劉潔茹

摘要：全身麻醉的患者蘇醒期譫妄作為老年手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，且蘇醒期譫妄可對患者的智力、感知力以及注意力等造成嚴重影響，若對其認識不當及處理方案失當，可對患者預后造成嚴重影響，嚴重者危機患者生命安全。故需要醫(yī)護人員在圍手術(shù)期應當對其發(fā)病危險因素、護理方案及預防措施具有良好的規(guī)劃，從而改善患者預后。綜述全身麻醉蘇醒期譫妄發(fā)生、護理及預防進展，為蘇醒期譫妄護理及干預提供借鑒。

關(guān)鍵詞：麻醉；譫妄；護理；預防

譫妄為一種急性腦功能障礙表現(xiàn)，主要以大腦基本認知及注意功能急性可逆性衰竭為典型特征，主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)波動，好發(fā)于老年患者尤其是有認知功能障礙及創(chuàng)傷后。有研究表明[1～2]，60歲以上手術(shù)患者其發(fā)病率高達20%～50%，譫妄可導致手術(shù)患者的住院時間延長，增加患者死亡率等，故對全身麻醉的患者蘇醒期譫妄的認知及管理顯得尤為重要。本文主要對全身麻醉患者蘇醒期譫妄的發(fā)生因素、護理及預防對策進行綜述。

1全身麻醉的患者蘇醒期譫妄發(fā)生的危險因素

1.1 患者自身因素

蘇醒期譫妄可發(fā)生于任何患者，主要以高齡患者為主。現(xiàn)階段研究認為高齡被一直認為是誘發(fā)手術(shù)后蘇醒期譫妄的主要因素，且與年齡表現(xiàn)明顯的正相關(guān)，其可能是由于隨著年齡的增加，腦組織退化以及血腦屏障功能減退有一定的相關(guān)性[3]，此外由于老年患者多伴隨其他慢性疾病以及退行性疾病，如心血管疾病、2型糖尿病以及睡眠呼吸暫停綜合征等，不良的生活習慣如抽煙、喝酒等也會導致其發(fā)生率增加。張陳程[4]研究發(fā)現(xiàn)，由于部分老年患者伴隨出現(xiàn)抑郁、疼痛等，也會增加蘇醒期譫妄發(fā)生。有研究表明，患者由于對手術(shù)緊張、術(shù)前疼痛以及生活環(huán)境等改變導致睡眠障礙，也造成蘇醒期譫妄發(fā)生率增加。其主要是與睡眠障礙可能導致中樞海馬神經(jīng)元的降低，從而導致記憶功能及空間認知功能受損，導致蘇醒期譫妄發(fā)生[5]。疼痛為誘發(fā)不愉快感覺及情感體驗的主要因素，在疼痛刺激下導致大量炎性因子釋放，并促進腎上腺素及去甲腎上腺素分泌，繼而導致腦血流及耗氧量增加，誘發(fā)譫妄[6]。

1.2 手術(shù)因素

手術(shù)類別及手術(shù)部位其導致的譫妄發(fā)生率也不同。其中，耳鼻喉頭頸外科以及乳腺癌手術(shù)患者其術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高；對于創(chuàng)面大、呼吸所導致切口疼痛等影響患者舒適度的手術(shù)，導致患者譫妄的發(fā)生率增加；術(shù)后留置管路也容易誘發(fā)譫妄，其主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷導致體內(nèi)固有免疫激活，釋放出一系列炎性因子，增加了血腦屏障通透性，從而導致中樞神經(jīng)炎性反應及譫妄。有研究表明，術(shù)后疼痛及刺激如皮膚不適、導管刺激、傷口疼痛、饑餓口渴、內(nèi)臟牽拉、氣管插管、特殊體位、機械通氣也會導致患者出現(xiàn)譫妄[7～9]。

1.3 麻醉因素

明東莨菪堿、阿托品、巴比妥類藥等藥物可導致患者術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動與譫妄。有研究表明，異氟醚、七氟醚等揮發(fā)性麻醉藥物其具有神經(jīng)毒性，可導致細胞損傷。同時，如異氟醚其可激活天冬氨酸蛋白水解酶，繼而導致細胞凋亡。也有研究表明，術(shù)中麻醉導致的患者低氧血癥等，也可提高譫妄的發(fā)生率[10]。有研究表明，術(shù)前對患者使用新型5-HT-3受體阻斷藥物，可有效降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，另外有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用丙泊酚也可降低譫妄的發(fā)生率[11]

2全身麻醉蘇醒期譫妄圍手術(shù)期護理

2.1 加強術(shù)前護理

術(shù)前加強對患者進行護理干預，其中主要包訪視及宣教。其中，訪視了解患者全身情況，同時對患者及家屬在圍手術(shù)期的醫(yī)療及護理問題進行解答，積極與患者家屬進行溝通，促使患者及家屬醫(yī)護人員建立良好信任關(guān)系，更好地配合治療[12]。有研究表明，對患者家屬進行心理干預，其有效降低患者蘇醒期譫妄發(fā)生率[13]。有研究表明，術(shù)前患者腦結(jié)構(gòu)變化以及神經(jīng)質(zhì)評分均會影響蘇醒期譫妄發(fā)生，術(shù)前未進行護理干預發(fā)生率明顯高于干預組[14]。另外，對患者進行宣教，如體位不適、疼痛、切口疼痛以及管路刺激等進行詳細健康宣教，讓患者有足夠的心理準備，從而減少術(shù)后躁動，降低蘇醒期譫妄發(fā)生率[15]。

2.2 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜護理

對麻醉蘇醒期患者應當給予足夠的鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷患者由于其器官功能受損、手術(shù)損傷以及治療操作等情況，導致患者出現(xiàn)疼痛繼而誘發(fā)蘇醒期譫妄發(fā)生?，F(xiàn)階段主要通過對患者采用數(shù)字評分表、面部表情評分表、行為疼痛量表、重癥監(jiān)護疼痛觀察量表等對患者進行疼痛評估[16]。對患者進行疼痛服務使患者處于舒適體溫，減少患者因為體位而導致的煩躁及疼痛，可有效減少患者蘇醒期譫妄發(fā)生率。局部鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物的使用等，發(fā)生率明顯降低。盛美麗[17]研究發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)患者采用右美托咪定鎮(zhèn)痛時其療效明顯發(fā)生率降低。故應當在鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜期對患者進行良好的體位護理，對患者準確的疼痛評估以及選用合適的鎮(zhèn)痛方案，可預防患者蘇醒期譫妄發(fā)生率。

2.3 強化監(jiān)測觀察護理

手術(shù)麻醉蘇醒期，患者活動水平以及精神狀態(tài)與譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性，如術(shù)后出現(xiàn)答非所問、多語、煩躁、嗜睡、過度安靜、幻覺等表現(xiàn)時，應警惕患者出現(xiàn)譫妄。對發(fā)生譫妄可疑表現(xiàn)時，應及時反饋給麻醉醫(yī)師并做好相關(guān)的護理干預。患者術(shù)后返回監(jiān)護室時，應給患者系上安全帶并固定肢體，監(jiān)護患者呼吸功能，對創(chuàng)傷后出現(xiàn)大量失血的患者可能由于其腦功能障礙，誘發(fā)譫妄，故應當給以糾正失血導致的休克，預防及治療患者出現(xiàn)的低氧血癥，改善患者大腦血供，降低譫妄發(fā)生。優(yōu)化周圍環(huán)境，也可降低譫妄發(fā)生。

3全身麻醉蘇醒期譫妄預防

3.1 改良麻醉技術(shù)

覃靜[18]研究表明，對手術(shù)患者采用全身異丙酚靜脈麻醉或乙醚源性吸入進行全身麻醉可有效降低患者術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生。麻醉藥物的選擇與術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生無明顯相關(guān)性，但麻醉深度與蘇醒期譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性，其在術(shù)后對患者使用腦電圖對深部麻醉的觀察發(fā)現(xiàn)，深度麻醉發(fā)作次數(shù)與術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生有明顯的正相關(guān)。有研究表明，對患者采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛其蘇醒期譫妄發(fā)生率明顯降低，其認為疼痛控制與蘇醒期譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性[19]。

3.2 術(shù)前認知功能鍛煉干預

對患者進行術(shù)前認知功能鍛煉干預如注意力、記憶、靈活性、速度以及解決問題等進行干預，通過對這類腦力鍛煉可降低降到依從性患者蘇醒期譫妄發(fā)生率。但現(xiàn)階段缺乏通過認知功能鍛煉為基礎干預模式有效頻率及活動時間，故需要進一步探究其機制和用量。

3.3 腦功能監(jiān)測

有研究表明，神經(jīng)電活動可被腦電圖所捕獲且記錄，通過對其相位、波幅、頻率等描述以判斷其對神經(jīng)元的缺氧、缺血等，可對未出現(xiàn)臨床癥狀及影像學無法捕捉到的神經(jīng)元損傷進行展示，從而能夠更早的對腦功能變化進行顯示。當患者圍手術(shù)期出現(xiàn)BIS＜20以及出現(xiàn)θ或δ波形時，提示蘇醒期譫妄發(fā)生率較高，腦電圖的減慢與蘇醒期譫妄的嚴重程度以及住院時間、死亡率等均有明顯的相關(guān)性。

3.4 藥物預防

雖然現(xiàn)階段對蘇醒期譫妄的藥物治療尚無完善的循證依據(jù)，但越來越多學者采用右美托咪定對術(shù)后患者進行鎮(zhèn)靜，可有效降低及預防患者術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期譫妄。有學者對老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者采用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)不同認知功能的患者蘇醒期譫妄的發(fā)生率明顯降低，故認為右美托咪定可有效降低患者疼痛評分，繼而降低蘇醒期譫妄的發(fā)生。

3.5 非藥物預防

非藥物預防對蘇醒期譫妄的預防及管理均有一定作用，通過醫(yī)務工作者對患者進行蘇醒期譫妄教育，可有效縮短患者蘇醒期譫妄的時間、住院費用以及死亡率，同時這類非藥物治療方案可有效改善患者蘇醒期譫妄的識別及處理措施，從而降低其發(fā)病率。有研究對患者啟用醫(yī)院老年生活計劃，可有效預防和管理患者術(shù)后譫妄的發(fā)生及治療，使術(shù)后譫妄降低約50%。另外，醫(yī)護人員可對患者的醫(yī)療環(huán)境進行改良，盡量滿足患者生活環(huán)境的安全及安靜，適當進行心理干預，也可緩解患者恐懼焦慮，從而預防蘇醒期譫妄的發(fā)生率。

4展望

蘇醒期譫妄為一類多因素誘發(fā)，常見于老年患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。近年來，隨著對蘇醒期譫妄發(fā)病機制的深入，對其發(fā)病危險因素有了較好了解，但現(xiàn)階段對確診的蘇醒期譫妄的治療手段有限，如何預防蘇醒期譫妄的發(fā)生顯得尤為重要。臨床中應通過圍手術(shù)期進行蘇醒期譫妄風險評估、護理干預及多種預防手段進行系統(tǒng)性干預，降低蘇醒期譫妄發(fā)生率，縮短其持續(xù)時間，繼而改善患者預后。

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