孔旭 陳敏娟

臨床帶教是鞏固實習(xí)護(hù)生理論知識、提高其操作技能的有效措施。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，門急診輸液室為大多數(shù)護(hù)生實習(xí)的必修科室，年均帶教實習(xí)護(hù)生200 余人次，由于門急診輸液室工作量大，工作節(jié)奏快，勞動強(qiáng)度高，加上作為服務(wù)窗口，對護(hù)理人員服務(wù)要求也隨之提高。因此在實習(xí)護(hù)生眼中的輸液室就是忙、累、苦。由于實習(xí)時間短，工作壓力大，且每天機(jī)械地進(jìn)行輸液、更換液體、拔針等操作，專科知識學(xué)習(xí)相對缺乏。因此必須不斷創(chuàng)新帶教方法來提高臨床帶教質(zhì)量[1]、提高帶教滿意程度。CDIO 即Conceive-Design-Implement-Operate，中文翻譯為構(gòu)思-設(shè)計-實現(xiàn)-運作帶教[2]，在本研究中具體為培訓(xùn)計劃-分組學(xué)習(xí)-責(zé)任包干-實績考核，以提高實習(xí)護(hù)生臨床工作能力為目標(biāo)，理論聯(lián)系實踐，取得了良好的帶教效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年12 月—2021 年9 月在我院門急診輸液室實習(xí)護(hù)生120 名為研究對象，實習(xí)時間均為2 周，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組60 名。納入條件：全日制護(hù)理專業(yè)實習(xí)護(hù)生，身體健康，無生理或心理疾病。觀察組中女55 名，男5 名；年齡為 19～22 歲；本科25 名，大專35 名。對照組中女57 名，男3 名；年齡為20～22 歲；本科23 名，大專37 名。兩組實習(xí)護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)一對一帶教，實習(xí)護(hù)生跟班學(xué)習(xí)，負(fù)責(zé)患者輸液、巡視、更換液體、拔針等工作。帶教老師做到放手不放眼，每周由總帶教進(jìn)行1 次科室小講座，包括靜脈輸液操作流程演示、相關(guān)并發(fā)癥理論知識、藥物知識及專科疾病知識等，學(xué)生出科前進(jìn)行理論及操作考核。

1.2.2 觀察組 采用CDIO 帶教模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立CDIO 教學(xué)小組 選取本科及以上學(xué)歷、N2 級及以上層級、在輸液室工作5 年以上、具有豐富帶教經(jīng)驗及較強(qiáng)溝通能力的帶教老師作為準(zhǔn)入條件。由科室護(hù)士長及總帶教老師對小組成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，包括 CDIO 教學(xué)模式的教學(xué)理念、教學(xué)過程及課程設(shè)計、操作流程標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等。培訓(xùn)后通過理論及技能考核合格者取得準(zhǔn)入資質(zhì)。

1.2.2.2 C（培訓(xùn)計劃） 基于輸液室責(zé)任制分區(qū)管理模式，將成人輸液區(qū)分為I 區(qū)和II 區(qū)，I 區(qū)主要收治常見病、多發(fā)病患者，該類患者以使用抗生素等常用藥為主，II 區(qū)主要收治輸血、化療、使用特殊藥物及年老體弱患者?？値Ы汤蠋煂嵙?xí)護(hù)生第1 周安排在成人I 區(qū)，第2 周安排在成人II 區(qū)，通過優(yōu)化護(hù)生的排班模式，實施分區(qū)遞進(jìn)帶教。第1 周科室小講座由總帶教負(fù)責(zé)，主要介紹各班次工作流程以及進(jìn)行靜脈輸液操作流程演示，使實習(xí)護(hù)生熟悉各班次工作流程及規(guī)范的基礎(chǔ)操作。第2 周根據(jù)實習(xí)大綱指導(dǎo)及科室相關(guān)學(xué)習(xí)要求制訂培訓(xùn)大綱，確保培訓(xùn)效果同質(zhì)化[3]。各區(qū)設(shè)置典型案例，由實習(xí)護(hù)生主持，總帶教或帶教老師在一旁給予指導(dǎo)。

1.2.2.3 D（分組學(xué)習(xí)） ①建立實習(xí)護(hù)生微信群，總帶教老師根據(jù)各區(qū)特點提前分配案例給實習(xí)護(hù)生，將培訓(xùn)資料及案例匯報模版發(fā)至微信群中，以供實習(xí)護(hù)生提前參考學(xué)習(xí)。②I 區(qū)實習(xí)護(hù)生將案例與過敏性休克相結(jié)合，以突發(fā)事件討論形式進(jìn)行匯報。II 區(qū)護(hù)生主要以抗腫瘤藥物使用病例進(jìn)行案例討論，結(jié)合技能操作及化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案，以教學(xué)查房的形式進(jìn)行匯報。實習(xí)護(hù)生根據(jù)不同案例通過自主臨床觀察和實踐，查閱文獻(xiàn)和資料[4]，每組選出1 名實習(xí)護(hù)生制作PPT 進(jìn)行匯報，一般為本科生或?qū)嵙?xí)組長匯報，其他人員討論分析。③總帶教老師對匯報案例進(jìn)行點評并對重點、難點知識進(jìn)行講解，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)及分組討論結(jié)果設(shè)置相應(yīng)問題，以啟發(fā)實習(xí)護(hù)生的評判性思維，提高護(hù)生解決問題能力[5]。

1.2.2.4 I（責(zé)任包干） ①I 區(qū)實習(xí)護(hù)生由1 名N2 級護(hù)士帶教，承擔(dān)該區(qū)患者靜脈輸液、輸液巡視及突發(fā)病情的協(xié)助搶救工作。II 區(qū)實習(xí)護(hù)生由1 名N3 級護(hù)士帶教，負(fù)責(zé)化療、輸血、輸注特殊藥物的患者、輸液巡視及主持突發(fā)病情變化的搶救[6]。②操作流程。帶教老師核對患者姓名、門診號；核對藥物的名稱、有效期、劑量、用藥方法、濃度、用藥時間，實習(xí)護(hù)生將藥液推至患者座位，再次核對以上信息，評估患者病情、用藥、靜脈條件，認(rèn)真做好“三查八對”，操作前向患者宣教藥物知識、不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項，并用PDA 掃碼方可輸液[7]。③實習(xí)護(hù)生負(fù)責(zé)各自區(qū)域患者的靜脈穿刺、輸液巡視、病情觀察及個性化健康指導(dǎo)，根據(jù)病情及藥物性質(zhì)及時調(diào)節(jié)滴速，用PDA 掃碼以便信息系統(tǒng)可以追溯，同時密切觀察患者用藥后反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予相應(yīng)處理，以確保輸液安全[6]。

1.2.2.5 O（實境考核） 使用護(hù)理部制定的臨床工作能力考核表對實習(xí)護(hù)生出科前進(jìn)行實境考核，重視實習(xí)護(hù)生實戰(zhàn)能力的考核，重點在于輸液前患者的評估、輸液中查對制度的執(zhí)行、輸液后病情的觀察及健康指導(dǎo)，將理論知識穿插其中，體現(xiàn)出對患者疾病的健康宣教及用藥指導(dǎo)，對理論知識缺乏者再以提問的方式進(jìn)行補(bǔ)充，考核時間不超過30 min。由教學(xué)工作小組成員進(jìn)行考核與評價，考核后進(jìn)行總結(jié)，實習(xí)護(hù)生與帶教老師參與討論,分析存在問題,共同探討與分享[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組實習(xí)護(hù)生臨床工作能力考核成績比較：主要能力項目包括病情觀察能力/發(fā)現(xiàn)問題能力，30 分；專業(yè)知識點掌握，20 分；規(guī)范操作能力，20 分；表達(dá)溝通能力，10 分；應(yīng)變處理能力，10 分；人文關(guān)懷及素養(yǎng)，10 分?？偡譃?00 分，80 分為合格，得分越高表示教學(xué)效果越明顯。

（2）實習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力比較：采用自主學(xué)習(xí)能力評估量表開展調(diào)查, 量表包括自我管理 （11條目） 、學(xué)習(xí)合作能力 （5 條目） 、學(xué)習(xí)動機(jī) （8條目） 、信息素質(zhì) （6 條目）共 30 個條目, 每個條目采用1～5 級評分，分值越高提示自主學(xué)習(xí)能力越好, 量表Cronbach’s a 系數(shù) 0.851, 信度0.836, 提示量表具有良好信效度[9]。

（3）護(hù)生帶教滿意率比較：采用自行設(shè)計的實習(xí)護(hù)生滿意程度調(diào)查表在教學(xué)工作結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查表包括職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、帶教態(tài)度3 個條目。評價分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，10 分為非常滿意，8～9 分為滿意、4～7 分為一般，1～3 分為不滿意，護(hù)生滿意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)。科室教學(xué)滿意率由科主任、科室成員評價，院級帶教滿意率結(jié)果由教育培訓(xùn)處提供。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)護(hù)生臨床工作能力評分比較

觀察組病情觀察能力/發(fā)現(xiàn)問題能力、專業(yè)知識點掌握、規(guī)范操作能力、表達(dá)溝通能力、應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷及素養(yǎng)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實習(xí)護(hù)生臨床工作能力評分比較（分）

2.2 兩組實習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力評分比較

觀察組學(xué)習(xí)動機(jī)、自我管理能力、學(xué)習(xí)合作能力、信息素質(zhì)評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力評分比較（分）

2.3 兩組實習(xí)護(hù)生帶教滿意率比較

觀察組職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、帶教態(tài)度滿意率、科室教學(xué)滿意率及院級教學(xué)滿意率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習(xí)護(hù)生帶教滿意率比較

3 結(jié)論

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要重視操作流程的練習(xí)，結(jié)合相關(guān)理論知識，如操作并發(fā)癥、藥物知識等，實習(xí)護(hù)生在理論及操作考試中基本能順利過關(guān)，臨床工作能力相對較弱?？剖倚≈v座講授的大部分內(nèi)容在學(xué)校都已學(xué)過，不能激起護(hù)生進(jìn)一步延伸學(xué)習(xí)的興趣。CDIO教學(xué)方案能解決傳教學(xué)統(tǒng)學(xué)習(xí)枯燥的問題，C:拓展思維，通過找出以往教學(xué)中的不足，制訂出一套全新的教學(xué)方案；D：拋出問題，激發(fā)護(hù)生主動學(xué)習(xí)的興趣；I：尋找答案，在實際工作中找出解決問題的方法且不容易遺忘；O：實境考核：通過改變傳統(tǒng)的考核形式能將護(hù)生在輸液室所學(xué)到的理論及操作靈活應(yīng)用到患者身上。

3.1 CDIO 帶教能提高實習(xí)護(hù)生臨床工作能力

實習(xí)護(hù)生作為護(hù)理人力資源的重要補(bǔ)充，除了要掌握過硬的靜脈穿刺技術(shù)，還需具備良好的病情觀察能力、較廣的用藥護(hù)理知識、良好的溝通能力、敏銳的風(fēng)險識別能力、扎實的應(yīng)急處理能力等，才能更好地適應(yīng)輸液室的崗位。臨床工作能力成績真實反映了護(hù)士對患者關(guān)注的程度，實習(xí)護(hù)生掌握的不僅是單純的理論與操作，重點是體現(xiàn)他們獨立思考問題、解決問題的能力，并且將這些能力應(yīng)用到解決臨床實際問題中去[10]。

傳統(tǒng)帶教模式導(dǎo)致實習(xí)護(hù)生理論知識無法和臨床實踐完美結(jié)合, 理論學(xué)習(xí)與實際操作脫節(jié), 從而影響實習(xí)效果[11]。運用CDIO 帶教后，不同區(qū)域患者及實習(xí)護(hù)生相對固定。實習(xí)護(hù)生在充分熟悉本區(qū)患者的病情特點及藥物知識后，能更直觀地了解帶教老師給出的案例特點，理論聯(lián)系實際，更好地進(jìn)行提前預(yù)習(xí)。通過案例匯報、小組討論、老師講解難點重點，在熟練掌握操作流程的基礎(chǔ)上將掌握的知識再用于臨床，從而對患者病情進(jìn)行更細(xì)致的評估、對患者進(jìn)行更全面的健康宣教及用藥指導(dǎo)，溝通能力及突發(fā)病情變化的處理能力也不斷提升，臨床工作能力顯著提高。研究結(jié)果顯示：觀察組病情觀察能力/發(fā)現(xiàn)問題能力評分、專業(yè)知識點掌握評分、規(guī)范操作能力評分、表達(dá)溝通能力評分、應(yīng)變處理能力評分、人文關(guān)懷及素養(yǎng)評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 CDIO 帶教能提高實習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力

帶教老師不僅要重視實習(xí)護(hù)生知識培養(yǎng)，更加要重視實習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)[12]。運用CDIO帶教后，改變了傳統(tǒng)教學(xué)，由實習(xí)護(hù)生作為課堂教學(xué)的主體，讓他們學(xué)會提前預(yù)習(xí)、自我反思，課程設(shè)計由傳統(tǒng)的“給出知識”調(diào)整為“引起活動”，教課學(xué)目的由“完成教學(xué)任務(wù)”轉(zhuǎn)為“促進(jìn)學(xué)生發(fā)展”[13]。

教學(xué)以培養(yǎng)實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性和調(diào)動學(xué)習(xí)興趣為目的，實習(xí)護(hù)生通過查找資料、課堂討論、課后總結(jié)、對不足之處進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)從而達(dá)到提高自主學(xué)習(xí)能力的作用，同時通過小組合作，實現(xiàn)了1+1＞2 的教學(xué)效果[14]。 研究結(jié)果顯示：觀察組自我學(xué)習(xí)動機(jī)評分、管理能力評分、學(xué)習(xí)合作能力評分、信息素質(zhì)評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 CDIO 帶教能提高教學(xué)滿意程度

在提高了自主學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)上，實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)動力及學(xué)習(xí)積極性隨之提高，知識儲備也較前豐富，加上通過排班模式的優(yōu)化，對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行分區(qū)管理，縮小了工作范圍，減輕了勞動強(qiáng)度，提高了教學(xué)滿意率。研究結(jié)果顯示：觀察組職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、帶教態(tài)度、科室教學(xué)滿意率及院級教學(xué)滿意率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，應(yīng)用CDIO 教學(xué)有效激發(fā)了實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性、參與性與互動性，使護(hù)生更好地掌握靜脈輸液操作技能及相關(guān)拓展知識和技能，能使理論與實踐有機(jī)融合，最終促進(jìn)護(hù)生臨床工作能力的提升、輸液室臨床教學(xué)質(zhì)量及臨床教學(xué)滿意率的提升。本研究的局限性在于遇特殊情況如輸液人數(shù)驟升、人力資源不足等，不利于此帶教模式的開展，另外，教學(xué)小組成員理念也需不斷更新，知識儲備需進(jìn)一步加強(qiáng)。CDIO 模式目前還處于起步階段，需要不斷摸索并在教學(xué)實踐中不斷完善該教學(xué)方案。