彭小友,陽(yáng)愛麗,李勝濤,何章勇△

郴州市第一人民醫(yī)院:1.輸血科;2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,湖南郴州 423000

Rh-D-是一種非常罕見的Rh表現(xiàn)型,日本學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)Rh-D-表現(xiàn)型的頻率約為 8.2 /1 000 000[1]。該表型的女性常因妊娠或輸血而產(chǎn)生抗-Hr0。抗-Hr0可以導(dǎo)致嚴(yán)重的新生兒溶血病(HDN),且屬于高頻抗原抗體,常常使患兒無(wú)法找到交叉配血相合的血液,給患兒的輸血治療帶來(lái)困難。本院接診了1例嚴(yán)重HDN患兒,因母親為Rh-D-血型產(chǎn)生抗-Hr0所致。本院對(duì)患兒和患兒母親做了一系列血型血清學(xué)檢測(cè),并對(duì)產(chǎn)婦RhCE基因的外顯子進(jìn)行了測(cè)序和基因分型,同時(shí)采用交叉配血不相合的血液給患兒進(jìn)行了換血治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒,男,出生后11 h,為第4胎第2產(chǎn),39+2周,因胎心減慢剖宮產(chǎn)出生,出生時(shí)體質(zhì)量為3.38 kg。因發(fā)現(xiàn)皮膚黃染11 h于2020年11月16日入院。入院后采集血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè),總膽紅素為191.1 μmol/L,間接膽紅素為168.6 μmol/L,直接膽紅素為22.5 μmol/L;血紅蛋白為86 g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比為22.25%,乳酸脫氫酶為1 178.5 U/L,葡萄糖6磷酸脫氫酶為76.21 U/L?；純耗赣H,漢族,孕4產(chǎn)2。入院診斷:新生兒高膽紅素血癥(母嬰血型不合溶血性黃疸?葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏?感染性黃疸?)。入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查,采取換血、照藍(lán)光等對(duì)癥支持治療。

1.2HDN檢測(cè)方法及結(jié)果

1.2.1儀器與試劑 使用主要儀器包括免疫孵育器(中山市生科試劑儀器有限公司,HW37型)、血型血清學(xué)專用離心機(jī)(中山市生科試劑儀器有限公司,TD-2Y)、血型血清學(xué)專用離心機(jī)(日本久保田株式會(huì)社,KA-2200 型)、臺(tái)式離心機(jī)(湖南湘儀離心機(jī)儀器有限公司,TDWS-4)、水浴箱(DK-500S,上海精宏實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)。使用的主要試劑包括抗人球蛋白凝膠微柱卡(中山市生科試劑儀器有限公司,批號(hào):20200713),A、B 、O反定型紅細(xì)胞(長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司,批號(hào):2020110201),抗A、B定型試劑(上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司,批號(hào):20200303),抗人球蛋白試劑(抗C3d+IgG)、抗人球蛋白試劑(抗C3d)、抗人球蛋白試劑(抗IgG)、抗-D(IgM)、抗-D(IgG)、抗-C、抗-c、抗-E、抗-e、抗-M、抗-N (上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司,批號(hào):20195001、20195201、20195101、 20190906、20190827、20193002、20193101、20203201、20193301、20200324、20190428),抗-D(IgM+IgG)(英國(guó)Millipore,批號(hào):BMI1804C),抗體篩選紅細(xì)胞(上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司,批號(hào):20207040),抗體鑒定譜細(xì)胞(上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司,批號(hào):20200904)。

1.2.2患兒及父母血型檢測(cè) 患兒為 O型,Rh表型為ccDEE,MN表型為MM;其母為O型,Rh表型為Rh-D-,MN表型為MM;其父為 O型,Rh表型為ccDEE,MN表型為MM。

1.2.3HDN 3項(xiàng)試驗(yàn) 患兒直接抗人球蛋白試驗(yàn)抗 C3d +IgG強(qiáng)陽(yáng)性(++++),抗IgG強(qiáng)陽(yáng)性(++++),抗C3d陰性?；純貉迮c抗體篩選紅細(xì)胞在抗人球蛋白介質(zhì)中表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)(3個(gè)細(xì)胞的凝集強(qiáng)度均為++),鹽水介質(zhì)中表現(xiàn)為陰性?；純杭t細(xì)胞放散液與抗體篩選紅細(xì)胞在抗人球蛋白介質(zhì)中表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)(3個(gè)細(xì)胞的凝集強(qiáng)度均為++),鹽水介質(zhì)中表現(xiàn)為陰性。

1.2.4抗體特異性的鑒定 患兒血清與抗體鑒定譜細(xì)胞在抗人球蛋白介質(zhì)中表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)(10個(gè)細(xì)胞的凝集強(qiáng)度均為++),鹽水介質(zhì)中表現(xiàn)為陰性。患兒紅細(xì)胞放散液與抗體鑒定譜細(xì)胞在抗人球蛋白介質(zhì)中表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)(10個(gè)細(xì)胞的凝集強(qiáng)度均為+++),鹽水介質(zhì)中表現(xiàn)為陰性?；純耗赣H血清與抗體鑒定譜細(xì)胞在抗人球蛋白介質(zhì)中表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)(10個(gè)細(xì)胞的凝集強(qiáng)度均為++++,自身對(duì)照陰性),鹽水介質(zhì)中表現(xiàn)為陰性?；純耗赣H血清被O型CCDee紅細(xì)胞吸收后的放散液與O型ccDEE呈陽(yáng)性反應(yīng);患兒母親血清被O型ccDEE細(xì)胞吸收后的放散液與O型CCDee呈陽(yáng)性反應(yīng),考慮為針對(duì)高頻抗原的同種抗體抗-Hr0,抗體效價(jià)為256。

1.3患兒母親RHCE基因分型和外顯子測(cè)序 本研究部分試驗(yàn)在北京紅十字會(huì)血液中心完成,RHCE基因分型和外顯子測(cè)序結(jié)果顯示該患兒基因型為CCee,外顯子測(cè)序顯示第5和第6外顯子缺失,為RHCE-D(5-6)-CE基因型。

1.4臨床治療經(jīng)過及隨訪 患兒入院后總膽紅素持續(xù)升高且血紅蛋白急劇下降,情況危急,急需換血治療。由于無(wú)法找到交叉配血相合的血液,在與家屬充分溝通后,最后選擇了O型CCDee紅細(xì)胞和AB型血漿進(jìn)行換血治療。換血前禁食一餐,留置胃管抽空胃內(nèi)容物?；純河胸氀?血紅蛋白為86 g/L,換血前輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞20 mL改善貧血。隨后在無(wú)菌操作下,進(jìn)行動(dòng)靜脈同步換血治療。取右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺成功后作為換血出血通道,左側(cè)大隱靜脈穿刺成功后作為換血輸入通道,初始速度為120 mL/h(去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞為85 mL/h,血漿為35 mL/h)。15 min后改為210 mL/h均勻泵入(去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞150 mL/h,血漿60 mL/h)。換血過程持續(xù)約2.5 h,共輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞384 mL,冰凍血漿154 mL,共換出血液538 mL。換血過程中,患兒呼吸為35～60次/分,血氧飽和度為92%～98%,心率為145～168次/分,血壓、體溫正常,無(wú)呼吸暫?，F(xiàn)象,無(wú)不良反應(yīng),換血過程順利。換血治療效果顯著,住院8 d后出院。4個(gè)月后隨訪,患兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況良好,無(wú)后遺癥表現(xiàn)。

2 討 論

Rh-D-個(gè)體缺失高頻抗原Rh17,輸血或妊娠后可產(chǎn)生抗-Hr0[2],并且可以導(dǎo)致嚴(yán)重的HDN。本案例患兒母親沒有輸血史,但有4次妊娠史,具備抗原暴露高危因素,未檢出 C、c、E、e 抗原,并且抗體篩查和鑒定與所有譜細(xì)胞有反應(yīng),與自身紅細(xì)胞無(wú)反應(yīng),符合Rh-D-血型血清學(xué)表現(xiàn)。并且本研究發(fā)現(xiàn),患兒母親血清被O型CCDcc細(xì)胞吸收后的放散液與O型ccDEE呈陽(yáng)性反應(yīng),血清被O型ccDEE細(xì)胞吸收后的放散液與O型CCDcc呈陽(yáng)性反應(yīng),進(jìn)一步證實(shí)所產(chǎn)生的抗體為針對(duì)高頻抗原的同種抗體抗-Hr0。

關(guān)于Rh-D-表型的發(fā)生機(jī)制,已有學(xué)者進(jìn)行了探索,發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的Rh-D-稀有血型存在近親婚配現(xiàn)象[3],提示家系調(diào)查在研究Rh-D-表型的發(fā)生機(jī)制中具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)由于 RHCE 基因和 RHD 基因緊密相連且高度同源,兩種基因之間容易發(fā)生基因重組,許多D--表型產(chǎn)生的分子背景都是由于其 RHCE 基因序列被 RHD 基因所取代從而導(dǎo)致 CcEe 抗原不表達(dá),已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有 RHCE-D(2-6)-CE、RHCE-D(2-7)-CE、RHCE-D(3-8)-CE、RHCE-D(2-9)-CE、RHCE-D(2-8,10)-CE、RHCE* D(1-9)-CE、RHCE-D(2)-CE、RHCE-D(3-7)-CE等[4-11]。但合并有RHCE基因第5和第6外顯子缺失引起Rh-D-表型的報(bào)道。本案例中患兒母親的RHCE基因分析屬于CCee,但10個(gè)外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)缺失了第5和第6外顯子,由此推斷其RHCE基因型為RHCE-D(5-6)-CE?；蛑亟M導(dǎo)致了RhCeEe抗原不表達(dá),從而導(dǎo)致Rh-D-稀有血型。據(jù)患兒母親講述其父母具有親緣關(guān)系,但因本研究未進(jìn)行家系調(diào)查,該重組基因的出現(xiàn)是否遺傳于上一代,有待進(jìn)一步深入研究。

本案例中,患兒表現(xiàn)為高膽紅素血癥、貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比明顯升高,直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)均為陽(yáng)性,可以證實(shí)為HDN。母嬰血型均為O型RhD陽(yáng)性,可以排除ABO系統(tǒng)和抗-D的HDN。血型血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患兒母親紅細(xì)胞上只有D抗原,無(wú) C、c、E、e抗原,抗體鑒定為10個(gè)譜細(xì)胞均有反應(yīng),與自身紅細(xì)胞無(wú)反應(yīng),符合抗-Hr0的特點(diǎn)。對(duì)于抗-Hr0抗體所致HDN只有一些零散的報(bào)道,對(duì)于其輸血治療策略暫缺統(tǒng)一規(guī)范的方案。因?yàn)榭?Hr0屬于一種高頻抗原抗體,尋找Rh-D-表型的供血者非常困難。對(duì)于急需輸血治療的新生兒而言,按照現(xiàn)有的輸血制度,一種方案是可以求助于國(guó)家或地方的稀有血型庫(kù),但是這種方案暫時(shí)不夠完善,尤其是對(duì)于一些偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)的地區(qū)很難實(shí)現(xiàn)。另一種方案是可以采集患兒母親的血液,洗滌并經(jīng)輻照后進(jìn)行輸注,這一方案取決于產(chǎn)婦的身體健康狀況,但大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后有貧血,可能無(wú)法耐受獻(xiàn)血,并且這種方案存在移植物抗宿主病的高風(fēng)險(xiǎn)。韓玉昆等[12]發(fā)現(xiàn)針對(duì)Rh系統(tǒng)的HDN,在沒有陰性血的情況下,用陽(yáng)性血對(duì)患兒進(jìn)行換血,也取得了很好的療效。DAJAK等[13]研究認(rèn)為,不相容紅細(xì)胞的換血療法對(duì)抗-Hr0導(dǎo)致的嚴(yán)重HDN具有較好的療效,這種方案具有一定的理論依據(jù),因?yàn)榛純后w內(nèi)的抗體是被動(dòng)傳入的,其總量是一定的,并且是IgG型,即使輸入不相合血液也不至于引起嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng),況且換血治療可以置換出絕大部分的致敏紅細(xì)胞和有害抗體,對(duì)疾病起到了一定的緩解作用。國(guó)內(nèi)已有多例采用普通紅細(xì)胞(非Rh-D-表型)進(jìn)行換血治療并搶救成功的報(bào)道[12],但是未見單純輸注普通紅細(xì)胞而搶救成功的報(bào)道,提示換血可能比輸血的治療效果好。但是基于我國(guó)現(xiàn)行的輸血制度,這種屬于非相容性輸注,存在一定的風(fēng)險(xiǎn),因此需要和家屬充分溝通并且要求家屬簽署書面知情同意書。本案例中,患兒溶血反應(yīng)加重,黃疸持續(xù)升高,急需換血治療,在經(jīng)家屬同意后,執(zhí)行了不相容紅細(xì)胞的換血治療。術(shù)前血紅蛋白為86 g/L,術(shù)后為149 g/L,考慮術(shù)后貧血繼續(xù)輸注紅細(xì)胞30 mL,復(fù)查血紅蛋白為181 g/L。治療8 d后黃疸消退,病情明顯好轉(zhuǎn),予以出院。出院時(shí)血紅蛋白為160 g/L。4個(gè)月后隨訪,患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好,無(wú)后遺癥表現(xiàn)。本案例采用不相容紅細(xì)胞的換血治療,成功搶救了抗-Hr0所致HDN患兒,其經(jīng)驗(yàn)具有一定的參考價(jià)值。對(duì)于抗-Hr0所致HDN的救治,并非一定要輸血,臨床需密切觀察。對(duì)于危重患兒,采用普通血液換血治療已有成功報(bào)道[12],值得借鑒,不能因?yàn)闊o(wú)法找到相合的血液而拒絕發(fā)血。當(dāng)然,現(xiàn)有的報(bào)道都是零散的,缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持,全面系統(tǒng)的研究將為抗-Hr0所致HDN的救治提供更多依據(jù)。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)國(guó)家和地方稀有血型庫(kù)的建設(shè)及調(diào)血機(jī)制的研究,才能從根本上解決稀有血型的供應(yīng)問題。