蘇媛 汪書雅

摘要：目前，抑郁癥患者呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，抑郁的檢出率在中學(xué)生群體中較高，抑郁篩查已經(jīng)成為學(xué)校心理健康教育工作的重要內(nèi)容，但在具體的實(shí)踐中仍有很多挑戰(zhàn)，對(duì)學(xué)校心理健康教師的專業(yè)性提出了更高的要求。個(gè)案概念化是心理輔導(dǎo)工作的開始，為后續(xù)輔導(dǎo)提供了方向，對(duì)新手心理教師而言也是一大工作難點(diǎn)。就如何做好個(gè)案概念化、保證輔導(dǎo)效果，提出了針對(duì)新手心理教師入門級(jí)的個(gè)案概念化9Box法，并通過一位被誤解為叛逆的抑郁學(xué)生的個(gè)案概念化案例展開說(shuō)明。

關(guān)鍵詞：抑郁篩查；新手心理教師；個(gè)案概念化

中圖分類號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2023）11-0036-03

目前，抑郁癥患者呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，抑郁的檢出率在中學(xué)生群體中較高。我國(guó)也出臺(tái)了相應(yīng)的政策，將抑郁篩查作為學(xué)校心理健康教育工作的重要內(nèi)容，但在具體的實(shí)踐中仍然面臨著很多挑戰(zhàn)。尤其是后疫情時(shí)代，學(xué)生的問題表現(xiàn)得更為復(fù)雜和多樣化，這對(duì)學(xué)校心理健康教育教師的專業(yè)性提出了更高的要求。個(gè)案概念化是心理輔導(dǎo)工作的開始，為后續(xù)輔導(dǎo)提供了方向，對(duì)新手心理教師而言也是一大工作難點(diǎn)。因此對(duì)于抑郁學(xué)生群體而言，如何做好個(gè)案概念化，保證輔導(dǎo)效果，為學(xué)生提供切實(shí)的幫助，是我們心理工作者值得思考的地方。

一、個(gè)案概念化的定義

個(gè)案概念化是指對(duì)來(lái)訪者提供的大量信息進(jìn)行澄清、抽象、界定及提煉的過程。通過個(gè)案概念化，我們需要對(duì)來(lái)訪者形成三個(gè)方面的認(rèn)識(shí)，首先對(duì)個(gè)案所描述的問題進(jìn)行準(zhǔn)確定位，形成對(duì)于“個(gè)案是什么”的認(rèn)識(shí)；其次對(duì)個(gè)案所描述的問題進(jìn)行合理假設(shè)，形成對(duì)于“個(gè)案為什么”的認(rèn)識(shí)；最后與個(gè)案共同擬定輔導(dǎo)目標(biāo)，形成對(duì)于“個(gè)案怎么辦”的認(rèn)識(shí)。個(gè)案概念化直接影響輔導(dǎo)效果，通過個(gè)案概念化能夠?qū)?lái)訪問題形成更為清晰的認(rèn)識(shí)。

二、新手心理教師在抑郁個(gè)案概念化過程中面臨的挑戰(zhàn)

新手心理教師在做抑郁個(gè)案時(shí)，可能普遍存在以下三方面問題。首先，理論知識(shí)不扎實(shí)。輔導(dǎo)理論決定了我們的工作方向，對(duì)于新手心理教師而言，尤其是非臨床心理專業(yè)的教師，目前在學(xué)校心理健康教育工作中面臨的一大困境是缺乏對(duì)某一理論的深入學(xué)習(xí)及相關(guān)的輔導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)的積累。其次，經(jīng)驗(yàn)缺乏。新手心理教師雖然有扎實(shí)的發(fā)展心理學(xué)有關(guān)知識(shí)，但畢竟接觸學(xué)生群體較少，且在學(xué)校心理健康教育工作實(shí)踐中面臨的學(xué)生問題又是多樣的，這需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷去了解學(xué)生。最后，心理教師自身的特質(zhì)，如敏感、共情力等，直接決定了在輔導(dǎo)中我們能否捕捉到關(guān)鍵信息，以及輔導(dǎo)能否起到好的效果，真正地幫到學(xué)生。

基于以上問題，對(duì)新手心理教師而言，在抑郁個(gè)案概念化時(shí)，我們可能會(huì)有以下困惑：（1）很容易混淆抑郁與抑郁情緒；（2）將學(xué)生發(fā)展過程中的問題混淆為抑郁，進(jìn)而夸大癥狀；（3）將抑郁問題主要圍繞抑郁情緒去工作；（4）混淆抑郁情緒與危機(jī)干預(yù)；（5）對(duì)抑郁學(xué)生復(fù)學(xué)后的心理支持工作缺乏方向等。

可見，不管是理論學(xué)習(xí)還是專業(yè)實(shí)踐中，做好抑郁的個(gè)案概念化是必要的且被迫切需要的。

三、如何進(jìn)行個(gè)案概念化

當(dāng)我們?nèi)狈υ鷮?shí)的理論和豐富的經(jīng)驗(yàn)，如何進(jìn)行個(gè)案概念化？梅肯鮑姆博士提出了針對(duì)新手心理教師入門級(jí)的個(gè)案概念化九個(gè)框架，又稱9Box（9框架法），給我們提供了理清來(lái)訪問題的思路及提問話術(shù)。9Box法可以幫助我們有效應(yīng)對(duì)來(lái)訪的“信息轟炸”，具體內(nèi)容為：Box1&2：收集來(lái)訪者的背景資料或接受治療原因；Box3：共病或同時(shí)出現(xiàn)的精神和生理問題及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響；Box4：維持并可能加劇個(gè)案的行為和情緒挑戰(zhàn)的過去和當(dāng)下的壓力源；Box5：治療史；Box6：個(gè)人、社會(huì)和系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)與資源的證據(jù)；Box7：風(fēng)險(xiǎn)與保護(hù)性因素；Box8：結(jié)果（目標(biāo)實(shí)現(xiàn)評(píng)估程序）治療期望；Box9：個(gè)人、社會(huì)和系統(tǒng)障礙和治療障礙的評(píng)估，哪些阻礙了治療。

四、一位被誤解為叛逆的抑郁學(xué)生個(gè)案

以下是筆者在工作實(shí)踐中采用9Box法進(jìn)行抑郁個(gè)案概念化的案例。

個(gè)案基本情況：小紅（化名），女，13歲，初二學(xué)生，身材瘦弱，自述從小有胃病，去醫(yī)院檢查病情不是很嚴(yán)重，偶爾有微弱疼痛，但是一直沒有太在意。情緒很差，會(huì)經(jīng)常控制不住地哭，有時(shí)候能哭好幾個(gè)小時(shí)。晝夜顛倒，飲食很不規(guī)律。父親在外地做生意，學(xué)生的生活瑣事由母親負(fù)責(zé)打理，母親較為強(qiáng)勢(shì)，家庭條件較好。從小跟奶奶生活在一起，有一個(gè)姐姐，小學(xué)五年級(jí)才跟爸爸媽媽和姐姐一起生活，自述父母疼姐姐更多，感覺融入不了他們。有一次童年創(chuàng)傷事件，父親喝醉酒后打她，將她衣服扒光后關(guān)在門外，到現(xiàn)在仍然會(huì)有羞恥感，跟父母的心理距離很遠(yuǎn)。感覺從小不被理解，跟家人無(wú)話可說(shuō)，小學(xué)五年級(jí)以后就不跟家人在一個(gè)桌上吃飯，會(huì)在臥室單獨(dú)吃。在家也會(huì)感覺很壓抑，身體僵硬，不能放松。姐姐成績(jī)好，性格外向，比較羨慕姐姐，但是跟她不親近。跟表姐關(guān)系不錯(cuò)，奶奶小時(shí)候?qū)ψ约汉芎?，但是因?yàn)樯蠈W(xué)的原因，現(xiàn)在不跟奶奶一起生活。

學(xué)校生活情況：小紅目前在學(xué)校成績(jī)較好，有輕微社交焦慮，在學(xué)校也會(huì)經(jīng)?？刂撇蛔〉乜?，身體感覺僵硬。班主任反映小紅比較叛逆，并曾很嚴(yán)厲地批評(píng)過她。

重要他人信息：心理教師在跟父母第一次溝通的時(shí)候，父母表示不理解，覺得孩子只是叛逆。父母說(shuō)小時(shí)候曾對(duì)孩子很嚴(yán)格，但都過去了，他們也勸孩子向前看。孩子曾經(jīng)去醫(yī)院接受診斷，結(jié)果是中度抑郁，父母覺得小小年紀(jì)不太可能。小時(shí)候胃疼時(shí)會(huì)告訴父母，父母覺得她大驚小怪，后來(lái)身體不舒服也不愿意跟父母講了。

輔導(dǎo)片段：一個(gè)下午課間，小紅因在上課的時(shí)候控制不了自己的情緒，覺得特別壓抑，哭著來(lái)到輔導(dǎo)室。而此次談話中，學(xué)生談到了針對(duì)目前的抑郁情況想要就醫(yī)所面臨的困境。

心理教師：最近感覺怎么樣？

小紅：困擾我的還是自己的情緒問題，擔(dān)心自己考不上高中。

心理教師：我們一起來(lái)看看你的擔(dān)心，假設(shè)1～10分的話，你會(huì)給它打多少分？

小紅：5分。

心理教師：好像是中等程度，為什么是這個(gè)分?jǐn)?shù)呢？

小紅：其實(shí)我考試成績(jī)還可以，我有時(shí)覺得自己是有學(xué)習(xí)能力的，月考保持在全級(jí)前二十。

心理教師：即使處在心理狀態(tài)比較差的情況下，仍然能保持不錯(cuò)的成績(jī)，說(shuō)明你已經(jīng)在積極地尋求改變了。

小紅：是的，我查了不少抑郁的知識(shí)，還自己在網(wǎng)上做了量表，我身邊也有抑郁的同學(xué)，我也向他們了解了基本的治療情況，會(huì)不會(huì)影響學(xué)習(xí)等。

心理教師：你其實(shí)很有主見，內(nèi)心也是有力量的，的確，很多時(shí)候，接納是改變的第一步。

小紅：是的，但是目前最大的困擾是我父母的態(tài)度，他們老覺得我僅僅是叛逆，小孩子不可能抑郁。

心理教師：針對(duì)這個(gè)問題，你如何應(yīng)對(duì)？

小紅：我不知道，反正就是不能讓他們知道我抑郁了，否則他們會(huì)更嚴(yán)厲地罵我……

在以上這個(gè)輔導(dǎo)片段中，我們主要圍繞壓力源與阻礙展開談話。

五、對(duì)抑郁學(xué)生個(gè)案概念化的思考

（一）個(gè)案是什么

根據(jù)來(lái)訪所述，結(jié)合收集到的來(lái)自重要他人的信息及醫(yī)院診斷結(jié)果，小紅的癥狀符合中度抑郁發(fā)作：具有核心癥狀中至少兩條，核心與附加癥狀共計(jì)至少六條。

以下為判定抑郁的三條核心癥狀：（1）抑郁心境，明顯感覺情緒低落且持續(xù)時(shí)間至少為2周；（2）興趣降低，對(duì)平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感；（3）精力不足或過度疲勞。

（二）個(gè)案為什么

人是關(guān)系的產(chǎn)物，關(guān)系中的問題要放在關(guān)系中去解決。在小紅的社會(huì)支持系統(tǒng)中，我們看到家庭系統(tǒng)是脆弱的。父母與小紅的情感溝通很少，對(duì)小紅的教養(yǎng)方式以指責(zé)為主，小紅感受到的是忽視甚至冷落，尤其是青春期這個(gè)階段，小紅本身較為敏感，很容易產(chǎn)生孤獨(dú)感。此外，依據(jù)埃里克森的個(gè)體發(fā)展階段，學(xué)生正處在建立同一性的階段，在與父母的溝通方式中，我們看到小紅采取了比較極端的方式，一方面覺得自己不夠好，指責(zé)自己；另一方面又對(duì)抗父母，表現(xiàn)為叛逆。這種叛逆某種程度上也是一種感覺尋求，會(huì)帶給她一定的價(jià)值感。

而在學(xué)生的同伴關(guān)系、師生關(guān)系中，小紅延續(xù)了家庭溝通中這一模式，這種表面的叛逆像一個(gè)面具，讓她看上去孤獨(dú)且強(qiáng)大，為的是掩蓋內(nèi)心的脆弱與自卑。這種強(qiáng)大會(huì)推動(dòng)她去做一些改變，比如積極求助、努力學(xué)習(xí)、考出好成績(jī)等。雖然身處泥淖，但積極尋求改變，整個(gè)輔導(dǎo)中我能感受到小紅內(nèi)心力量的釋放。（這是我去年的個(gè)案，值得欣慰的是，今年的中考中她取得了不錯(cuò)的成績(jī)）

（三）個(gè)案怎么辦

小紅有積極求助的意愿，目前的癥狀嚴(yán)重影響了她的學(xué)習(xí)和生活，通過談話我們找到了現(xiàn)在和過去的壓力源，如父母的態(tài)度、班主任的不理解、學(xué)習(xí)壓力、自己固有的思維模式，還有負(fù)性的童年生活事件等。小紅表示目前愿意接受治療，但是周圍人有很強(qiáng)烈的病恥感，處在孤立無(wú)援的境地。在談話中我們也找到了優(yōu)勢(shì)資源，比如班級(jí)里最好的朋友、心理教師、小紅的表姐等。此外我們還討論了小紅的期望和可能的阻礙。

通過9Box法，我們對(duì)小紅的問題進(jìn)行了具體化和進(jìn)一步澄清，并與她共同制定了輔導(dǎo)目標(biāo)，在爭(zhēng)取小紅積極接受醫(yī)院藥物治療的同時(shí)，提供有效的心理支持。

此外，通過對(duì)小紅的五大社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估，即家庭、學(xué)校、師生、同伴、個(gè)案內(nèi)在的自我，我們對(duì)每一個(gè)系統(tǒng)都進(jìn)行了相應(yīng)的工作：積極聯(lián)系了小紅的父母，面對(duì)面普及抑郁癥有關(guān)知識(shí)；跟班主任及任課教師進(jìn)行了溝通；利用心理課向?qū)W生普及抑郁癥有關(guān)知識(shí)，有效降低了小紅的現(xiàn)實(shí)壓力。

個(gè)案概念化為后續(xù)的輔導(dǎo)工作提供了方向，個(gè)案概念化的工作主要發(fā)生在第1～3次輔導(dǎo)。首先，心理教師應(yīng)保持非評(píng)判的態(tài)度，認(rèn)真傾聽，傾聽本身就是支持，這種支持會(huì)激發(fā)來(lái)訪解決問題的動(dòng)力；其次，輔導(dǎo)要取得效果而不僅僅是停留在“聊天”階段，這要求心理教師在框架內(nèi)工作，保持輔導(dǎo)工作的專業(yè)性；最后，心理教師要保持敏銳即洞察力，多關(guān)注來(lái)訪者的非語(yǔ)言信息。

在小紅的案例中，我們要考慮到學(xué)生的發(fā)展特點(diǎn)，既不能把抑郁癥狀夸大，也不能僅僅把它當(dāng)成抑郁情緒甚至是叛逆去對(duì)待。

六、針對(duì)抑郁給家長(zhǎng)的建議

抑郁癥孩子普遍表現(xiàn)為自我貶低、無(wú)意義感、無(wú)價(jià)值感、人際圈變窄，而問題的形成大多數(shù)與糟糕的家庭關(guān)系相聯(lián)系。在面對(duì)孩子的抑郁問題時(shí)，很少有父母能做到無(wú)條件地支持孩子，大多數(shù)父母表現(xiàn)為回避，就像案例中小紅的父母，有很強(qiáng)的病恥感，不愿意接受孩子患病的事實(shí)。還有的父母表現(xiàn)為超理智，跟孩子講道理，這對(duì)孩子問題的解決毫無(wú)幫助。

以下八點(diǎn)建議父母?jìng)兛蓞⒖?，做到更好地支持孩子：?）不要回避，直面病恥感；（2）改變溝通模式，傾聽孩子；（3）積極處理孩子的創(chuàng)傷事件，重塑價(jià)值感；（4）多渠道了解抑郁有關(guān)知識(shí)；（5）配合學(xué)校和醫(yī)院；（6）多肯定孩子，積極賦能；（7）主動(dòng)幫助孩子建立良好的人際關(guān)系；（8）帶孩子接觸真實(shí)的世界，克服想象的恐懼。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘志農(nóng). 從來(lái)訪者的“信息轟炸”中走向“個(gè)案概念化”——解析《我是一棵無(wú)人知道的小草》輔導(dǎo)個(gè)案[J]. 中小學(xué)心理健康教育，2021（24）：49-53.

編輯/張國(guó)憲 終校/石 雪