王艾麗, 王 霜, 宋彎彎, 陳 波, 王 斌

1.武漢大學中南醫(yī)院 心血管超聲醫(yī)學科,湖北 武漢 430071;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院 婦產(chǎn)科,湖北 武漢 430077

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)與不明原因腦卒中、偏頭痛、心肌梗死、外周動脈栓塞、減壓癥等密切相關[1]。不同超聲心動圖具有不同的觀察角度,經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)結(jié)合右心聲學造影是PFO診斷的“金標準”,但TEE是半侵入性操作,部分患者無法耐受,因此,TEE不是PFO首選的篩查方法。經(jīng)胸右心聲學造影(contrast-transthoracic echocardiography,cTEE)作為無創(chuàng)、簡單的方式,常用于PFO的初篩[2]。PFO的檢測需要一個充分激發(fā)的傳統(tǒng)Valsalva動作(Valsalva movement,VM),自發(fā)VM和咳嗽動作(cough movement,CM)均可增加腔靜脈回心血量,增加PFO檢測的陽性率,因此,獲得最佳微泡顯影的截點值可以提高PFO檢測的準確性。本研究旨在比較CM與VM在cTEE診斷PFO中的應用價值,并確定陽性檢測結(jié)果的有效截點值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析武漢大學中南醫(yī)院2022年1—10月收治的125例疑似PFO患者的臨床資料。納入標準:存在不明原因偏頭痛或隱源性腦卒中等臨床癥狀;年齡>18歲;常規(guī)生化指標及心電圖正常;既往無心腦血管疾病;可配合完成cTTE和TEE檢查,且超聲圖像質(zhì)量清晰。排除標準:合并其他類型的先天性心臟病及嚴重的心臟疾病;重度肺高壓及紫紺;心律失常、心肺功能不全;有栓塞病史;腦血管畸形;惡性腫瘤;有聽力或溝通障礙;合并嚴重臟器功能不全;妊娠及哺乳期女性;無法完成VM或無法配合CM;圖像質(zhì)量不合格。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 cTTE檢查 采用Philips EPIQ7C超聲診斷儀(美國Philips公司)進行檢查,S5-1線陣探頭,頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位,連接心電圖,心臟超聲醫(yī)師于常規(guī)超聲觀察心臟結(jié)構(gòu)并測量基本超聲參數(shù)。同時,囑護師給予患者留置帶三通管的20G留置針,一支10 ml注射器抽取8 ml 0.9%氯化鈉溶液、1 ml空氣,另一支注射器抽取1 ml新鮮靜脈血,通過三通管快速來回推注20次左右,充分震蕩均勻后制成超聲增強劑,從肘正中靜脈快速注射,待右心充滿造影劑微泡時開始存儲圖像,每次存儲20個心動周期動態(tài)圖像。分別在3種情況下行cTTE檢查:靜息狀態(tài)、VM及CM。首先,在靜息狀態(tài)下進行cTTE檢查,排除肺動靜脈瘺的可能性。第2次采用VM行cTTE檢查,在患者吸氣憋氣期間快速注射震蕩的生理鹽水,待右心腔充滿整個微泡時囑患者立即呼氣,觀察左心腔內(nèi)微泡的顯影數(shù)量。第3次待右心房渾濁時囑患者用力連續(xù)咳嗽3～5聲。3種情況分別間隔5 min進行。經(jīng)胸超聲心動圖像在最能清楚顯示房間隔的心尖四腔心切面獲取,調(diào)整增益設置,優(yōu)化房間隔和微泡的可視化。所有動態(tài)圖像均以AVI和DICOM形式存儲在超聲診斷儀上,計算右心顯影后3～5個心動周期內(nèi)左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡的數(shù)量,如果左心腔內(nèi)見至少1個微泡或5個微泡顯影則定義結(jié)果為陽性[3]。

1.2.2 TEE檢查 采用Philips EPIQ7C超聲診斷儀(美國Philips公司)進行檢查,X7-2t矩陣探頭,頻率2～7 MHz,應用鹽酸丁卡因膠漿行咽喉部局部麻醉,患者面向檢查者側(cè)臥位,檢查者在已消毒探頭前端換能器表面涂上超聲耦合劑。首先放置牙墊,然后手持探頭管體前1/3處,從患者牙墊處輕輕將探頭送至咽后壁,囑患者做吞咽動作,隨著吞咽動作管體順勢進入患者食管內(nèi),整個操作過程中注意動作輕柔,隨時觀察患者心率及心電圖波形。分別在房間隔最佳顯示平面進行動圖圖像存儲,探頭角度通常調(diào)整在70°～110°,觀察房間隔情況。同上在患者肘靜脈注射震蕩的生理鹽水,待右心腔渾濁后囑患者分別行VM和CM,如果觀察到房間隔向左凸出,則認為動作有效[4]。PFO通過調(diào)整二維灰度、減低彩色血流標尺和增加彩流增益,以及過隔的微泡得到證實。

1.2.3 觀察者間變異性分析 隨機選取20例患者,由另一名高年資心臟超聲醫(yī)師獨立評估cTTE檢查的陽性截點值,觀察左心腔內(nèi)是至少1個微泡還是至少5個微泡顯影,采用百分比是否一致來評估觀察者間的變異性。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 125例患者中,男性65例,女性60例;年齡19～83歲,平均年齡(50±17)歲;58例患有隱源性中風,67例患有偏頭痛;72例經(jīng)TEE和右心導管檢查確診為PFO。所有患者均接受了TEE檢查,提示陽性且計劃實施封堵的患者行右心導管檢查,其中,62例患者計劃實施PFO封堵術?；颊咴谛衏TTE檢查過程中以右心顯影后3～5個心動周期左心房、左心室內(nèi)出現(xiàn)微泡視為陽性結(jié)果。見圖1。

圖1 cTTE圖像[a.VM后左心內(nèi)未見微泡;b.CM后左心內(nèi)見大于5個微泡(綠色圓圈表示微泡)]

2.2 VM與CM檢測結(jié)果比較 (1)以TEE為“金標準”,VM與CM檢測左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少1個微泡的檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。VM檢測左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少1個微泡的敏感性、特異性、準確性分別為91.9%(80/87)、76.3%(29/38)、87.2%(109/125);CM檢測分別為97.7%(85/87)、55.2%(21/38)、84.8%(106/125)。見表1。(2)以TEE為“金標準”,VM與CM檢測左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個微泡的檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。VM檢測左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個微泡的敏感性、特異性、準確性分別為86.4%(70/81)、88.6%(39/44)、87.2%(109/125);CM檢測分別為98.7%(75/76)、89.8%(44/49)、95.2%(119/125)。見表2。(3)以至少1個微泡為陽性截點值,與VM比較,CM敏感性明顯提高[97.7%(85/87)比91.9%(80/87),P<0.05];以至少5個微泡為陽性截點值,VM和CM診斷PFO的敏感性分別為86.4%(70/81)和98.7%(75/76)。在診斷PFO特異性方面,與至少1個微泡顯影比較,CM檢測至少5個微泡顯影的特異性明顯提高[89.8%(44/49)比55.2%(21/38),P<0.05]。在診斷PFO準確性方面,CM檢測至少5個微泡顯影的準確性高于CM檢測至少1個微泡顯影、VM檢測至少5個微泡顯影、VM檢測至少1個微泡顯影[95.2%(119/125)比84.8%(106/125)、87.2%(109/125)、87.2%(109/125),P均<0.05]。

表1 左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少1個微泡檢測結(jié)果比較

表2 左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個微泡檢測結(jié)果比較

2.3 觀察者間變異性比較 2名觀察者對至少1個或5個微泡顯影的cTTE陽性結(jié)果有100%一致性(Kappa值=1.000)。

3 討論

PFO是因位于房間隔前上部的原發(fā)隔與繼發(fā)隔在出生后未粘連融合而形成的。有研究表明,PFO封堵術在預防腦卒中方面優(yōu)于藥物治療[5-6]。TEE在PFO的檢測中起著重要的作用,但其存在患者不適感較強和耗時較長等缺點[7]。相比之下,cTTE更適合PFO的篩查,優(yōu)點是無創(chuàng)、患者易接受、成本低[8]。但因執(zhí)行方式不同,激發(fā)動作及左心腔內(nèi)微泡的顯影數(shù)量均存在差異,何種方式更為理想尚未達成共識。本研究以TEE為“金標準”,評價了不同激發(fā)方式和微泡顯影截點值對PFO檢測的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)CM對PFO檢測具有高度靈敏性;(2)右心顯影后左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個微泡的陽性結(jié)果特異性更高,且不會影響敏感性;(3)CM后左心內(nèi)出現(xiàn)至少5個微泡的陽性截點值提供了PFO檢測的最大準確性。

Stoddard等[9]比較了VM和CM在cTEE檢測右向左分流中的作用,結(jié)果顯示,CM優(yōu)于VM。Ping等[10]在cTTE檢查過程中發(fā)現(xiàn),CM較VM具有更高的PFO檢測率。VM的血流動力學基于機械動力和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)雙重效應[11]。在VM第一階段,胸腔內(nèi)壓力會壓縮肺靜脈,導致大量血液推入左心房,產(chǎn)生右向左分流[12]。在第二階段,胸腔內(nèi)長時間高壓,減少了靜脈回流,自主神經(jīng)系統(tǒng)補償,血管收縮,心率加快,但由于靜脈受壓,血液無法流入心臟。第三階段,隨著張力的釋放,胸腔內(nèi)壓會迅速下降,血液再次有效地進入心臟,重新打開PFO,從而檢測到從右到左的分流。而CM無自主神經(jīng)調(diào)節(jié),僅依靠機械作用力的影響,其胸內(nèi)壓變化情況與VM相似,早期增加,后期釋放后迅速下降[13-14]。有研究報道,深而劇烈的CM可能導致胸內(nèi)壓力高達140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),超過標準要求的40 mmHg負荷,且隨之而來的胸、腹腔內(nèi)壓力的變化對心臟起到“按摩”式作用,提高了右向左分流的檢出率[15]。此外,受試者進行CM所需的時間較短,可在cTTE期間多次重復操作,CM的直接機械沖擊和重復操作性能導致其可更好地檢出右向左分流,即使對于比較小的PFO,也會有較高的敏感性。

對于診斷PFO時左心內(nèi)出現(xiàn)多少個微泡的認識存在爭議。有學者表示,左心腔內(nèi)至少有1個微泡則認為cTTE結(jié)果是陽性[16-18]。但cTTE會導致左心內(nèi)產(chǎn)生造影劑的自發(fā)顯影,如肺靜脈內(nèi)血流緡錢狀堆積導致的血流淤滯,以及由于靜脈回流突然增加引起的空化效應[19]。因此,需要避免假陽性結(jié)果。本研究中,左心內(nèi)至少5個微泡顯影的截點值提高了PFO的特異性,且不影響其敏感性。這表明,該截點值對于VM和CM診斷PFO是有效的。一些患者在激發(fā)試驗后左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡,但休息時卻沒有,可能是由強烈刺激后部分微泡通過肺動靜脈內(nèi)生理性分流產(chǎn)生[7]。部分患者從至少1個微泡提高到5個微泡所引起的特異性增加可能與激發(fā)所引起的生理性肺內(nèi)分流有關。

綜上所述,采用CM激發(fā)的cTTE對檢測PFO具有高度敏感性,至少5個微泡顯影可增加cTTE的特異性,對PFO的診斷具有臨床意義。