符維廣,樊文勃

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科,陜西咸陽(yáng) 712000

脊柱骨折屬于臨床脊柱外科常見(jiàn)疾病之一,主要病因包括高處跌落及交通事故,其中約1/5的患者伴有脊髓損傷(SCI),從而導(dǎo)致患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙,病情嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致大小便失禁,嚴(yán)重威脅患者的健康和生命[1-2]。早期準(zhǔn)確評(píng)估患者病情及預(yù)測(cè)預(yù)后具有重要的臨床意義。血清反應(yīng)因子(SRF)屬于近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型轉(zhuǎn)錄因子,與細(xì)胞生長(zhǎng)及分化等密切相關(guān),在神經(jīng)再生中發(fā)揮重要作用[3]。αⅡ-血影蛋白分解產(chǎn)物-145(SBDP145)在神經(jīng)發(fā)生損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常表達(dá),可作為有效反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生物標(biāo)志物之一[4]。胱抑素C(CysC)是臨床上用以評(píng)估腎功能狀態(tài)的生物標(biāo)志物之一,其參與了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病過(guò)程,與神經(jīng)功能惡化關(guān)系密切[5]。脊柱骨折合并SCI會(huì)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成一定程度的損傷,因此,推測(cè)SRF、SBDP145、CysC可能與脊柱骨折合并SCI病變過(guò)程有關(guān)。鑒于此,本研究通過(guò)分析血清SRF、SBDP145、CysC對(duì)脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,旨在為臨床脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后的預(yù)后評(píng)估提供數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2021年2月本院收治的100例脊柱骨折合并SCI患者為研究對(duì)象,其中男58例,女42例;年齡21～72歲,平均(47.12±2.71)歲;合并骨質(zhì)疏松癥17例,骨折史8例,多節(jié)段SCI 53例;椎管侵占率<50% 54例,≥50% 46例;受傷至使用激素類藥物時(shí)間3～18 h,平均(8.15±1.30)h;致傷原因:高處墜落37例,車禍傷41例,其他22例;AO分型:A2型5例,A3型26例,B1型21例,B2型19例,C1型15例,C2型10例,C3型4例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均為胸腰椎脊柱骨折,且出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀,與《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨科循證臨床診療指南:成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[6]中的SCI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符,經(jīng)磁共振成像(MRI)及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確診;(2)年齡≥18歲;(3)受傷至入院時(shí)間<12 h;(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并感染、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病;(2)入組前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)治療;(3)入組前30 d內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療;(4)研究期間因故退出本研究或失訪。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究,并簽署知情同意書,本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2血清SRF、SBDP145、CysC水平檢測(cè) 于術(shù)前1 d采集所有患者空腹靜脈血3 mL,以10 cm為離心半徑,3 000 r/min為離心速率,離心10 min獲取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)SRF、SBDP145水平,采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)CysC水平,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。SRF試劑盒購(gòu)自博輝生物科技有限公司,SBDP145試劑盒購(gòu)自上海佰利萊生物科技有限公司,CysC試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。

1.3預(yù)后評(píng)估 對(duì)所有患者術(shù)后開(kāi)展為期1年的隨訪,并按照《臨床實(shí)用骨科學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后,將其分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組。預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)評(píng)分(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)相對(duì)于術(shù)前提升;預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn):ASIA神經(jīng)功能分級(jí)相對(duì)于術(shù)前無(wú)變化或下降。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前血清SRF、SBDP145、CysC水平比較 隨訪1年,無(wú)失訪患者,預(yù)后不良的發(fā)生率為38.00%(38/100)。將所有患者根據(jù)預(yù)后情況分成預(yù)后不良組38例和預(yù)后良好組62例。預(yù)后不良組術(shù)前血清SRF水平低于預(yù)后良好組,而預(yù)后不良組術(shù)前SBDP145、CysC水平高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前血清SRF、SBDP145、CysC水平比較

2.2脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組中椎管侵占率≥50%、受傷至使用激素類藥物時(shí)間≥8 h及多節(jié)段SCI人數(shù)比例均高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組和預(yù)后良好組不同性別、不同年齡、是否合并骨質(zhì)疏松癥、是否骨折史、不同致傷原因、不同AO分型比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析[n(%)]

續(xù)表2 脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析[n(%)]

2.3脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 建立多因素Logistic回歸模型,以脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后為因變量,以上述表1、2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,采用逐步加入法,α進(jìn)=0.05,α退=0.10,結(jié)果顯示椎管侵占率≥50%、受傷至使用激素類藥物時(shí)間≥8 h、多節(jié)段SCI、血清SRF水平降低、SBDP145水平升高、CysC水平升高是脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4血清SRF、SBDP145、CysC預(yù)測(cè)脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后不良的效能 分別以預(yù)后不良組、預(yù)后良好組為陽(yáng)性、陰性樣本,建立ROC預(yù)測(cè)分析模型。直接以前述Logistic回歸結(jié)果,建立血清SRF、SBDP145、CysC 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/預(yù)測(cè)模型,以其Logit(P/1-P)=-0.025×XSRF+0.078×XSBDP145+0.590×XCysC為聯(lián)合應(yīng)用虛擬指標(biāo),再進(jìn)行ROC曲線分析。聯(lián)合應(yīng)用虛擬指標(biāo)的閾值是依據(jù)該Logit(P/1-P)模型 (無(wú)常數(shù)項(xiàng)) 計(jì)算所得,結(jié)果顯示,血清SRF、SBDP145、CysC 3指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積(AUC,95%CI)分別為0.711(0.434～0.977)、0.683(0.440～0.913)、0.718(0.524～0.919)、0.839(0.728～0.956)。見(jiàn)表4和圖1。

表4 血清SRF、SBDP145、CysC預(yù)測(cè)脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后不良的效能

3 討 論

脊柱骨折合并SCI可能引起患者損傷平面以下出現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)等方面的障礙,導(dǎo)致其活動(dòng)能力喪失,并增加多種并發(fā)癥的發(fā)生率,若未及時(shí)有效治療可能危及患者生命安全[8-10]。手術(shù)是目前臨床上治療脊柱骨折合并SCI患者的主要手段,雖然可有效緩解患者臨床癥狀,但仍有部分患者預(yù)后欠佳,可能遺留神經(jīng)功能障礙等[11-13]。因此,尋求可有效預(yù)測(cè)脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后的生物標(biāo)志物可為臨床干預(yù)方案的制訂提供指導(dǎo)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組血清SRF水平低于預(yù)后良好組,而SBDP145、CysC水平高于預(yù)后良好組,且經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):SRF水平降低、SBDP145水平升高及CysC水平升高均是脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。童靈犀等[3]的報(bào)道指出,在周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元中,一旦SRF缺失,軸突的生長(zhǎng),分支的形成、導(dǎo)向,生長(zhǎng)錐的形成均會(huì)受到影響。也有研究報(bào)道SRF通過(guò)調(diào)節(jié)即刻早期基因(IEGS)反應(yīng)來(lái)影響神經(jīng)修復(fù)環(huán)境,并可通過(guò)調(diào)節(jié)絲切蛋白的活性和肌動(dòng)蛋白的基因轉(zhuǎn)錄來(lái)調(diào)整細(xì)胞骨架動(dòng)力學(xué)指標(biāo),從而促進(jìn)神經(jīng)再生,發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[14]。SRF可通過(guò)調(diào)控Ras-Raf-cofilin信號(hào)通路,促進(jìn)Ras、Raf等相關(guān)蛋白表達(dá)異常,從而影響神經(jīng)元軸突的再生,當(dāng)SRF水平異常降低時(shí),其對(duì)上述信號(hào)通路的調(diào)控作用下降,導(dǎo)致下游蛋白異常表達(dá),促進(jìn)神經(jīng)元的凋亡,而神經(jīng)元過(guò)度凋亡會(huì)導(dǎo)致患者病情加重,臨床治療難度增加,引起脊柱骨折合并SCI患者預(yù)后不良[15]。

SBDP145是aⅡ血影蛋白的重要成分,廣泛分布在神經(jīng)元中,具有軸突外展、釋放神經(jīng)遞質(zhì)及囊泡運(yùn)輸?shù)榷喾N功能。DAOUD等[16]的研究表明,創(chuàng)傷性腦損傷患兒血清SBDP145水平均明顯升高,SBDP145可導(dǎo)致腦神經(jīng)元中突觸蛋白定位錯(cuò)誤,繼而影響患兒的神經(jīng)功能。當(dāng)SBDP145水平異常升高時(shí),會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳遞出現(xiàn)障礙,嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)傳導(dǎo)功能,導(dǎo)致神經(jīng)元中的突觸蛋白定位異常,影響神經(jīng)元的凋亡,繼而影響脊柱骨折合并SCI患者的預(yù)后[17]。

研究表明,CysC可通過(guò)誘導(dǎo)自噬、降解異常聚集的蛋白質(zhì)進(jìn)而影響神經(jīng)功能,可用于評(píng)估神經(jīng)功能損傷[18]。CysC作為堿性分泌蛋白之一,由有核細(xì)胞分泌而來(lái),其與相關(guān)降解產(chǎn)物會(huì)對(duì)中性粒細(xì)胞遷移、吞噬及趨化作用造成影響,繼而加劇機(jī)體炎癥反應(yīng),從而損傷腦神經(jīng)元,導(dǎo)致脊柱骨折合并SCI患者病情的加劇[19],不利于脊柱骨折合并SCI患者的預(yù)后。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),椎管侵占率≥50%、受傷至使用激素類藥物時(shí)間≥8 h及多節(jié)段SCI均是脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。椎管侵占率越高說(shuō)明脊髓受壓迫程度加重[20],多節(jié)段SCI患者的病情更嚴(yán)重,對(duì)預(yù)后產(chǎn)生了不良影響。受傷至使用激素類藥物時(shí)間增加,導(dǎo)致患者受疾病影響時(shí)間更長(zhǎng),臨床治療難度加大,發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加[21-22]。

ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清SRF、SBDP145、CysC聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后不良的效能優(yōu)于上述3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè),提示聯(lián)合檢測(cè)上述3項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)可為臨床預(yù)測(cè)脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后提供較為全面的依據(jù),繼而提高預(yù)測(cè)效能。

綜上所述,術(shù)前血清SRF、SBDP145、CysC水平異常表達(dá)與脊柱骨折合并SCI患者術(shù)后預(yù)后不良密切相關(guān),聯(lián)合檢測(cè)上述3項(xiàng)血清指標(biāo)水平有助于臨床預(yù)測(cè)患者預(yù)后,繼而為臨床干預(yù)方案的制訂及實(shí)施提供指導(dǎo)依據(jù)。