紀(jì)文洋

高血壓是我國最常見的慢性病，大多數(shù)高血壓病起病隱匿、緩慢、無特殊臨床表現(xiàn)，因此很容易給人造成“高血壓無害”的假象。另一方面，高血壓一旦確診，多數(shù)患者需要終身用藥，很多人擔(dān)心吃藥傷肝傷腎、有依賴性而堅(jiān)持不吃藥，最后反而導(dǎo)致心梗、腦梗、腎功能衰竭等。

2022年11月13日，《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（下稱“《實(shí)踐指南》”）發(fā)布，將中國成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)由≥140/90mmHg下調(diào)至≥130/80mmHg，引發(fā)臨床和社會(huì)強(qiáng)烈反響——高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)變得更低了，很多原本血壓值處于130～140/80～90mmHg的“正常高血壓高值”人群一夜之間成為高血壓確診人群。那么，《實(shí)踐指南》對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)意義何在？依此而新增的患者是否需要用藥呢？哪種降壓藥更好？

《實(shí)踐指南》供臨床醫(yī)生參考

首先我們要了解，《實(shí)踐指南》由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)起制訂，旨在通過循證指導(dǎo)臨床實(shí)踐，全面提升我國高血壓診治水平。我們可以理解為，《實(shí)踐指南》是專業(yè)人員制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，還沒有成為國家標(biāo)準(zhǔn)。因此，在其發(fā)布引發(fā)全社會(huì)強(qiáng)烈反響后，15日晚上國家衛(wèi)健委就緊急發(fā)布消息稱，“未對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，診斷界值仍維持在140/90mmHg。由專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?h3>針對44個(gè)臨床問題給出了循證推薦

我們還要注意，《實(shí)踐指南》針對高血壓（包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓）領(lǐng)域有關(guān)診斷、評估和治療的44個(gè)臨床問題，給出了較為詳細(xì)的循證推薦。以下就《實(shí)踐指南》的部分更新內(nèi)容和普通大眾關(guān)注的熱點(diǎn)加以介紹——

◎我國成人高血壓患者的控制目標(biāo)為130/80 mmHg，急性出血及缺血卒中請遵醫(yī)囑。

◎高血壓分為兩級：1級為收縮壓130～139 mmHg和/或舒張壓80～89 mmHg；2級為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。

◎高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層為高危和非高危：高?；颊呤侵甘湛s壓≥140mmHg和/或舒張壓≥9 0 m m H g者，以及收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg伴臨床合并癥、靶器官損害或≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素者；非高?；颊邽槭湛s壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89 mmHg且未達(dá)到上述高危標(biāo)準(zhǔn)者。

◎診斷高血壓可依據(jù)診室血壓測量、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測，如有條件優(yōu)先選擇24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，平時(shí)管理高血壓建議首選家庭血壓監(jiān)測；若條件不允許，建議根據(jù)診室血壓測量結(jié)合24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行管理（以往僅僅用診室血壓作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其實(shí)這有一定的缺陷，因?yàn)榇嬖诓簧侔状笠滦愿哐獕?、隱匿性高血壓等）。

◎推薦采用經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化方案驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)測量血壓。每天早、晚各測量1次血壓；每次測量至少連續(xù)獲取2次血壓讀數(shù)，每次讀數(shù)間隔1～2分鐘，取2次讀數(shù)的平均值，若第1、2次血壓讀數(shù)的差值>10mmHg，則建議測量第3次，取后2次讀數(shù)平均值。對于心房顫動(dòng)的患者，建議采用電子血壓計(jì)測量血壓，每次測量至少獲得3次血壓讀數(shù)，取3次的平均值。

可提高公民對高血壓的預(yù)防意識

我們還要了解，我國并非首個(gè)對“140/90mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行更改的國家，早在2017年11月，美國高血壓協(xié)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA/ACC）就率先將高血壓定義為≥130/80mmHg。記得美國宣布下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，美國臨床和社會(huì)也曾一片驚呼，因?yàn)閾?jù)此美國人的高血壓患病率可能達(dá)到45%，這是個(gè)很驚人的數(shù)字。

我國現(xiàn)有高血壓患者估測為2.7億左右，如果依照《實(shí)踐指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)增加多少患者呢？根據(jù)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫英賢教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果：我國18歲及以上成年人中高血壓的患病率將高達(dá)58%，患病人數(shù)超過6.1億。而北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果顯示：高血壓患病率將高達(dá)60.1%，預(yù)估患病人數(shù)達(dá)到6.6億。這就是說，保守估計(jì)會(huì)增加超過3億的高血壓患者。

眾所周知，我國是高血壓大國，同時(shí)高血壓是卒中、冠心病和心力衰竭等心血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一。但我國高血壓的知曉率、治療率和控制率不高，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，這正是導(dǎo)致我國心腦血管疾病一直處于高發(fā)態(tài)勢的主要原因之一。從這個(gè)角度看，《實(shí)踐指南》將診斷標(biāo)準(zhǔn)降低，更多的是為了將控制高血壓的防線前移，提高公眾對高血壓的預(yù)防意識和早期識別、早期干預(yù)的能力，降低全社會(huì)的慢病整體負(fù)擔(dān)。畢竟，疾病重在預(yù)防！

新增“患者”無需吃藥

看到這，很多讀者最關(guān)心的應(yīng)該是血壓處于130～140/80～90mmHg的人到底用不用吃降壓藥。答案是：無需立即開始吃藥治療，首先要做的是規(guī)律測量血壓，積極地改善生活方式，包括低鹽低脂飲食，戒煙限酒，運(yùn)動(dòng)減重，保持良好心態(tài)等。從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，這部分人群如果能養(yǎng)成并長期保持良好的生活習(xí)慣，血壓是可以一直控制在正常范圍內(nèi)的。

下面，筆者就“高血壓超過130/80mmHg”給出具體的防治策略——

首先要規(guī)范地監(jiān)測血壓，做一些相關(guān)檢查，明確有沒有靶器官損害，也就是進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)分層。如果危險(xiǎn)分層是非高危：130mmHg≤收縮壓<140mmHg，和/或80mmHg≤舒張壓<89mmHg，伴0～2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，可以暫時(shí)不吃藥，先積極進(jìn)行生活方式干預(yù)，時(shí)間為3～6個(gè)月。之后如果血壓仍然≥130/80mmHg，可考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。

如果心血管疾病危險(xiǎn)分層是高危：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，推薦立即啟動(dòng)降壓藥物治療；收縮壓<140mmHg和/或舒張壓<90mmHg的高血壓患者如果伴有臨床合并癥，推薦啟動(dòng)降壓藥物治療；收縮壓<140mmHg和/或舒張壓<90mmHg的高血壓患者，如果伴靶器官損害（心、腦、腎等）或≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，可以啟動(dòng)降壓藥物治療。

在藥物選擇方面，如果沒有臨床合并癥，可以ACEI（普利類）、ARB（沙坦類）、CCB（地平類）和利尿劑這4類一線降壓藥作為優(yōu)先選擇。對血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，初始治療推薦聯(lián)合用藥，比如各種一線的復(fù)方降壓藥。

總之，對于高血壓雖然我們不斷地在科普，不斷地在呼吁，但是輕視它的人還是很多。《實(shí)踐指南》的意義，并不是“制造”更多的高血壓患者，而是為了督促更多人正視高血壓，重視高血壓帶來的各種靶器官損害，養(yǎng)成好的生活方式，最大程度地減少高血壓給我們帶來的傷害。