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后飲食宣教、心理護(hù)理，術(shù)后給予對(duì)癥護(hù)理。觀察組實(shí)施循證護(hù)理結(jié)合個(gè)性化健康教育。兩組均干預(yù)7 d。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組：小組成員包括1名科室護(hù)士長(zhǎng)（任組長(zhǎng)）、5 名高年資護(hù)士、2 名婦科主治醫(yī)師、1 名臨床營(yíng)養(yǎng)師、1 名康復(fù)師、1 名心理咨詢(xún)師。組長(zhǎng)組織成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括婦科疾病及相關(guān)手術(shù)治療方案、圍手術(shù)期護(hù)理及注意事項(xiàng)、循證護(hù)理理論知識(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核通過(guò)后方可參與本研究。

1.2.2 檢索證據(jù)與分析證據(jù)：小組成員結(jié)合各自的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和角色，討論婦科手術(shù)圍術(shù)期的核心臨床問(wèn)題。查閱文獻(xiàn)資料，納入文獻(xiàn)資料包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。資料收集后結(jié)合本科室實(shí)際情況進(jìn)行證據(jù)分析，提交組長(zhǎng)進(jìn)行匯總。

1.2.3 構(gòu)建方案：基于循證醫(yī)學(xué)理論整合證據(jù)，最終形成貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后于一體的健康教育方案。

1.2.4 術(shù)前健康教育：①知識(shí)宣教：利用健康宣傳單頁(yè)，讓患者充分了解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)等，告知患者術(shù)前戒煙禁酒。②飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者以高蛋白、高纖維、低脂飲食為主，少吃油炸等高脂食物，指導(dǎo)患者多飲水，列出食物清單。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并給予針對(duì)性飲食和藥物干預(yù)，利于患者術(shù)后盡快康復(fù)。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，由臨床營(yíng)養(yǎng)師給予專(zhuān)科指導(dǎo)，并督促其每日進(jìn)食情況。③DVT 風(fēng)險(xiǎn)教育：利用圖片和視頻向患者和家屬講解DVT 的危害，引起患者和家屬重視。教會(huì)患者深呼吸方法以降低胸腔壓力，加快下肢血液回流；講解下肢按摩的目的及方法；指導(dǎo)患者穿高彈力襪的方法并告知其意義，術(shù)前2 h監(jiān)督其穿戴。④心理教育：與患者深入交談，關(guān)注患者心理變化，理解、安慰患者，穩(wěn)定其情緒。對(duì)存在嚴(yán)重心理障礙的患者，由心理咨詢(xún)師給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。⑤手術(shù)指導(dǎo)：講解手術(shù)體位、配合方式、麻醉方式等，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.2.5 術(shù)中健康教育：入手術(shù)室后安撫患者，做好保暖工作。

1.2.6 術(shù)后健康教育：①病情觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自我觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢皮膚顏色、溫度，觀察有無(wú)疼痛、麻木、腫脹等。一旦觀察到異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士。②早期進(jìn)食指導(dǎo)：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)即可飲水，鼓勵(lì)患者多少量多次飲水；若無(wú)不適，4～6 h 后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后過(guò)渡到半流質(zhì)、普通軟食。以低鹽、低脂、易消化食物為主，不宜生冷、油膩、辛辣食物。③下肢按摩指導(dǎo)：指導(dǎo)患者家屬每隔4 h幫助患者按摩雙下肢（腓腸肌及比目魚(yú)?。?，以促進(jìn)血液循環(huán)。④早期活動(dòng)指導(dǎo)：手術(shù)結(jié)束后即拔除尿管，下肢知覺(jué)恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)（首次下床需有人攙扶）。⑤機(jī)械預(yù)防：指導(dǎo)患者正確穿戴彈力襪預(yù)防DVT。⑥藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑用低分子肝素鈉預(yù)防血栓形成。⑦DVT 處理：一旦出現(xiàn)DVT，將患者制動(dòng)并抬高30 °，嚴(yán)禁下肢按摩，并遵醫(yī)囑使用藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力：分別于干預(yù)前和干預(yù)后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）［9］評(píng)價(jià)患者自我管理能力。量表包含共43 個(gè)條目，分為健康知識(shí)、自我護(hù)理感念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能4個(gè)維度，按照0～4分進(jìn)行評(píng)分。分值越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.2 DVT 相關(guān)知識(shí)：分別于干預(yù)前和干預(yù)后采用科室自制DVT 相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，包含DVT發(fā)病原因及誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、自我預(yù)防及自我監(jiān)測(cè)4 個(gè)方面。每個(gè)方面滿(mǎn)分25 分，總分100 分。分值越高，表明患者相關(guān)知識(shí)掌握越好。

1.3.3 DVT 發(fā)生率：術(shù)后7 d，對(duì)患者雙下肢進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，評(píng)估是否有DVT發(fā)生。

1.3.4 出院準(zhǔn)備度水平：出院前采用出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表（RHDS）［10］對(duì)患者出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估。此量表共23 個(gè)條目，包含疾病知識(shí)、自身狀況、應(yīng)對(duì)能力（出院后）及所期望社會(huì)支持（出院后）4 個(gè)維度。第1 條不計(jì)分，其他每條滿(mǎn)分10分。分值越高，說(shuō)明患者出院準(zhǔn)備度水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力

干預(yù)后，兩組健康知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能分量表評(píng)分及ESCA量表總分均較干預(yù)前升高（P＜0.01），且觀察組ESCA 量表總分和分量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組ESCA量表評(píng)分比較（ ± s） 分

表1 兩組ESCA量表評(píng)分比較（ ± s） 分

組別 干預(yù)前健康知識(shí)干預(yù)后 干預(yù)自前我護(hù)理概干念預(yù)后 干自預(yù)我前護(hù)理責(zé)干任預(yù)感后干預(yù)自前我護(hù)理技干能預(yù)后 干預(yù)前總分干預(yù)后對(duì)照組32.25±37.11±21.34±26.44±16.53±20.15±24.96±30.42±94.78±113.94±（n=80）3.263.943.123.362.683.103.253.657.269.27觀察組31.95±43.25±20.85±30.45±17.12±25.21±25.12±36.45±95.04±135.36±（n=80）3.164.212.993.682.723.523.414.237.3012.37 t0.5918.5241.0147.1981.3829.6490.3049.6530.22612.394 P0.555＜0.0010.312＜0.0010.169＜0.0010.792＜0.0010.822＜0.001

2.2 DVT相關(guān)知識(shí)

干預(yù)后，兩組發(fā)病原因及誘因、臨床表現(xiàn)、自我預(yù)防、自我監(jiān)測(cè)分量表評(píng)分及問(wèn)卷總分均較干預(yù)前升高（P＜0.01），且觀察組DVT 相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷總分及分量表評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組DVT相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（± s） 分

表2 兩組DVT相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（± s） 分

組別對(duì)照組（n=80）觀察組（n=80）發(fā)病原因及誘因干預(yù)前10.53±2.14 11.02±2.36 1.376 0.171干預(yù)后13.42±2.36a 17.56±3.54a 8.703＜0.001臨床表現(xiàn)干預(yù)前10.58±2.10 10.75±2.13 0.508 0.612 tP自我預(yù)防干預(yù)前11.52±2.31 10.95±2.24 1.584 0.115自我監(jiān)測(cè)干預(yù)前10.57±2.15 11.10±2.19 1.545 0.124總分干預(yù)前42.90±6.45 43.82±6.51 0.898 0.371干預(yù)后57.95±7.23a 75.73±9.87a 12.998＜0.001干預(yù)后14.59±2.22a 18.98±3.65a 9.191＜0.001干預(yù)后14.68±2.42a 19.67±3.65a 10.191＜0.001干預(yù)后15.26±3.12a 19.52±3.85a 7.689＜0.001

2.3 DVT發(fā)生率

對(duì)照組有4（5.00%）例患者發(fā)生DVT，觀察組未發(fā)生DVT，兩組DVT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 出院準(zhǔn)備度水平

觀察組出院準(zhǔn)備度總分為（162.28±10.37）分，高于對(duì)照組的（134.59±7.69）分，提示觀察組出院準(zhǔn)備度水平更高（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組RHDS評(píng)分比較（± s） 分

表3 兩組RHDS評(píng)分比較（± s） 分

組別對(duì)照組（n=80）觀察組（n=80）tP疾病知識(shí)35.12±6.25 47.38±8.54 10.362＜0.001自身狀況52.85±12.23 59.87±13.68 3.422 0.001應(yīng)對(duì)能力19.75±4.62 22.28±5.75 3.068 0.003社會(huì)支持26.87±4.96 32.75±5.63 7.009＜0.001總分134.59±7.69 162.28±10.37 19.184＜0.001

3 討論

婦科疾病是我國(guó)常見(jiàn)病和多發(fā)病，隨著國(guó)內(nèi)發(fā)病率的逐年上升，其手術(shù)治療人數(shù)也逐年上升。因婦科盆腔靜脈叢豐富、靜脈壁較薄、且缺乏由筋膜組成的外鞘等原因，婦科手術(shù)后DVT 風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)生率為10%～29%［11］。有研究［12］顯示，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期健康教育，提升患者自我管理能力，能預(yù)防和減少DVT 發(fā)生率。本研究基于循證分析，根據(jù)科室患者的臨床特點(diǎn)，制訂出科學(xué)、規(guī)范、有效的健康教育方案，其目的是在手術(shù)各個(gè)時(shí)期給予患者有效的健康教育干預(yù)，從而達(dá)到提高患者自我管理能力，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提高出院準(zhǔn)備度水平的目的。

自我管理能力是患者為了維持健康所具有的自我照護(hù)能力。研究［13］表明，婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期自我管理能力較差。本研究中，干預(yù)后兩組ESCA 各分量表評(píng)分及總分均明顯升高，且觀察組評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），表明實(shí)施循證護(hù)理結(jié)合個(gè)性化健康教育效果更好。分析原因：首先，循證護(hù)理結(jié)合個(gè)性化健康教育依托循證醫(yī)學(xué)，貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)不斷加強(qiáng)患者健康知識(shí)、行為教育，從而提高其自我管理能力。其次，在進(jìn)行宣教的同時(shí)也進(jìn)行監(jiān)督，根據(jù)不同時(shí)期護(hù)理重點(diǎn)實(shí)施干預(yù)，不斷強(qiáng)化患者知識(shí)，講解預(yù)防DVT 的重要性和必要性，加強(qiáng)患者自我防護(hù)意識(shí)，促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理。

相關(guān)研究［14］表明，婦科手術(shù)患者對(duì)DVT 了解較少，對(duì)預(yù)防DVT 不夠重視。本研究中，干預(yù)后兩組DVT 發(fā)病原因及誘因、臨床表現(xiàn)、自我預(yù)防、自我監(jiān)測(cè)分量表評(píng)分及總分均明顯升高，且觀察組評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示觀察組患者DVT 相關(guān)知識(shí)掌握更好。觀察組實(shí)施循證護(hù)理結(jié)合個(gè)性化健康教育，護(hù)士依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，制定最佳的健康教育方案。首先確定婦科手術(shù)圍術(shù)期DVT 的發(fā)病及誘發(fā)因素，通過(guò)循證分析得知，婦科手術(shù)DVT 的高危因素包括肥胖、年齡、麻醉、術(shù)前灌腸、禁食，術(shù)中下肢制動(dòng)、術(shù)中失液、低溫、術(shù)后臥床、補(bǔ)液不及時(shí)，活動(dòng)減少等。其次，術(shù)前完善健康宣教，對(duì)患者深呼吸訓(xùn)練及穿戴彈力襪進(jìn)行指導(dǎo)；術(shù)后積極開(kāi)展下肢按摩、屈伸等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)如何觀察下肢血運(yùn)等情況進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，并監(jiān)督患者的執(zhí)行情況，從而不斷強(qiáng)化患者DVT 認(rèn)知。本研究中，對(duì)照組發(fā)生4例DVT，觀察組未發(fā)生DVT，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量少有關(guān)，也可能與本研究干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。

研究患者的出院準(zhǔn)備度水平對(duì)提升患者出院安全具有重要意義［3］。本研究中，觀察組出院準(zhǔn)備度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01），提示實(shí)施循證護(hù)理結(jié)合個(gè)性化健康教育能提高患者出院準(zhǔn)備度水平，根據(jù)患者的個(gè)體情況針對(duì)性的給予指導(dǎo)，保障患者出院后安全。一方面，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)循證證據(jù)并結(jié)合患者個(gè)體情況，制定針對(duì)性健康教育計(jì)劃，幫助患者從生理、心理、飲食、自我管理等方面加強(qiáng)疾病認(rèn)知，促進(jìn)康復(fù)［15］。如術(shù)前指導(dǎo)患者多喝水、穿彈力襪等，以增加血容量，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后按摩下肢，指導(dǎo)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及早期下床活動(dòng)，改善下肢血液循環(huán)等。術(shù)前術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)心理干預(yù)，減輕患者生理-心理應(yīng)激對(duì)身體康復(fù)的影響。另一方面，觀察組自我管理能力較強(qiáng)，對(duì)自我監(jiān)測(cè)及自我管理均有較高認(rèn)識(shí)，因此其出院后疾病應(yīng)對(duì)能力也較強(qiáng)。在出院前強(qiáng)化出院指導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，能夠增加其出院后社會(huì)支持度。

綜上所述，循證護(hù)理結(jié)合個(gè)性化健康教育能提高婦科手術(shù)患者自我管理能力，提高患者DVT相關(guān)認(rèn)知水平，進(jìn)一步提升患者的出院準(zhǔn)備度水平。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。