摘 要：基于公平理論，通過對案例醫(yī)院績效分配公平性的分析，說明公平合理的績效工資分配政策，對于公立醫(yī)院引進人才，穩(wěn)定職工隊伍，提高職工凝聚力，激發(fā)職工工作積極性、創(chuàng)造性具有重要的作用，能有效激發(fā)醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在動力，提升工作業(yè)績，提高醫(yī)院核心競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院整體目標。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 公平理論 績效分配

中圖分類號：F240

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）04-253-03

公平理論是美國心理學(xué)家約翰·斯塔?！啴斔梗↗ohn Stacy Adams）于20世紀60年代提出，公平理論又稱社會比較理論，該理論是研究人的工作動機和分配公平感知關(guān)系的一種激勵理論，認為員工的激勵程度與個人所得報酬和投入的比例的社會比較和歷史比較結(jié)果的公平感密切相關(guān)[1]。公平理論指出：人的工作積極性不僅與個人實際報酬數(shù)額有關(guān)，而且與人們對報酬分配的公平感知更為密切，公平感對職工的工作動機和行為產(chǎn)生直接影響。

一、公平理論的基本內(nèi)容

公平理論的基本觀點是：當一個人付出了勞動代價并取得勞動報酬后，他不僅關(guān)注所獲報酬的絕對值，而且關(guān)注所獲報酬的相對值。因此，他要通過各種比較來判定自己所得報酬是否合理，比較的結(jié)果對他今后工作的積極性將產(chǎn)生直接的影響[2]。一般來說，比較有橫向比較和縱向比較。橫向比較是將自己所獲得的報酬與付出的比值與組織內(nèi)其他人作社會比較，相等或相當則認為公平?？v向比較是將當前付出的勞動代價與當前所得報酬的比值，與過去付出的勞動代價與過去所得報酬的比值進行比較，相等或相當則認為公平。公平感一般有分配公平和程序公平兩個維度。公平理論在薪酬分配上主要有內(nèi)部公平、外部公平和員工個人公平三種表現(xiàn)形式。

二、公立醫(yī)院薪酬制度

公立醫(yī)院的薪酬分為固定和活動兩部分，固定部分按照職工個人的學(xué)歷、職稱（職務(wù)）、工作年限等按照當?shù)厝肆Y源和社會保障部門制定的事業(yè)單位崗位聘用規(guī)定確定的，包括崗位工資、薪級工資和基礎(chǔ)性績效工資，活動部分主要指獎勵性績效工資部分，一般應(yīng)按業(yè)績分配。公立醫(yī)院又不同于教育等其他事業(yè)單位，公立醫(yī)院是財政差額撥款的二類公益事業(yè)單位，其運營發(fā)展的90%以上的資金需要通過開展醫(yī)療業(yè)務(wù)工作來獲得，職工的工作能動性要高于教育等全額撥款事業(yè)單位，良好的激勵機制對職工的工作態(tài)度、工作積極性及醫(yī)院業(yè)務(wù)的開展具有很大影響。因此，公立醫(yī)院獎勵性績效工資占職工薪酬的比例遠遠高于其他事業(yè)單位，是公立醫(yī)院拉開收入分配差距、調(diào)動工作人員積極性的重要抓手，獎勵性績效工資分配的公平合理與否，對公立醫(yī)院的發(fā)展影響較大，但由于公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，其薪酬按照事業(yè)單位管理，行政色彩比較濃，目前很多公立醫(yī)院獎勵性績效工資的分配一般也是按照學(xué)歷、職務(wù)、職稱分配比較普遍，其公平性相對較差。

三、公立醫(yī)院績效工資分配中不公平的主要表現(xiàn)

（一）外部不公平

員工將自己的收入與外單位或其他同類單位進行比較，當外單位同類人員績效水平明顯高于所在醫(yī)院水平時，就認為不公平。由于各個醫(yī)院地理位置、歷史沿革、技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境等條件差異較大，因此其業(yè)務(wù)收入差距也較大，條件好的公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入高，效益好，職工工資水平高，條件差的醫(yī)院業(yè)務(wù)收入少，效益差，有的甚至虧損，職工工資水平就較差，即使是同類別、同等級的公立醫(yī)院，同職別（同職稱）職工的個人工資水平差異也比較大，這就形成了公立醫(yī)院績效工資分配的外部不公平。

（二）內(nèi)部分配的不公平

1.崗位價值體現(xiàn)不公平。公立醫(yī)院內(nèi)部有臨床、醫(yī)技、行政管理及后勤保障等部門，各類部門內(nèi)部也有不同的崗位，不同類別、不同崗位工作內(nèi)容和職責不同，其崗位價值也有差異，從為醫(yī)院所做的貢獻及崗位價值來看，臨床＞醫(yī)技＞行政管理＞后勤部門，部門內(nèi)部一般按照醫(yī)生>護士、技術(shù)人員>非技術(shù)人員、管理人員>工勤人員這個順序分配，但由于臨床醫(yī)技部門的績效分配一般與科室的業(yè)務(wù)收入關(guān)系密切，不同的科室收入差距較大，其績效分配差異也很大，行政、后勤部門各自的崗位價值缺乏規(guī)范的評價標準，往往采取按職稱、職務(wù)、學(xué)歷、甚至工齡等標準分配，無法真正體現(xiàn)各自的崗位價值，造成分配的不公平。

2.分配程序不公平?？冃Х峙涞某绦蚬绞侵腹⑨t(yī)院制定績效分配政策所依據(jù)的決策標準或方法符合公平原則[3]，公立醫(yī)院的績效分配制度一般是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門制定的，缺乏與臨床科室的溝通，一般人員對分配制度不了解，許多醫(yī)院決策過程不公開，執(zhí)行不公平，存在本位主義，造成分配程序的不公平。

3.核算方式不公平。由于目前公立醫(yī)院運行和職工個人收入分配的資金主要來源于醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)收入，因此目前大多數(shù)公立醫(yī)院的績效分配無論采取何種核算方式，都離不開以激勵醫(yī)務(wù)人員多干、多創(chuàng)收、多結(jié)余為原則，在實行院科兩級核算的情況下，科室獎勵性績效的分配基本上都是建立在科室創(chuàng)收的基礎(chǔ)上，收入和結(jié)余的高低決定了績效工資的高低。由于科室之間受各種因素的影響，科室之間發(fā)展不平衡，甚至差異很大在所難免，先天性機會不均等是客觀存在的，因此，以激勵科室創(chuàng)收和結(jié)余為原則的核算方式必然會造成醫(yī)院內(nèi)部分配的不公平。

4.考核不公平。績效考核是績效分配的基礎(chǔ)與前提[4]，一般公立醫(yī)院在內(nèi)部管理上或多或少都采用了績效考核制度，并且將考核結(jié)果與績效獎金的分配掛鉤，但是，在績效考核方面，大部分的公立醫(yī)院僅對臨床、醫(yī)技部門進行了考核，對行政職能部門、特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)則沒有考核或者考核不到位，造成臨床醫(yī)技部門感覺不公平，認為管理部門只考核臨床科室不考核自己，造成醫(yī)院績效分配的考核不公平。

四、公平理論在公立醫(yī)院績效分配的應(yīng)用

公平理論主要研究的是職工薪酬分配的合理性、公平性及其對職工工作積極性的影響，公平理論認為一個人的工作動機不僅受到自己的獲得和付出的絕對額的影響，而且受到自己獲得和付出與別人相比較的影響，因此，公平理論在企業(yè)薪酬分配上應(yīng)用比較廣泛。隨著我國醫(yī)療服務(wù)綜合改革和事業(yè)單位薪酬改革的不斷推進，公立醫(yī)院為了增強自身競爭力，調(diào)動職工積極性，多采取國家統(tǒng)一工資標準和績效工資相結(jié)合的薪酬分配制度，因此，公立醫(yī)院用以職工激勵的主要抓手是績效工資的分配，公立醫(yī)院績效分配已經(jīng)成為公立醫(yī)院經(jīng)濟運營的“方向標”和“指揮棒”，是推動醫(yī)院發(fā)展的基本動力，是調(diào)動職工工作積極性、創(chuàng)造性的主要工具，公立醫(yī)院激勵機制的建立，對推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義，如何公平合理地進行績效工資的分配是公立醫(yī)院必須面對的重要課題，特別是在實行績效工資總額控制的情況下，如何公平合理地進行績效工資的分配，是醫(yī)院管理人員關(guān)注的熱點，也是公立醫(yī)院員工關(guān)注的焦點。本文以案例醫(yī)院績效分配為例，通過分析和介紹案例醫(yī)院在體現(xiàn)績效分配公平性的具體操作，為其他公立醫(yī)院建立符合醫(yī)療行業(yè)特點，公平合理、激發(fā)職工工作積極性、主動性、創(chuàng)造性的績效工資分配制度提供借鑒和幫助。案例醫(yī)院為一家省級三級甲等專科醫(yī)院，現(xiàn)有病床1340張，職工2722人，醫(yī)院職工薪酬實行二類公益事業(yè)單位工資制度。

（一）外部公平

所謂外部公平，即是醫(yī)院在確定本單位職工的績效工資水平時，應(yīng)充分考慮當?shù)赝愥t(yī)院或同級別醫(yī)院績效工資水平。它所強調(diào)的本醫(yī)院的績效工資水平與其他同類或同級別醫(yī)院績效工資水平相比較時是否具有競爭力。對于同一地區(qū)的公立醫(yī)院，在薪酬方面，固定部分大家都是一樣的，其差別主要是獎勵性績效工資，從現(xiàn)實的情況來看，醫(yī)院在績效工資發(fā)放方面一般有領(lǐng)先、滯后、跟隨和混合四種策略，從四種策略來看，領(lǐng)先策略有利于增強職工的公平感。案例醫(yī)院為一家省級三級甲等?？漆t(yī)院，在平臺與綜合技術(shù)水平方面與當?shù)馗咝８綄籴t(yī)院和其他省級綜合醫(yī)院相比存在一定的差距，案例醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院，與教學(xué)醫(yī)院相比存在研究生、進修生、實習生、規(guī)培生等人員助力的差異，案例醫(yī)院職工的勞動強度相對較高，如果績效水平低于同級別其他醫(yī)院，容易導(dǎo)致職工滿意度降低，不利于醫(yī)院優(yōu)秀人才的招聘和引進，并面臨人才流失的風險，為提升職工對工作的滿意度，吸引優(yōu)秀人才加盟，因此在績效工資發(fā)放方面采取了領(lǐng)先策略。

（二）內(nèi)部公平

內(nèi)部公平是指公立醫(yī)院內(nèi)部不同類型、不同崗位的工作的相對績效工資與工作本身的價值相匹配，也就是同一醫(yī)院內(nèi)部在職工獎勵性績效工資的分配方面相互比較時具有公平性。內(nèi)部公平要求公立醫(yī)院內(nèi)部各部門、各職位、各技術(shù)等級之間的績效工資水平要相互協(xié)調(diào)，具有較強的合理性。內(nèi)部公平主要體現(xiàn)在分配公平和程序公平兩個方面。

1.崗位價值分配的公平。案例醫(yī)院在基本工資實行同工同酬的前提下，根據(jù)人力資源和社會保障廳核定的績效工資總額標準，將總額分為臨床、醫(yī)技、行政后勤三大塊，并根據(jù)各類人員的崗位價值按照人均獎勵性績效工資臨床>醫(yī)技>行政后勤的目標，設(shè)定各自的分配占比，合理確定不同類別人員的級差關(guān)系，每年根據(jù)人數(shù)變化進行適當調(diào)整，既拉開差距，又保持相對合理，在績效分配方案的頂層設(shè)計方面確保內(nèi)部分配的原則公平。對同一部門平均績效水平按照醫(yī)生>護士、醫(yī)生>技師、技術(shù)人員>非技術(shù)人員、管理人員>工勤人員的標準進行內(nèi)部分配，對同部門內(nèi)的醫(yī)生、醫(yī)技、護理同類人員則按照工作量、工作時間、工作業(yè)績等分配，對行政后勤同類人員則按照工作職責、勞度強度、工作難度等進行崗位價值評價，并根據(jù)評價結(jié)果，合理確定崗位分配系數(shù)，合理拉開差距，確保在原則公平的前提下體現(xiàn)了崗位價值的分配公平。

2.核算方式的公平。公立醫(yī)院內(nèi)部由于受各種因素的影響科室之間工作量和收益差異很大，先天性機會不均等是客觀存在的，如兒科與其他科室，因此，完全按收益進行分配是非常不公平的。案例醫(yī)院按照一次分配講公平，二次分配講效率的原則，在制定一次分配方案時，在保障醫(yī)院總體分配公平的同時，為確保科室之間分配的公平，對科室按照風險程度、勞動強度、技術(shù)含量、科室影響力進行評估，綜合測算科室綜合價值，根據(jù)評估結(jié)果結(jié)合歷年情況合理確定科室績效水平，同類科室原則上分配比例一致，因客觀原因差異較大的，通過設(shè)計調(diào)整系數(shù)、減免部分成本等方法進行調(diào)整，對于工作量和業(yè)務(wù)收入都較少的科室采取扶持政策，如此，醫(yī)院通過制度設(shè)計使各類科室在績效分配核算起點上達到公平。

在具體核算方式上，案例醫(yī)院績效分配采取按成本核算和工作量核算相結(jié)合方式，根據(jù)不同部門的特點分別確定所占比例，如病房的成本核算和工作量比例為4∶6，醫(yī)技科室為3∶7，對于特殊科室進行特別設(shè)定，并將工作難易程度和技術(shù)含量融入了工作量的計算，體現(xiàn)了效益和效率的統(tǒng)一，科室的成本核算不直接分攤管理費，只核算科室直接成本，避免了管理費用分攤的不合理，而造成分配的不公平。

3.內(nèi)部分配程序的公平。程序公平是指產(chǎn)生結(jié)果的過程是公平的（Lind和Tyler， 1988）。公正的程序可以讓職工覺得，他們的利益在分配中都是可以受到保護的。對于無法直接參與決策的一般職工，公正的程序是保障公平?jīng)Q策的一種間接的控制工具。案例醫(yī)院從三個方面保證了內(nèi)部分配的程序公平。

一次分配方案制定程序公平。案例醫(yī)院在制定一次分配方案時，成立了績效分配和考核委員會，委員會成員分別由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤等相關(guān)部門人員組成，組成人員具有較強廣泛性，分別代表各方面利益，方案先經(jīng)過內(nèi)網(wǎng)廣泛征求群眾意見，切實保障制度的全員參與性，最后經(jīng)委員會代表開會討論通過后形成草案，再經(jīng)過職代會討論通過后執(zhí)行，在執(zhí)行過程中收集意見，并根據(jù)實際情況不斷修訂完善。體現(xiàn)了醫(yī)院總體方案制定程序的公平性，使方案能反映各類人員的利益訴求。

科室內(nèi)部二次分配方案制定程序公平。案例醫(yī)院按照一次分配講公平，二次分配講效率的原則，要求科室內(nèi)部二次分配時要公平、公正、合理，一是規(guī)定病房、醫(yī)技科室主任的績效獎金統(tǒng)一由醫(yī)院發(fā)放，科室內(nèi)部分配與科主任個人沒有直接利害關(guān)系，防止了科主任在內(nèi)部分配上的利己主義行為，有利于科室內(nèi)部員工分配的公平性，提升科室內(nèi)部員工對分配的滿意度；同時規(guī)定科主任的發(fā)放標準為：科室當月人均績效獎金的一定比例*60%+當月科室績效獎金總額的一定比例*40%，科室主任的績效獎金雖不從科室績效總額中支出，但其個人績效獎金既與科室成員人均數(shù)有關(guān)，也與科室績效獎金總盤大小有關(guān)，有利于促進科主任履職盡責，提升團隊整體效益。二是要求科室主任在制定科室內(nèi)部分配方案時，成立科室內(nèi)部分配小組，制定的分配方案要進行科內(nèi)討論、公示，無異議后全員簽名交醫(yī)院人力資源部備案，并接受人力資源部的監(jiān)督檢查，體現(xiàn)了科室內(nèi)部二次分配方案制定程序的公平性。

科室等級劃分評價程序公平。為體現(xiàn)不同科室間的差異，案例醫(yī)院對全院科室分別按病房、門診、醫(yī)技、行政后勤分類進行綜合評價，并根據(jù)評價結(jié)果設(shè)定不同的分配差異系數(shù)，為保障評價結(jié)果的公平性，案例醫(yī)院在對科室進行綜合評價時，由職代會職工代表、全院中層干部按照科室勞動強度占30%、風險程度占30%、技術(shù)含量占40%對每類科室分別進行綜合打分，按分數(shù)排序，將每類科室評為一、二、三個等級，在績效分配時一等科室上浮一定的比例，三等科室下浮一定的比例，并按等級設(shè)定一定的差異系數(shù)，體現(xiàn)了科室綜合評價程序的公平性，有利于科室間績效分配的公平。

（三）個人分配的公平

個人公平，是指職工所獲得的獎勵性績效工資與該職工為醫(yī)院、科室所做的貢獻相對應(yīng)，從而使個人業(yè)績越大，其獲得的獎勵性績效工資也越高。在個人分配方面，案例醫(yī)院在實行同崗?fù)甑幕A(chǔ)上，科室二次分配取消了職稱、學(xué)歷因素，工作可量化的部門按工作量、按業(yè)績分配，不能量化的職能部門按崗位價值、崗位貢獻分配，真正體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的按勞分配原則，體現(xiàn)了個人分配的公平性。

公平是相對的，不公平則是絕對的，盡管醫(yī)院在制定一次方配方案時采取了相應(yīng)的保障公平的措施，但在實際執(zhí)行中，隨著情況的變化，各科室之間及科室內(nèi)部各崗位之間的情況也可能不斷發(fā)生變化，在分配上產(chǎn)生的差距可能會逐漸拉大，差距過大可能影響內(nèi)部和諧與團結(jié)，為防止差距的過分懸殊，案例醫(yī)院設(shè)立了單項的全勤績效獎，凡全勤職工每月發(fā)放固定數(shù)額全勤績效獎2000元，該單項獎的設(shè)立保障了績效獎金過低者的基本待遇，有利于縮小內(nèi)部分配的差距，起到了平衡潤滑的作用。

（四）績效考核的公平

案例醫(yī)院在績效考核方面采取平衡記分法（BSC）和關(guān)鍵指標法（KPI）相結(jié)合的辦法，實行層級考核，將全院所有部門、所有人員均納入考核范圍，年初制定院級考核指標，并將指標分解到相應(yīng)的主管院領(lǐng)導(dǎo)，主管院領(lǐng)導(dǎo)再層層分解，除醫(yī)療質(zhì)控、財務(wù)、護理、院感、藥劑等相關(guān)部門的日?？己送猓t(yī)院成立了質(zhì)控部，質(zhì)控部代表院長每月對醫(yī)院院級指標的完成情況及所有部門的日常工作、重點工作和臨時性工作進行考核，對發(fā)現(xiàn)問題，代表院長直接扣主管院領(lǐng)導(dǎo)的績效分，院長、書記自己主管的工作按標準同樣扣績效分，另院長、書記每月還要按所有副職領(lǐng)導(dǎo)的平均扣分扣減績效分，主管院領(lǐng)導(dǎo)對所轄部門的責任科主任進行考核，科主任再往下考核，實行層層考核，最后考核到直接責任人，科室工作出現(xiàn)問題也按責任層層向上考核，最后考核到院長、書記，考核實行百分制，財務(wù)部門按考核扣分直接扣減相關(guān)人員的績效獎金，層級考核上至院長、書記，下至普通職工全部納入的績效考核范圍，體現(xiàn)了績效考核的公平性，對績效分配的公平性起到保障作用，也便于考核制度的貫徹實施。

五、效果

公平合理、公正公開的績效分配有利于穩(wěn)定職工隊伍，吸引優(yōu)秀人才的加盟，凝心聚力，激發(fā)職工的工作積極性和創(chuàng)造性，為醫(yī)院帶來良好的經(jīng)濟效益和社會效益，案例醫(yī)院在總體獎勵性績效工資分配方面堅持公平合理的績效分配理念，取得了良好的效果，近幾年在當?shù)赝袠I(yè)中績效分配采取領(lǐng)先戰(zhàn)略，職工收入保持領(lǐng)先水平，案例醫(yī)院人員支出占比保持較高水平并穩(wěn)步增長，職工、患者滿意度長期保持在90%以上，工作量、業(yè)務(wù)收入穩(wěn)步上升，資產(chǎn)負債率長期保持低位，收支結(jié)余率長期保持較高水平，醫(yī)院人才流失日趨減少，招聘人員學(xué)歷逐年上升，醫(yī)院聲譽持續(xù)上升。

不公平、不合理的績效分配則會挫傷職工的工作積極性，造成業(yè)績下降、人才流失等不良問題，案例醫(yī)院近幾年由于受績效工資總額政策影響以及個別科室在分配上出現(xiàn)問題未及時進行調(diào)整，在人員招聘、人員穩(wěn)定及業(yè)務(wù)方面也產(chǎn)生了一些波動，2016年由于受當?shù)卣雠_比較嚴格的績效工資總額控制辦法的影響，案例醫(yī)院績效工資水平大幅下滑，人員經(jīng)費占比下降，造成次年醫(yī)院職工辭職人數(shù)上升，次年招聘的高學(xué)歷人數(shù)占比也相應(yīng)下降。之后績效工資總額“兩個允許”政策出臺，案例醫(yī)院被列為試點醫(yī)院，醫(yī)院績效工資總量提高，職工積極性提高，各項指標好轉(zhuǎn)。2019年因個別科室內(nèi)部分配出現(xiàn)問題未及時解決，造成人員流失，2020年因某部門增設(shè)內(nèi)部機構(gòu)后，內(nèi)部分配不平衡未及時解決，造成部分人員流失，科室業(yè)務(wù)收入也受到較大影響。

六、總結(jié)

上述分析表明，在公立醫(yī)院業(yè)務(wù)同質(zhì)化比較嚴重，業(yè)務(wù)競爭比較明顯的情況下，制定公平合理的績效分配政策，有利于提高職工的滿意度，激發(fā)職工的工作積極性，從而為醫(yī)院帶來良好的業(yè)績，營造良好的和諧氣氛，促進公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展，并有利于穩(wěn)定職工隊伍，凝心聚力，減少人才流失，吸引優(yōu)秀人才的加盟，提高醫(yī)院的核心競爭力，促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標的達成。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要堅持公平合理的分配理念，構(gòu)建良好的內(nèi)部績效文化，不斷完善分配制度，對分配中出現(xiàn)的問題要及時解決，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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（作者單位：廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 廣西南寧 530021）

[作者簡介：蔣祖康（1969—），男，大學(xué)學(xué)歷，高級會計師；研究方向：衛(wèi)生財務(wù)管理、績效管理、運營管理。]（責編：若佳）