吳德萍,段 軍,崔珍珍,唐久來,吳 德,趙 凱

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒科,小兒神經(jīng)康復中心,安徽 合肥 230022;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科,安徽 合肥 230022)

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群[1]。該癥候群持續(xù)存在并貫穿終生,其中約2/5 CP患兒不能獨立行走[2-3](10%需要輔助步行,30%需要依靠輪椅移動)。目前,重度CP患兒的康復治療方法少,且近遠期療效都較差。如何改善此類患兒的運動功能,已經(jīng)成為康復治療領(lǐng)域的難點。有一部分2～6歲重度CP患兒的認知水平在3～24個月齡,與腦癱高危兒情況類似,因此,存在應用目標-活動-運動環(huán)境(goals-activity- motor enrichment,GMAE)療法的可行性。本研究擬采用隨機病例對照,采用GAME療法與姿勢控制,探討其治療效果,為改善重度腦癱患兒的預后提供臨床依據(jù)。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年1月—2021年1月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復中心住院治療的重度CP患兒163例,其中61例患有未控制的癲癇、髖關(guān)節(jié)脫位、近3個月參加其他臨床研究予以排除,10例因疫情原因無法按時住院康復治療選擇退出,最終納入92例。納入標準:①中國腦性癱瘓康復指南(2022)對腦癱的定義、診斷及分型標準[1];②年齡2～6歲;③粗大運動分級系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)為Ⅳ級、Ⅴ級;④0～6歲神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表DQ(development quotient)值25～54;⑤入選患兒均征得家長同意,進行登記治療。排除標準:①未被控制的癲癇;②伴嚴重的骨骼問題如脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)脫位等;③遺傳代謝性疾病;④行為異常及情緒障礙的患兒;⑤感染性及傳染性疾病;⑥近3個月曾參加其他臨床研究者。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)治療組,每組46例,2組患兒性別、年齡、腦癱類型、GMFCS分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會認證(批準文號:PJ2022-11-23),患兒監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=46)

1.2方法 2組均采取每月住院康復10 d,家庭康復20 d的方式,如此循環(huán)不間斷治療,共12個月。住院期間運動治療的時間為45 min,1次/d。

1.2.1常規(guī)治療組 運動療法采用NDT:如Bobath療法[4]。具體方法參照《小兒腦性癱瘓運動治療實踐》第2版[5]。

1.2.2研究組 研究組采用基于GAME療法與姿勢控制。

1.2.2.1GAME療法 GAME療法分為3個部分[6]。目標導向的強化運動訓練:重度CP康復目標的設(shè)定遵從兒童腦性癱瘓運動障礙指南[7]。其內(nèi)容包括以下:①治療師與家長共同決定任務目標、制定家庭康復計劃;②目標要求動態(tài)、簡化,以保證家庭康復任務順利進行;③引導患兒參與;④指導家屬與患兒在不同情境下互動,增加復雜性和全面性;⑤家屬每周提供家庭康復訓練錄像,治療師給予適時指導,監(jiān)控家庭康復訓練質(zhì)量;⑥以適應患兒身體穩(wěn)定及運動為目的構(gòu)建家庭環(huán)境設(shè)施,照顧者及家庭成員起重要作用。父母教育:通過線下(小組教學、個別輔導)及線上(花椒直播-家長大講堂)的方式培訓家屬掌握GAME的理念、目標功能建立的家庭康復方法以及適時調(diào)整家庭康復設(shè)施的使用方式。教會家屬辨識患兒在家庭訓練過程中的參與度,理解運動基本發(fā)育規(guī)律,觀察患兒對訓練任務的反饋,確?；純涸谡麄€訓練過程中均有認知參與,同時創(chuàng)造患兒在不同情境下的嘗試機會來促進學習。每次培訓家屬掌握3～5項基于目標導向的訓練方法。豐富的環(huán)境:建立豐富游戲環(huán)境來強化患兒姿勢控制的潛能,萌發(fā)探索環(huán)境的動機及參與目標任務。選擇符合患兒智齡的、感興趣的玩具及游戲,其游戲任務需與目標相匹配;引導家長將目標任務應用于日常照顧環(huán)境中,利用正向、直接的學習刺激來促進認知和運動功能,同時要求干預環(huán)境相對統(tǒng)一。

1.2.2.2姿勢控制訓練 姿勢控制是指控制身體在空間的位置以達到穩(wěn)定性和方向性的目的[8]。在執(zhí)行功能性任務時,需要保持身體的垂直方向性及具備控制身體中心與支撐面關(guān)系的能力,同時姿勢控制需求隨任務和環(huán)境變化。重度腦癱患兒頭部控制和軀干的穩(wěn)定性較弱,因而很難保持正確的姿勢并發(fā)展其活動和參與的能力。故實施以建立、維持頭部控制和軀干抗重力對線能力為目的的姿勢控制訓練,如不同體位姿勢下頭部中線運動控制。

1.2.3家庭康復及指導 ①指導照顧者在家中將康復訓練用于日常照顧,為患兒創(chuàng)造運動學習的機會,引導主動參與,如做家務時可配合使用坐姿矯正椅,通過簡單指令提醒患兒主動豎直頭部并伸直軀干,以維持良好坐位姿勢,延長治療效果;②線上及視頻指導,家長每周向治療師提供家庭康復訓練視頻,治療師針對視頻中問題,給予針對性指導;③家庭康復期間每日的康復訓練的時間累計4～5 h。

1.3療效評價 采用單盲法,評估治療師(經(jīng)專業(yè)培訓有10年工作經(jīng)驗)不清楚治療方法。分別于治療前、治療6個月和12個月時進行如下評估:①粗大運動功能量表88項評估(gross motor function measure,GMFM-88)中的仰臥位與俯臥位(A區(qū))和坐位(B區(qū))[9-10]評分,并計算各功能區(qū)分值百分比;②精細功能評估(fine motor function measure,FMFM)中視覺追蹤(A區(qū))和上肢關(guān)節(jié)活動(B區(qū))[11]評分,并計算各分數(shù);③坐位能力(level of sitting scale,LSS)[12]分值(分級為8級,統(tǒng)計時1級計1分,2級計2分,3級計3分,依次類推);④疼痛(face-legs-activity-cry-consolability,FLACC)[13]分值;⑤日常生活活動能力量表評估(activity daily living scale,ADL)[14]分值。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗和重復測量的方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組研究對象,85%患兒均按時完成評估。15%患兒未能按時在治療6個月及12個月進行評估但均在7 d內(nèi)完成評估。2組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評分均呈逐漸升高趨勢,FLACC評分呈逐漸降低趨勢,研究組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評分高于常規(guī)治療組,FLACC評分低于常規(guī)治療組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時點各指標評分比較Table 2 Comparison of each index score between two groups at different time points 分)

表2 (續(xù))

3 討 論

GAME療法起源于澳大利亞,基于運動技能學習的原理,強調(diào)以目標為導向的運動強化訓練為基礎(chǔ),將家長教育和豐富的環(huán)境策略結(jié)合起來,是父母合作模式下的一種目標導向的治療干預;是一種得到循證醫(yī)學證據(jù)支持的腦癱高危兒和腦癱早期干預方法[15]。國外研究[18-19]顯示:GAME療法對腦癱高危兒的運動發(fā)育有積極的影響[16-17],通過建立豐富的游戲環(huán)境強化患兒自發(fā)運動的潛能,可以提高腦癱患兒的運動功能,是實現(xiàn)腦癱患兒全面康復的重要環(huán)節(jié)。國內(nèi)研究顯示,GAME療法能夠提高腦癱高危兒的運動和認知功能,并能緩解家長壓力[20],提高輕、中度發(fā)育障礙患兒的運動功能[21],改善全面性發(fā)育落后患兒的認知和ADL[22],促進腦癱高危兒的運動能力和智能有作用,并且改善患兒家長焦慮和親職壓力[23]。

任何動作的發(fā)育成熟都受到姿勢控制發(fā)展的限制[24],有利的姿勢控制是促進運動發(fā)育的重要平臺,而平衡訓練與其他積極干預相結(jié)合可在短期內(nèi)改善腦癱患兒的姿勢控制能力[25]。對重度CP患兒而言,建立靜態(tài)姿勢控制能力和發(fā)展反應性姿勢控制能力是改善運動發(fā)育的核心。而提高姿勢控制最有效的手段是密集治療,這一觀點得到最新腦癱診療指南的A級推薦[26]?！皬娀焙汀案邉┝俊笔敲芗委煹?個特征,需要大量的人力和物力,很難在臨床推廣。而GAME療法是以目標功能為導向的家庭康復治療模式[27],結(jié)合父母的問題和要求以及患兒所面臨的問題,制定訓練方案并實施的治療方法[28],治療師和家庭通過面對面治療和家庭指導方式,達到足夠的訓練量,治療師負責集中強化。

本研究將GAME療法和姿勢控制聯(lián)合,對認知發(fā)育符合GAME要求的患兒,采用家庭訓練與集中強化結(jié)合的有效手段,理論上可以達到密集治療的效果,試圖解決重度腦癱密集治療與資源受限之間的矛盾。結(jié)果顯示,2組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評分均呈逐漸升高趨勢,FLACC評分呈逐漸降低趨勢,研究組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評分高于常規(guī)治療組,FLACC評分低于常規(guī)治療組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明,與常規(guī)治療相比,GAME療法與姿勢控制可以提高重度CP患兒的粗大運動功能、精細運動功能,緩解疼痛和改善重度CP患兒的ADL。

綜上所述,GAME療法與姿勢控制聯(lián)合應用一定程度上改善了重度CP患兒的粗大運動功能、精細運動功能,改善ADL。但是,本研究隨訪時間較短,仍需進一步深入研究,以利于更好地應用于臨床。