周 鶴, 劉彬彬, 裘淼涵, 那 堃, 李 毅, 韓雅玲

1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110032;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016;3.沈陽市第七人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110003

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-elevation acute coronary syndromes,NSTE-ACS)是一種常見的危及生命健康的心血管疾病,大多數(shù)NSTE-ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療后可恢復有效血流再灌注,改善心肌缺血,緩解臨床癥狀[1-2]。然而,該類患者PCI術(shù)后仍存在較高的心血管風險[1]。目前,臨床對NSTE-ACS的診斷、風險分層及治療方法與指南仍具有一定差異。血小板(platelet,PLT)是一類小的盤狀無核細胞,由骨髓造血的巨核細胞產(chǎn)生,存在于血液循環(huán)中,在止血、傷口愈合、炎癥反應、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理過程中有著重要作用。已有研究報道,PLT與機體炎癥、血栓形成有著密切的關(guān)系[3],對冠狀動脈血管病變程度以及預后有很好的預測價值[4-5],在心血管相關(guān)疾病的診治中受到了廣泛的關(guān)注。為預防血栓事件的發(fā)生,住院期臨床醫(yī)師通常會給予行PCI治療的NSTE-ACS患者更為充分的抗栓治療,如負荷劑量的阿司匹林、P2Y12受體抑制劑,以及PCI術(shù)中應用的肝素、PLT糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor,GPI)等[6]。有研究表明,有3%～13%的患者由于圍術(shù)期應用P2Y12受體抑制劑、肝素、GPI等抗栓藥物,造成PLT計數(shù)的降低,甚至發(fā)生獲得性PLT減少癥[5,7]。有研究報道,PLT降低與患者的靜、動脈血栓形成及死亡事件相關(guān)[6]。然而,也有研究報道,急性冠狀動脈綜合征住院期PLT水平增加與患者出院后50個月的全因死亡風險相關(guān)[8]。目前,不同PLT水平與NSTE-ACS患者預后的相關(guān)性仍存在較多爭議。本研究旨在探討不同PLT水平與NSTE-ACS患者預后的相關(guān)性,以期為臨床工作中基于PLT水平的診療和風險評價提供循證證據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1—12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院診斷為非ST段抬高性心肌梗死(non-st elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛并接受PCI治療的5 067例患者的臨床資料。排除標準:PLT數(shù)據(jù)記錄缺失者;合并血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)術(shù)后PLT計數(shù)水平三分位,將患者分為PLT低值組(T1組,PLT<203×109個/L,n=1 684),PLT中值組(T2組,203×109個/L≤PLT<249×109個/L,n=1 666),以及PLT高值組(T3組,PLT≥249×109個/L,n=1 717)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法及研究終點 分析患者的臨床基線資料、實驗室檢查、PCI相關(guān)資料及隨訪資料,排除不完整或不合理的數(shù)據(jù)資料。術(shù)后PLT計數(shù)水平取自患者PCI術(shù)后次日血常規(guī),使用希森美康Sysmex XT-2000T全自動血液分析儀,采用電阻抗法獲得PLT計數(shù)。對所有入選患者進行出院后1年電話隨訪。本研究的主要終點為患者出院后1年的全因死亡。次要終點為患者出院后1年的缺血事件,包括心源性死亡、心肌梗死和/或缺血性卒中。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的臨床基線資料比較 3組患者在年齡、性別、吸煙、合并高血壓、陳舊性心肌梗死、外周血管疾病、既往PCI病史、估計的腎小球濾過率及冠心病診斷方面比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 各組患者的冠狀動脈造影及PCI資料比較 3組患者在介入血管入路、靶血管位置、支架長度與個數(shù)、支架平均直徑、SYNTAX評分、術(shù)中應用替羅非班方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組術(shù)中肝素及比伐蘆定的使用率比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者冠狀動脈造影及PCI圍術(shù)期資料比較/例(百分率/%)

2.3 各組患者的出院應用藥物情況比較 3組在出院時應用β受體阻滯劑的患者比例比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組應用阿司匹林、P2Y12拮抗劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers,ARB)類藥物的患者比例比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者出院應用藥物情況比較/例(百分率/%)

2.4 各組患者的終點事件比較 3組患者全因死亡發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者的缺血事件,以及心源性死亡、心肌梗死和卒中發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者終點事件比較/例(百分率/%)

2.5 PCI術(shù)后PLT水平與全因死亡相關(guān)性分析 在校正了年齡、性別、高血壓、既往心肌梗死、既往PCI、外周血管疾病、吸煙史、冠心病診斷、eGFR、圍術(shù)期比伐蘆定,以及出院阿司匹林、β受體阻滯劑使用情況后,PCI術(shù)后PLT計數(shù)水平與全因死亡呈U型曲線關(guān)系,具有顯著的非線性相關(guān)性(P<0.05)。以PCI術(shù)后PLT計數(shù)水平229×109個/L為參考,隨著PLT計數(shù)水平的升高或降低,患者1年全因死亡發(fā)生率呈增加趨勢。見圖1。

圖1 PCI術(shù)后PLT水平與全因死亡相關(guān)性分析

3 討論

冠心病患者的PLT水平與隨后的心血管不良臨床結(jié)局發(fā)生風險具有較強的相關(guān)性[9-10]。這主要是由于PLT功能與機體炎癥、血栓形成等病理生理過程有著密切的關(guān)系[11]。PLT在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中起至關(guān)重要的作用,病理過程包括PLT粘附于受損的內(nèi)皮細胞,并釋放炎癥以及趨化因子,激活白細胞,導致動脈粥樣硬化血栓事件[12-13]。有研究報道,PLT計數(shù)與冠心病患者冠狀動脈血管嚴重程度呈顯著正相關(guān),并與動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)[14]。PCI是NSTE-ACS患者血運重建的主要治療策略,具有改善預后的優(yōu)點,但是,在PCI之后的一段時間內(nèi),因支架貼壁不良、血管內(nèi)皮受損、高凝狀態(tài)等原因,會導致PLT反應出現(xiàn)異常,造成局部PLT血栓異常,可能引發(fā)患者PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件[15-17]。本研究探討了PLT計數(shù)與行PCI的NSTE-ACS患者出院1年臨床事件的關(guān)系,限制性立方樣條圖結(jié)果顯示,PLT水平與NSTE-ACS患者PCI術(shù)后1年全因死亡風險呈U型曲線關(guān)系,以PLT 229×109個/L為參考值,無論PLT計數(shù)升高或降低,患者1年內(nèi)全因死亡的風險均表現(xiàn)為上升趨勢。Tsai等[18]研究發(fā)現(xiàn),在老年人群中,PLT計數(shù)與全因死亡風險呈U型關(guān)系,此外,PLT減少癥與出血性心血管死亡相關(guān),而PLT增多與血栓事件導致的心血管死亡風險增加有關(guān),本研究結(jié)果與之相符。

本研究存在一定的局限性:首先,本研究是回顧性研究,未分析抗PLT藥物對患者臨床預后的影響,且未進行PLT功能檢測,并無法避免潛在混雜因素;但是,本研究對NSTE-ACS患者住院期間嚴格按照指南進行診療,并按照指南建議對患者進行出院用藥指導,因此,可以在一定程度上反映真實世界的NSTE-ACS患者的診療情況。其次,藥物導致獲得性PLT減少癥的發(fā)生時間可持續(xù)至藥物使用后1～2周,而本研究采集PLT的時間為患者PCI術(shù)后次日,這可能會高估某些患者術(shù)后PLT的最低水平。

綜上所述,NSTE-ACS患者PCI術(shù)后PLT水平與全因死亡發(fā)生率呈非線性相關(guān),適中的血小板水平與患者較好的預后相關(guān),可被用于NSTE-ACS患者的危險分層和預后評估的指標。但如何為該人群選擇PLT的具體界值,仍有待進一步研究。