黃雯薏，石思梅，黎 巧，龔冬梅，鄧愛嬌

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 內(nèi)科，廣東 廣州，510060）

心肌炎是指各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括心肌收縮、舒張功能減低和心律失常［1］。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（iICIs）是近年來腫瘤治療的重要進(jìn)展，其主要機(jī)制是通過抗體抑制免疫檢查點(diǎn)的活性，恢復(fù)并提高效應(yīng)T淋巴細(xì)胞特異性識別和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，從而增強(qiáng)全身抗腫瘤免疫應(yīng)答系統(tǒng)的反應(yīng)［2］。程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）是iICIs的代表性藥物，信迪利單抗是目前已批準(zhǔn)上市的 PD-1 抑制劑，其可以通過抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)關(guān)鍵調(diào)節(jié)位點(diǎn)，引發(fā)多系統(tǒng)正常組織的一系列炎癥反應(yīng)，如心肌炎、肺炎、腸炎、垂體炎、甲狀腺炎等，免疫性心肌炎屬于其中一種免疫相關(guān)不良事件［3］。目前免疫性心肌炎報(bào)道的發(fā)病率為0.09%～1.14%，而病死率則高達(dá)35%～50%，嚴(yán)重心肌炎病死率高，已成為威脅接受iICIs治療患者生命最主要的不良反應(yīng)之一［4-6］。 科室于2021年11月收治1例免疫性心肌炎的患者，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理后順利出院，現(xiàn)將治療和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，58歲，2019年診斷為結(jié)腸脾曲癌，病理顯示為中分化腺癌，行腹橫結(jié)腸切除并實(shí)施化療。2021年9月復(fù)查考慮腹膜及肝臟轉(zhuǎn)移，2021年9月至10月調(diào)整治療方案為信迪利單抗+西達(dá)本胺治療2個(gè)療程。11月16號復(fù)查肌酸激酶1617 u/L，肌酸激酶同工酶110 u/L，超敏肌鈣蛋白I 2.118 ng/mL，肌紅蛋白1173.9 ng/mL，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。心電圖顯示偶發(fā)房性早搏，T波低平，心臟彩超未見明顯異常?；颊邿o異常癥狀及體征，既往無心臟基礎(chǔ)疾病，家中和院內(nèi)沒有使用其他心臟毒性藥物，考慮患者心肌損傷為免疫性心肌炎引起的心肌損傷。

患者入院后持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，給予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，曲美他嗪口服及護(hù)胃治療，給予持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟生物標(biāo)志物，并給予針對性護(hù)理。治療3 d后復(fù)查肌酸激酶985 u/L，肌酸激酶同工酶70 u/L，超敏肌鈣蛋白I 1.8 ng/mL，肌紅蛋白515 ng/mL，調(diào)整甲潑尼龍為80 mg靜脈滴注，增加丙種球蛋白治療?；颊咦≡褐委? d后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后定期復(fù)查和隨訪，患者心臟損傷生物標(biāo)志物指標(biāo)恢復(fù)正常，未影響患者后續(xù)抗腫瘤治療。

2 護(hù)理

2.1 免疫性心肌炎的病情觀察

本例患者未出現(xiàn)異常的癥狀體征，僅出現(xiàn)心電圖及心臟損傷標(biāo)志物的異常，根據(jù)ICIs相關(guān)心肌炎的分級標(biāo)準(zhǔn)判定為1級免疫性心肌炎［2］。疾病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測對于免疫性心肌炎的患者是非常重要，能夠及時(shí)動(dòng)態(tài)地評估患者的疾病發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。評估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者意識狀態(tài)、心率、心律、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度［7］。識別免疫性心肌炎的早期癥狀，初起癥狀多為非特異性，如乏力、心悸和氣短等，進(jìn)一步發(fā)展可能出現(xiàn)端坐呼吸、下肢浮腫，甚至猝死等臨床表現(xiàn)［2］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟損傷生物標(biāo)志物：超敏心肌肌鈣蛋白、血清B型利鈉肽或血清B型利鈉肽前體、肌紅蛋白、肌酸激酶及其同工酶等，動(dòng)態(tài)觀察患者電解質(zhì)水平，避免因電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)心律失常。協(xié)助完善床旁心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線、心臟彩超等輔助檢查。

2.2 靜脈治療與用藥護(hù)理

2.2.1 靜脈治療：嚴(yán)格按照規(guī)范、無菌原則留置1條靜脈通路，避免感染，嚴(yán)重的免疫性心肌炎應(yīng)保證2條以上靜脈通道。合理安排患輸液順序，優(yōu)先使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等藥物。根據(jù)心功能狀況控制輸液速度，量出為入［8］，避免快進(jìn)快出，增加心臟負(fù)荷或?qū)е氯萘坎蛔?、血壓下降。?zhǔn)確記錄患者24 h入量（靜脈輸液量、腸道攝入量）、出量（尿量、嘔吐量、汗液等），根據(jù)患者出入量進(jìn)行容量管理，按量出為入的原則，避免增加心臟負(fù)荷或?qū)е氯萘坎蛔悖?］。

2.2.2 用藥護(hù)理：患者一旦懷疑免疫相關(guān)性心肌炎，應(yīng)立即停止iICIs治療，請心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)請重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師會(huì)診［2］。糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為免疫性心肌炎治療的首選及核心方案，早期、足量的糖皮質(zhì)激素有助于改善心肌炎預(yù)后，大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間需監(jiān)測血糖水平，監(jiān)測到患者血糖升高應(yīng)及時(shí)對癥處理；治療期間警惕消化道不良反應(yīng)癥狀，可使用H2受體拮抗劑和胃黏膜保護(hù)劑；大劑量的糖皮質(zhì)激素應(yīng)待患者病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象［10］。免疫球蛋白使用時(shí)應(yīng)先慢后快，觀察有無過敏癥狀的發(fā)生。

2.3 休息與活動(dòng)

對于本例患者出現(xiàn)的無癥狀免疫性心肌炎，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行以步行為主的運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)［9］。采用癥狀限制性運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，緩慢增加，如有乏力、心悸、氣短等癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)休息。對于出現(xiàn)臨床癥狀的免疫性心肌炎患者，推薦臥床休息，減少活動(dòng)。對患者做好防跌倒指導(dǎo)，如長時(shí)間體位的變化，上下床應(yīng)該緩慢，減少可能導(dǎo)致跌倒的不良因素的發(fā)生。保證充足的睡眠休息時(shí)間，季節(jié)更替時(shí)需要做好防寒保暖，避免去人員密集地，避免一些危險(xiǎn)誘發(fā)因素的發(fā)生。

2.4 飲食營養(yǎng)護(hù)理

為避免增加患者心肌耗氧和激素治療引起的胃腸道不良反應(yīng)，住院期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀況和需求，按時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)果對患者進(jìn)行干預(yù)。建議給予患者清淡、易消化而富含維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，可盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，少食多餐。指導(dǎo)患者勿用力排便，便秘者遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。飲水量應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)容量管理原則進(jìn)行控制，量出為入。

2.5 心理護(hù)理

免疫性心肌炎發(fā)病率低，但是嚴(yán)重的免疫性心肌炎病死率高，住院期間加強(qiáng)對患者關(guān)心的照護(hù)，操作及用藥時(shí)對患者及家屬做好解釋。特別是糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療劑量大，應(yīng)向患者及家屬解釋用藥目的，緩解患者焦慮、恐懼心理，并獲得理解和配合。若患者持續(xù)處于焦慮、恐懼心理癥狀明顯，應(yīng)及時(shí)請心理?？聘深A(yù)治療。

3 討論

iICIs是近年來抗腫瘤治療的重要手段，而免疫性心肌炎是少見但嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，具有發(fā)病早、癥狀無特異性、進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn)［11-12］，應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員對免疫性心肌炎的認(rèn)知，通過積極預(yù)防、嚴(yán)密監(jiān)測、盡早診斷，及時(shí)治療，合理管控，防止其進(jìn)展為嚴(yán)重不良事件，降低免疫相關(guān)心臟損害的發(fā)生率和病死率，最大限度保證患者用藥安全，改善患者預(yù)后，提高生存率。免疫相關(guān)不良反應(yīng)許多都是在院外發(fā)生的，護(hù)理人員除了需要為免疫性心肌炎患者提供專業(yè)的護(hù)理，也需要給患者及家屬做好指導(dǎo)，讓他們意識到免疫性心肌炎的危險(xiǎn)性，讓患者和家屬具備自我觀察和自我護(hù)理的能力。應(yīng)做到按時(shí)復(fù)查心臟生物標(biāo)志物、心電圖等檢查，日常監(jiān)測生命體征，做好癥狀的觀察，一旦出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛、心悸等癥狀，如有異常應(yīng)及時(shí)就診。即使無癥狀，如有心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等指標(biāo)異常也應(yīng)密切觀察，做到早診斷、早治療［13］。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。