張愛(ài)玲

常規(guī)治療方法有3種

甲亢也就是甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其常規(guī)治療方法有碘131、手術(shù)和抗甲狀腺藥物，這3種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有公認(rèn)的“最佳”治療。筆者把3種治療方法的適應(yīng)癥給大家一一列舉出來(lái)，患者朋友們可以都了解一下，具體應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際需求選擇適合的治療方法。

碘131適用于以下類(lèi)型的患者：①甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏；③抗甲狀腺治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；④甲亢合并有心臟病；⑤甲亢合并有粒細(xì)胞缺乏、血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥甲亢合并肝腎功能損害；⑦拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；⑧浸潤(rùn)性突眼。

手術(shù)治療適用于以下類(lèi)型的患者：①甲狀腺腫大顯著（80g），有壓迫癥狀；②中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或者停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥的患者；③胸骨后甲狀腺腫；④病理提示可能為惡性的；⑤抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或者過(guò)敏的妊娠患者。

抗甲狀腺藥物治療適用于以下類(lèi)型的患者：①輕中度病情；②甲狀腺輕至中度腫大的患者；③孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者；④手術(shù)前和碘131治療前的準(zhǔn)備；⑤手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘131治療者。

劑量調(diào)整、停藥有技巧

臨床常用的抗甲狀腺藥物有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，這兩種藥物的作用特點(diǎn)不同。其中，丙硫氧嘧啶可以抑制外周組織中四碘甲狀腺原氨酸（即甲狀腺激素，T4）轉(zhuǎn)換為三碘甲腺原氨酸（T3），較快發(fā)揮作用，但是此藥肝臟毒性比較大，主要用于妊娠早期（1～3個(gè)月）的甲亢（甲巰咪唑可導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良）和甲狀腺危象的治療。故臨床上大部分情況下使用的是甲巰咪唑。

抗甲狀腺藥物治療包括治療期、減量期和維持期3個(gè)階段。不同階段抗甲狀腺藥物的治療劑量和時(shí)間也是不一樣，患者不可盲目私自減量或停藥。

首先是治療期——

甲巰咪唑的起始劑量應(yīng)根據(jù)甲亢的嚴(yán)重程度來(lái)確定，用藥目的是在3～8周內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)到正常。

甲狀腺腫較小且甲亢輕微（游離T4水平是正常上限的1～1.5倍）的患者，甲巰咪唑的初始劑量可為每日5～10mg。

游離T4水平是正常上限1.5～2倍的患者，甲巰咪唑的初始劑量每日10～20mg。

甲狀腺腫較大且甲亢更嚴(yán)重（游離T4水平是正常上限的2～3倍）的患者，甲巰咪唑初始劑量為每日20～40mg。

然后是減量期——

服用抗甲狀腺藥物后，常常需要2周左右起效。癥狀緩解且血中T3、T4水平恢復(fù)正常，可以進(jìn)入減量期，需要每2～3周減藥1次，每次減少甲巰咪唑5～10mg，減藥階段約2～3個(gè)月。

最后是維持期——

維持階段建議甲巰咪唑每日5～10mg，可以維持治療12～18個(gè)月。每2個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。

那么，什么時(shí)候可以停用抗甲狀腺藥物呢？臨床認(rèn)為，停用抗甲狀腺藥物的指征是：甲狀腺功能正常后的患者，在治療12～18個(gè)月后測(cè)定血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）。臨床需要根據(jù)TRAb決定是否停藥。

如果TRAb正常，停藥后緩解的概率較高，可達(dá)80%。

如果TRAb水平處于臨界值的患者，可以嘗試性先停用甲巰咪唑，同時(shí)進(jìn)行頻繁監(jiān)測(cè)，如果甲亢復(fù)發(fā)應(yīng)盡快接受根治性治療（放射性碘或甲狀腺切除術(shù)）。

如果TRAb水平仍然持續(xù)較高，這類(lèi)患者的復(fù)發(fā)率較高，建議繼續(xù)使用甲巰咪唑或是接受根治性治療。

長(zhǎng)期用藥，學(xué)會(huì)識(shí)別不良反應(yīng)

甲亢需要長(zhǎng)期用藥，不可避免會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，積極識(shí)別和應(yīng)對(duì)才可保證安全度過(guò)這個(gè)階段。

甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶都可引起瘙癢、皮疹、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、味覺(jué)異常、惡心或嘔吐等輕微的不良反應(yīng)，且發(fā)生率高達(dá)13%。其中，輕度的皮膚不良反應(yīng)可不停藥，同時(shí)加用抗組胺藥比如氯雷他定治療；嚴(yán)重不良反應(yīng)可停藥，改為碘131或手術(shù)治療。

胃腸道不良反應(yīng)具有劑量依賴(lài)性，若每天甲巰咪唑劑量≥20mg，建議在初始治療時(shí)分次給藥，以更快恢復(fù)正常甲狀腺功能并盡量減輕胃腸道副作用。

中性粒細(xì)胞缺乏，這個(gè)不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可危及生命。通常發(fā)生在開(kāi)始治療的2～3個(gè)月內(nèi)。因此，建議在開(kāi)始治療前檢查血常規(guī)，使用期間也建議定期監(jiān)測(cè)該指標(biāo)；如果出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛或其他感染早期，建議停藥，等到血常規(guī)結(jié)果出來(lái)后再用藥。

肝毒性方面，丙硫氧嘧啶可以引起爆發(fā)性肝壞死，進(jìn)展迅速；甲巰咪唑一般引起膽汁淤積，主要發(fā)生在大劑量和老年患者中。因此，建議用藥前后定期監(jiān)測(cè)肝功能。如果出現(xiàn)黃疸、深色尿、淺色糞便或其他肝功能障礙，應(yīng)立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估肝功能。

丙硫氧嘧啶可以引起血管炎，且隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生率增加。此外，丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑都可以引起關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征。

重視監(jiān)測(cè)，警惕復(fù)發(fā)

甲亢復(fù)發(fā)率高，在接受抗甲狀腺藥物治療1～2年的患者中，長(zhǎng)期緩解率通常不到40%。因此，在停用抗甲狀腺藥物后，需要定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，判斷是否復(fù)發(fā)。建議停藥后，每2～3個(gè)月測(cè)定1次血清促甲狀腺激素（TSH）、游離T4和總T3水平。

如果甲狀腺功能可維持正常6個(gè)月，那么可以每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，然后再12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。對(duì)于甲狀腺功能維持正常1年的患者，可以每年進(jìn)行1次甲狀腺功能檢查。

如果游離T3和T4水平均正常，但是TSH下降，則提示有可能復(fù)發(fā)，因?yàn)榧卓簭?fù)發(fā)最初表現(xiàn)為血清TSH降低。這時(shí)建議選擇放射性碘、手術(shù)或更長(zhǎng)時(shí)間的抗甲狀腺藥物治療。

總之，甲亢用藥知識(shí)對(duì)控制疾病非常重要，患者朋友千萬(wàn)不可私自停藥導(dǎo)致治療前功盡棄；另外，即便治療成功，仍然需要定期復(fù)查，避免甲亢復(fù)發(fā)。