王 娜, 許國(guó)卿, 梁延春, 于海波, 徐白鴿, 焉曉蕾, 高 陽(yáng), 武 敏, 劉 榮, 王祖祿

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

右心室起搏(right ventricular pacing,RVP)是目前指南推薦治療高比例心室起搏不伴有射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者的起搏治療方式之一。但RVP會(huì)人為造成左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block,LBBB),心室收縮不同步,進(jìn)而發(fā)生或加重患者心力衰竭。對(duì)于高比例心室起搏患者,長(zhǎng)期RVP會(huì)增加心力衰竭及心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。目前,希浦氏系統(tǒng)起搏(His-Purkinje system pacing,HPSP)是臨床應(yīng)用最為生理性的心室起搏方式之一[4-9],包括希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),能夠避免因RVP造成的LBBB。有研究報(bào)道,與傳統(tǒng)RVP相比,在心室起搏比例>40%的患者中,HBP患者的病死率及心力衰竭住院率明顯降低[10]。近年來(lái),HBP作為心臟再同步治療的一種治療策略,被越來(lái)越多地應(yīng)用[11-15]。另有研究發(fā)現(xiàn),LBBP與HBP的臨床預(yù)后相似[16-21]。但HPSP在需要高比例心室起搏的心力衰竭患者中的應(yīng)用卻少見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討HPSP在需要高比例心室起搏心力衰竭患者中的長(zhǎng)期治療結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2016年12月至2019年7月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行永久HPSP治療的26例需要高比例心室起搏的心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)高度房室傳導(dǎo)阻滯(atrial-ventricular block,AVB),左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<50%;(2)心房顫動(dòng)伴緩慢心室率,LVEF<50%。所有患者中,男性20例,女性6例;年齡38～89歲,平均年齡(64±11)歲;心房顫動(dòng)慢心室率伴心力衰竭17例(包括5例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯),心房顫動(dòng)伴完全性AVB 4例,緩慢性心房顫動(dòng)13例,高度AVB伴心力衰竭9例(包括6例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯);QRS寬度80～180 ms,平均(120±30)ms。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 沿鎖骨下靜脈或腋靜脈路徑將預(yù)塑形鞘管(C315鞘管,美敦力公司)送至三尖瓣膈瓣附近,沿鞘管遞送SelectSecure起搏導(dǎo)線(xiàn)(3830導(dǎo)線(xiàn),美敦力公司),將起搏導(dǎo)線(xiàn)的遠(yuǎn)端露出鞘管頭端,應(yīng)用電生理記錄系統(tǒng)(PORTA-Ⅰ,錦江電子公司),以增益不少于0.05 mV/mm、50～100 mm/s的走紙速度描記心腔內(nèi)電圖。標(biāo)測(cè)到HB電位后,以5.0 V/1.0 ms起搏輸出開(kāi)始HBP測(cè)試。當(dāng)HB被證實(shí)起搏奪獲且起搏閾值<2.0 V/1.0 ms后,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線(xiàn)平均4～6圈進(jìn)行固定。如果在5次嘗試后仍未找到合適的HBP位置或手術(shù)X射線(xiàn)曝光時(shí)間>15 min,則視為HBP失敗。HBP失敗者,考慮行LBBP起搏。將起搏導(dǎo)線(xiàn)向心室側(cè)移動(dòng),直至標(biāo)測(cè)不到希氏束電位后,在該區(qū)域進(jìn)行起搏,體表心電圖呈現(xiàn)“W”型,深旋電極并測(cè)試,體表心電圖可見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高,以5.0 V/1.0 ms起搏輸出開(kāi)始測(cè)試,當(dāng)左束支被證實(shí)起搏奪獲的起搏閾值<2.0 V/1.0 ms后,證實(shí)LBBP成功。如果在5次嘗試后仍未找到合適的LBBP位置,或手術(shù)X射線(xiàn)曝光時(shí)間>15 min,視為L(zhǎng)BBP失敗。行HPSP失敗者均考慮經(jīng)冠狀靜脈途徑行經(jīng)典雙心室起搏(biventricular pacing,BVP)。

1.2.2 起搏器選擇、導(dǎo)線(xiàn)連接與參數(shù)設(shè)置 (1)對(duì)于心房顫動(dòng)緩慢心室率且具有植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)適應(yīng)證的非選擇性希氏束起搏(nonselective His bundle pacing,NSHBP)或LBBP成功的心力衰竭患者,均選擇雙腔除顫起搏器。NSHBP或LBBP電極接心房插孔,除顫起搏導(dǎo)線(xiàn)接RV插孔,設(shè)置起搏模式為DDD;日間頻率70次/min,夜間頻率60次/min;起搏電壓為2.5 V或2倍NSHBP或LBBP起搏閾值;根據(jù)H-V間期(希氏束至RV間期)調(diào)整P-V間期,P-V間期>H-V間期至少50 ms;降低HB導(dǎo)線(xiàn)感知靈敏度,避免誤感知。對(duì)于僅能實(shí)現(xiàn)選擇性希氏束起搏(selective His bundle pacing,SHBP)者,進(jìn)行BVP備份選擇心臟再同步治療聯(lián)合植入式心內(nèi)除顫儀治療(cardiac resynchronization therapy-cardioverter-defibrillator,CRTD),SHBP電極接心房插孔,其余導(dǎo)線(xiàn)正常連接,設(shè)置起搏模式為DDD;起搏電壓為2.5 V或2倍SHBP起搏閾值;根據(jù)H-V間期設(shè)置P-V間期,使P-V間期

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于起搏器植入術(shù)后即刻測(cè)量HPSP起搏參數(shù),并于術(shù)后1、6、12、24及36個(gè)月進(jìn)行診室起搏器程控隨訪,復(fù)測(cè)HPSP起搏參數(shù)及超聲心動(dòng)圖。隨訪起搏導(dǎo)線(xiàn)移位和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 HPSP手術(shù)及起搏器植入情況 17例心房顫動(dòng)緩慢心室率伴心力衰竭成功行HPSP。其中,12例(70.6%)成功進(jìn)行NSHBP(5例植入雙腔起搏器,6例植入雙腔ICD,1例植入單腔起搏器);2例(11.8%)成功進(jìn)行SHBP,均進(jìn)行了NSHBP備份,植入雙腔起搏器;3例(17.6%)成功進(jìn)行LBBP,其中2例植入雙腔ICD,1例因NSLBBP起搏QRS寬度140 ms,需要與左心室起搏同步融合而植入CRTD。9例高度AVB伴心力衰竭成功行HPSP患者中,5例(55.6%)成功進(jìn)行NSHBP,其中4例植入雙腔起搏器,1例植入CRTD;4例(44.4%)成功進(jìn)行LBBP,其中2例植入雙腔起搏器,2例植入CRTD。

2.2 隨訪分析 患者HPSP起搏QRS時(shí)限(120±12)ms,較自身QRS時(shí)限的(120±30)ms比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者術(shù)后36個(gè)月隨訪起搏閾值相對(duì)穩(wěn)定,其中1例患者于術(shù)后1個(gè)月時(shí)起搏閾值由2.0 V/1 ms升高至2.5 V/1 ms,1例患者術(shù)后 6個(gè)月時(shí)起搏閾值由1.0 V/1 ms升高至3.0 V/1 ms,但無(wú)患者因閾值增高改為BVP。術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月時(shí)LVEF與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。無(wú)電極導(dǎo)線(xiàn)脫位及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 HPSP術(shù)后起搏閾值及LVEF變化

3 討論

需要高比例心室起搏的心力衰竭患者生理性起搏的目標(biāo)是盡可能維持正常QRS波群患者的電激動(dòng)同步性,避免因RVP造成LBBB引起的心室不同步,導(dǎo)致患者心力衰竭加重。而對(duì)于寬QRS波群患者,在解決心率的同時(shí),需糾正或改善增寬的QRS波群,改善患者電學(xué)同步以期改善心功能。長(zhǎng)期高比例右心室心尖部起搏造成心室不同步,會(huì)增加患者心力衰竭及心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。此外,右心室間隔部起搏并不能改善右心室心尖部起搏對(duì)LVEF的影響,同樣會(huì)造成心室收縮不同步,進(jìn)而增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,22-23]。

HBP通過(guò)直接起搏希氏束,使電激動(dòng)信號(hào)沿希浦系統(tǒng)傳導(dǎo),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)心室同步激動(dòng)。Deshmukh等[24]經(jīng)過(guò)連續(xù)2年隨訪發(fā)現(xiàn),與RVP患者比較,HBP患者因心力衰竭再入院率明顯下降。Abdelrahman等[25]研究表明,與RVP相比,HBP患者發(fā)生心力衰竭再住院、死亡及升級(jí)BVP等一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯降低。此外,LBBP較傳統(tǒng)RVP的QRS波群時(shí)間明顯縮短,可以恢復(fù)或改善LBBB患者的心室同步性,改善患者心功能,并且與HBP臨床預(yù)后相似,均優(yōu)于傳統(tǒng)BVP[16-21]。在需要高比例心室起搏的心力衰竭患者中,與RVP相比,BVP能改善雙心室間電激動(dòng)同步性及左心室內(nèi)電激動(dòng)同步性,BVP的臨床預(yù)后優(yōu)于RVP[26],但這種改善是非生理的改善方式,在具有心臟再同步治療適應(yīng)證的患者中,HBP可達(dá)到相似甚至更優(yōu)于BVP的臨床效果[27-29]。另有研究表明,HBP可以替代BVP進(jìn)行心臟再同步治療[11,15,30]。在具有心臟再同步治療適應(yīng)證的心力衰竭患者中,LBBP也可以替代BVP實(shí)現(xiàn)心臟再同步治療[31-32]。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)也提出,對(duì)有心動(dòng)過(guò)緩起搏適應(yīng)證的患者(包括心房顫動(dòng)患者),預(yù)計(jì)心室起搏比例≥40%,LVEF<50%,應(yīng)該考慮HPSP[33]。

綜上所述,HPSP在需要高比例心室起搏的心力衰竭患者中起搏閾值穩(wěn)定,LVEF較術(shù)前明顯改善。