王佳
信息技術(shù)的發(fā)展和普及全面革新了人們的生活方式,改變了行業(yè)的發(fā)展模式,成為新時代的核心技術(shù)體系。作為我國的醫(yī)療服務(wù)終端,電子病歷在臨床中的應(yīng)用情況十分重要,直接關(guān)系到醫(yī)院整體信息化建設(shè),體現(xiàn)了現(xiàn)代化醫(yī)療系統(tǒng)特點。本文對電子病歷的特點和作用進行分析,闡述了電子病案在醫(yī)院信息化框架建設(shè)中的應(yīng)用價值,并根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)的實際情況,提出了在電子病歷應(yīng)用中存在的問題,在此基礎(chǔ)上探索電子病歷應(yīng)用的具體措施,以加快醫(yī)院信息化框架的建設(shè)。
隨著信息化進程的加快,傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷已逐漸被電子檔案所替代,各醫(yī)院正逐漸完善以患者信息為中心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。電子病歷是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展而來,根據(jù)產(chǎn)生機制可稱為計算機病歷,主要借助電子設(shè)備對病歷進行撰寫、保存、傳輸?shù)龋鎸θ諠u繁忙的臨床工作,電子病歷的出現(xiàn)可緩解緊張的人員安排。其保存內(nèi)容可涵蓋紙質(zhì)病歷的全部。
(一)基本信息
病歷是患者在醫(yī)院診斷和治療的整個過程的原始記錄,能全面包涵患者病程、檢測結(jié)果、醫(yī)療方式、護理情況等醫(yī)療狀況。電子病歷在傳統(tǒng)病歷的基礎(chǔ)上增添了相關(guān)服務(wù),可用于終身管理患者健康狀況和醫(yī)療保健行為信息,同時還對病歷的收集、存儲、傳輸、處理和利用途徑有記錄功能。美國國家醫(yī)學(xué)研究所將電子病歷定義為基于特定系統(tǒng)的電子病歷,具有為用戶提高完整數(shù)據(jù)、提示、警告和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。
(二)特點
1.先進性
與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷管理模式相比,電子病歷管理非常先進,減少了人力,避免了記錄過程中的錯誤;其次,無須為病歷設(shè)計專門的存放場所,節(jié)省了大量人力物力;最后,當(dāng)醫(yī)生訪問檔案時,可以通過進入專門的病歷管理系統(tǒng)快速準(zhǔn)確地找到它們。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷需要患者攜帶或醫(yī)院幫助查找相比,在效率上有很大優(yōu)勢。
2.智能性
在電子病歷使用背景下,就診時醫(yī)生可以直接在電腦上查詢關(guān)于患者的診療信息,覆蓋面廣,不僅包含檢查項目、治療方式,還包括診療費用支付,如在用藥后,患者出現(xiàn)原因不明的不良反應(yīng),可及時到院經(jīng)過查詢用藥情況,結(jié)合以往診療病史,明確不良反應(yīng)出現(xiàn)原因,合理調(diào)整后續(xù)用藥。站在長遠(yuǎn)角度,醫(yī)院要長期穩(wěn)定發(fā)展,需不斷提高診療技術(shù),電子病歷為醫(yī)院發(fā)展提供穩(wěn)定的數(shù)據(jù)支撐,有利于幫助醫(yī)護人員定期分析問題所在,提升診療質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計,某市人民醫(yī)院在2022年4-9月期間上線電子病歷實行無紙化歸檔后,可為臨床節(jié)省整理病歷時間至少25分鐘,見表1。
過去20年,歐美開始逐漸建立自己的醫(yī)院信息系統(tǒng),目的在于改善疾病統(tǒng)計質(zhì)量,提高診斷、治療水平。美國更是大力推廣、普及電子病歷的應(yīng)用,隨著電子病歷逐漸進入綜合性醫(yī)療中心和醫(yī)院,電子病歷的發(fā)展和研究也越發(fā)深入。目前全球范圍內(nèi)已實現(xiàn)了電子病歷綜合應(yīng)用的有:印第安納大學(xué)醫(yī)院通過EMR對早期癌癥患者死亡率進行預(yù)測;美國波士頓開展通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸急診患者病歷的研究;英國將EMR、IC卡應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩過程的敏感及后續(xù)觀察;中國香港通過電子病歷記錄患者就醫(yī)過程。越來越多的地方為整合患者診療信息,成立了具有針對性的電子病歷研究機構(gòu),強調(diào)電子病歷優(yōu)勢。經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展,中國已建立了一定規(guī)模的醫(yī)院信息系統(tǒng),許多醫(yī)院都擁有了全院信息系統(tǒng),為之后電子病歷的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。向社會面普及電子病歷,保持持卡人的終身保健信息,將健康卡與銀行、醫(yī)療保險機構(gòu)等進行連接,方便持卡人進行醫(yī)療活動。各省推進健康平臺項目,將就診卡信息通過互聯(lián)網(wǎng)平臺共享到各個醫(yī)院,方便患者掛號、就診。在未來,電子病歷還有更多應(yīng)用,相關(guān)的研究發(fā)展也會更加深入。
首先,電子病歷對醫(yī)護人員的工作有明顯積極作用。在信息技術(shù)支撐下,醫(yī)院在電子病歷撰寫上通常有一定標(biāo)準(zhǔn)化模板,就診時只需按照模板填寫相關(guān)信息即可,工作效率得到明顯提升,讓醫(yī)護人員有更多時間和精力放在診療服務(wù)上。其次,傳統(tǒng)手寫病歷在書寫時由于時間緊迫,往往存在字跡潦草、排版不規(guī)范等問題,相比之下,電子病歷在模板要求下,省去直接書寫步驟,病歷質(zhì)量得到明顯提升,更有科學(xué)研究和利用價值。電子病歷對患者的醫(yī)療信息進行有效地整理統(tǒng)計,便于醫(yī)務(wù)人員查詢。將電子病歷融于信息管理平臺,建立全過程的就診記錄,保證電子病歷質(zhì)量,提高醫(yī)院管理效果。傳統(tǒng)的手寫病歷書寫煩瑣,不宜保存管理,消耗了大量的人力物力,而且不便于病歷管理,容易出現(xiàn)遺漏,十分影響醫(yī)務(wù)人員的工作效率。電子病歷將標(biāo)準(zhǔn)的書寫模板應(yīng)用到系統(tǒng),方便醫(yī)務(wù)人員書寫,提高服務(wù)速度,同時可減少人為失誤。最后,在醫(yī)院管理方面,電子病歷的使用讓醫(yī)院管理水平顯著提高,傳統(tǒng)手寫病歷不僅存在書寫問題,在傳輸和保存上同樣有明顯缺陷,無法傳輸,保存難度大,且無法長期保存,因為紙質(zhì)原因,長時間保存可能出現(xiàn)墨水消散問題,導(dǎo)致字跡模糊。對保存環(huán)境也有較高要求,保存環(huán)境溫度通常應(yīng)控制在14—20℃,濕度控制應(yīng)在45%~60%之間。
(一)電子模板標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
目前,規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷模板在許多醫(yī)院尚未普及,各醫(yī)院使用的電子病歷模板往往是醫(yī)院自主設(shè)計,設(shè)計思路大多基于現(xiàn)有文字編輯軟件,缺乏創(chuàng)新。常見的三類模板可分為公共模板、個人模板和部門模板,由于沒有統(tǒng)一的制作單位,電子病歷模板無法得到合理控制,使用者可以不加限制地修改模板,導(dǎo)致出現(xiàn)過多、過雜的模板類型,缺乏規(guī)范性。
(二)醫(yī)務(wù)工作者的計算機技術(shù)較薄弱
電子病歷的推行離不開醫(yī)務(wù)人員的使用,而使用電子病歷需要計算機知識作為支撐,但這是對老年醫(yī)護人員的考驗。主要原因是,很多醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)習(xí)慣了手寫病歷,對電子病歷的接觸時間較短,難以更換書寫習(xí)慣;還有一些醫(yī)務(wù)人員不熟練使用新興電子設(shè)備,在電子病歷的使用中障礙較多,無法感受到電子病歷的優(yōu)勢。
(一)提高電子病歷模板的規(guī)范性,嚴(yán)格把關(guān)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化。
相關(guān)部門應(yīng)加強對病歷模板制作的管控,根據(jù)實際操作中存在的問題,嚴(yán)格規(guī)范電子病歷制作的相關(guān)章程,強調(diào)模板的具體化,提升電子病歷模板標(biāo)準(zhǔn)化制作水平,同時,根據(jù)國家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化制定要求,搭建院內(nèi)信息平臺。
(二)提高使用者的計算機素養(yǎng)
無論是電子病歷錄入還是電子病歷的使用,操作人員主要為醫(yī)護人員和醫(yī)院相關(guān)部門人員,若操作人員計算機操作水平較低或不具有較高的計算機使用素養(yǎng),將干擾電子病歷質(zhì)量,進而降低醫(yī)院整體診療質(zhì)量。因此,提高使用者的計算機素養(yǎng)具有必要性,尤其是剛進入臨床工作的實習(xí)生,應(yīng)該在正式工作前強調(diào)電子病歷錄入、保存的重要性,提高對方的重視程度,或在招聘要求中明確說明招聘對象必須具備計算機二級合格證書,對年齡較大的醫(yī)護人員,對計算機使用不熟練屬于正?,F(xiàn)象,可開展專門的計算機培訓(xùn),不斷提高計算機使用能力。
在互聯(lián)網(wǎng)時代下,醫(yī)院信息化建設(shè)屬于時代產(chǎn)物,電子病歷作為主要內(nèi)容,貫穿患者整個診療過程,電子病歷質(zhì)量實際上反映醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量。推廣電子病歷應(yīng)用對提高醫(yī)院管理質(zhì)量具有積極意義,加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對信息化建設(shè)的重視,幫助醫(yī)務(wù)工作者熟練使用計算機,進而提升電子病歷質(zhì)量,加快醫(yī)院信息化建設(shè)。
作者單位:河池市人民醫(yī)院