王佳

信息技術(shù)的發(fā)展和普及全面革新了人們的生活方式，改變了行業(yè)的發(fā)展模式，成為新時(shí)代的核心技術(shù)體系。作為我國的醫(yī)療服務(wù)終端，電子病歷在臨床中的應(yīng)用情況十分重要，直接關(guān)系到醫(yī)院整體信息化建設(shè)，體現(xiàn)了現(xiàn)代化醫(yī)療系統(tǒng)特點(diǎn)。本文對電子病歷的特點(diǎn)和作用進(jìn)行分析，闡述了電子病案在醫(yī)院信息化框架建設(shè)中的應(yīng)用價(jià)值，并根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)的實(shí)際情況，提出了在電子病歷應(yīng)用中存在的問題，在此基礎(chǔ)上探索電子病歷應(yīng)用的具體措施，以加快醫(yī)院信息化框架的建設(shè)。

隨著信息化進(jìn)程的加快，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷已逐漸被電子檔案所替代，各醫(yī)院正逐漸完善以患者信息為中心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。電子病歷是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展而來，根據(jù)產(chǎn)生機(jī)制可稱為計(jì)算機(jī)病歷，主要借助電子設(shè)備對病歷進(jìn)行撰寫、保存、傳輸?shù)?，面對日漸繁忙的臨床工作，電子病歷的出現(xiàn)可緩解緊張的人員安排。其保存內(nèi)容可涵蓋紙質(zhì)病歷的全部。

一、電子病歷簡介及特點(diǎn)

（一）基本信息

病歷是患者在醫(yī)院診斷和治療的整個(gè)過程的原始記錄，能全面包涵患者病程、檢測結(jié)果、醫(yī)療方式、護(hù)理情況等醫(yī)療狀況。電子病歷在傳統(tǒng)病歷的基礎(chǔ)上增添了相關(guān)服務(wù)，可用于終身管理患者健康狀況和醫(yī)療保健行為信息，同時(shí)還對病歷的收集、存儲、傳輸、處理和利用途徑有記錄功能。美國國家醫(yī)學(xué)研究所將電子病歷定義為基于特定系統(tǒng)的電子病歷，具有為用戶提高完整數(shù)據(jù)、提示、警告和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

（二）特點(diǎn)

1.先進(jìn)性

與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷管理模式相比，電子病歷管理非常先進(jìn)，減少了人力，避免了記錄過程中的錯(cuò)誤；其次，無須為病歷設(shè)計(jì)專門的存放場所，節(jié)省了大量人力物力；最后，當(dāng)醫(yī)生訪問檔案時(shí)，可以通過進(jìn)入專門的病歷管理系統(tǒng)快速準(zhǔn)確地找到它們。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷需要患者攜帶或醫(yī)院幫助查找相比，在效率上有很大優(yōu)勢。

2.智能性

在電子病歷使用背景下，就診時(shí)醫(yī)生可以直接在電腦上查詢關(guān)于患者的診療信息，覆蓋面廣，不僅包含檢查項(xiàng)目、治療方式，還包括診療費(fèi)用支付，如在用藥后，患者出現(xiàn)原因不明的不良反應(yīng)，可及時(shí)到院經(jīng)過查詢用藥情況，結(jié)合以往診療病史，明確不良反應(yīng)出現(xiàn)原因，合理調(diào)整后續(xù)用藥。站在長遠(yuǎn)角度，醫(yī)院要長期穩(wěn)定發(fā)展，需不斷提高診療技術(shù)，電子病歷為醫(yī)院發(fā)展提供穩(wěn)定的數(shù)據(jù)支撐，有利于幫助醫(yī)護(hù)人員定期分析問題所在，提升診療質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，某市人民醫(yī)院在2022年4-9月期間上線電子病歷實(shí)行無紙化歸檔后，可為臨床節(jié)省整理病歷時(shí)間至少25分鐘，見表1。

二、電子病歷應(yīng)用進(jìn)展

過去20年，歐美開始逐漸建立自己的醫(yī)院信息系統(tǒng)，目的在于改善疾病統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，提高診斷、治療水平。美國更是大力推廣、普及電子病歷的應(yīng)用，隨著電子病歷逐漸進(jìn)入綜合性醫(yī)療中心和醫(yī)院，電子病歷的發(fā)展和研究也越發(fā)深入。目前全球范圍內(nèi)已實(shí)現(xiàn)了電子病歷綜合應(yīng)用的有：印第安納大學(xué)醫(yī)院通過EMR對早期癌癥患者死亡率進(jìn)行預(yù)測；美國波士頓開展通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸急診患者病歷的研究；英國將EMR、IC卡應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩過程的敏感及后續(xù)觀察；中國香港通過電子病歷記錄患者就醫(yī)過程。越來越多的地方為整合患者診療信息，成立了具有針對性的電子病歷研究機(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)電子病歷優(yōu)勢。經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，中國已建立了一定規(guī)模的醫(yī)院信息系統(tǒng)，許多醫(yī)院都擁有了全院信息系統(tǒng)，為之后電子病歷的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。向社會面普及電子病歷，保持持卡人的終身保健信息，將健康卡與銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行連接，方便持卡人進(jìn)行醫(yī)療活動。各省推進(jìn)健康平臺項(xiàng)目，將就診卡信息通過互聯(lián)網(wǎng)平臺共享到各個(gè)醫(yī)院，方便患者掛號、就診。在未來，電子病歷還有更多應(yīng)用，相關(guān)的研究發(fā)展也會更加深入。

三、推廣電子病歷的價(jià)值

首先，電子病歷對醫(yī)護(hù)人員的工作有明顯積極作用。在信息技術(shù)支撐下，醫(yī)院在電子病歷撰寫上通常有一定標(biāo)準(zhǔn)化模板，就診時(shí)只需按照模板填寫相關(guān)信息即可，工作效率得到明顯提升，讓醫(yī)護(hù)人員有更多時(shí)間和精力放在診療服務(wù)上。其次，傳統(tǒng)手寫病歷在書寫時(shí)由于時(shí)間緊迫，往往存在字跡潦草、排版不規(guī)范等問題，相比之下，電子病歷在模板要求下，省去直接書寫步驟，病歷質(zhì)量得到明顯提升，更有科學(xué)研究和利用價(jià)值。電子病歷對患者的醫(yī)療信息進(jìn)行有效地整理統(tǒng)計(jì)，便于醫(yī)務(wù)人員查詢。將電子病歷融于信息管理平臺，建立全過程的就診記錄，保證電子病歷質(zhì)量，提高醫(yī)院管理效果。傳統(tǒng)的手寫病歷書寫煩瑣，不宜保存管理，消耗了大量的人力物力，而且不便于病歷管理，容易出現(xiàn)遺漏，十分影響醫(yī)務(wù)人員的工作效率。電子病歷將標(biāo)準(zhǔn)的書寫模板應(yīng)用到系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員書寫，提高服務(wù)速度，同時(shí)可減少人為失誤。最后，在醫(yī)院管理方面，電子病歷的使用讓醫(yī)院管理水平顯著提高，傳統(tǒng)手寫病歷不僅存在書寫問題，在傳輸和保存上同樣有明顯缺陷，無法傳輸，保存難度大，且無法長期保存，因?yàn)榧堎|(zhì)原因，長時(shí)間保存可能出現(xiàn)墨水消散問題，導(dǎo)致字跡模糊。對保存環(huán)境也有較高要求，保存環(huán)境溫度通常應(yīng)控制在14—20℃，濕度控制應(yīng)在45%～60%之間。

四、電子病歷在促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)框架構(gòu)建方面的不足

（一）電子模板標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前，規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷模板在許多醫(yī)院尚未普及，各醫(yī)院使用的電子病歷模板往往是醫(yī)院自主設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)思路大多基于現(xiàn)有文字編輯軟件，缺乏創(chuàng)新。常見的三類模板可分為公共模板、個(gè)人模板和部門模板，由于沒有統(tǒng)一的制作單位，電子病歷模板無法得到合理控制，使用者可以不加限制地修改模板，導(dǎo)致出現(xiàn)過多、過雜的模板類型，缺乏規(guī)范性。

（二）醫(yī)務(wù)工作者的計(jì)算機(jī)技術(shù)較薄弱

電子病歷的推行離不開醫(yī)務(wù)人員的使用，而使用電子病歷需要計(jì)算機(jī)知識作為支撐，但這是對老年醫(yī)護(hù)人員的考驗(yàn)。主要原因是，很多醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)習(xí)慣了手寫病歷，對電子病歷的接觸時(shí)間較短，難以更換書寫習(xí)慣；還有一些醫(yī)務(wù)人員不熟練使用新興電子設(shè)備，在電子病歷的使用中障礙較多，無法感受到電子病歷的優(yōu)勢。

五、提高電子病歷規(guī)范性和使用者計(jì)算機(jī)素養(yǎng)的對策建議

（一）提高電子病歷模板的規(guī)范性，嚴(yán)格把關(guān)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化。

相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷模板制作的管控，根據(jù)實(shí)際操作中存在的問題，嚴(yán)格規(guī)范電子病歷制作的相關(guān)章程，強(qiáng)調(diào)模板的具體化，提升電子病歷模板標(biāo)準(zhǔn)化制作水平，同時(shí)，根據(jù)國家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化制定要求，搭建院內(nèi)信息平臺。

（二）提高使用者的計(jì)算機(jī)素養(yǎng)

無論是電子病歷錄入還是電子病歷的使用，操作人員主要為醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院相關(guān)部門人員，若操作人員計(jì)算機(jī)操作水平較低或不具有較高的計(jì)算機(jī)使用素養(yǎng)，將干擾電子病歷質(zhì)量，進(jìn)而降低醫(yī)院整體診療質(zhì)量。因此，提高使用者的計(jì)算機(jī)素養(yǎng)具有必要性，尤其是剛進(jìn)入臨床工作的實(shí)習(xí)生，應(yīng)該在正式工作前強(qiáng)調(diào)電子病歷錄入、保存的重要性，提高對方的重視程度，或在招聘要求中明確說明招聘對象必須具備計(jì)算機(jī)二級合格證書，對年齡較大的醫(yī)護(hù)人員，對計(jì)算機(jī)使用不熟練屬于正常現(xiàn)象，可開展專門的計(jì)算機(jī)培訓(xùn)，不斷提高計(jì)算機(jī)使用能力。

六、結(jié)語

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，醫(yī)院信息化建設(shè)屬于時(shí)代產(chǎn)物，電子病歷作為主要內(nèi)容，貫穿患者整個(gè)診療過程，電子病歷質(zhì)量實(shí)際上反映醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量。推廣電子病歷應(yīng)用對提高醫(yī)院管理質(zhì)量具有積極意義，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對信息化建設(shè)的重視，幫助醫(yī)務(wù)工作者熟練使用計(jì)算機(jī)，進(jìn)而提升電子病歷質(zhì)量，加快醫(yī)院信息化建設(shè)。

作者單位：河池市人民醫(yī)院