林文華，呂世榮

安溪縣醫(yī)院肛腸外科 福建 泉州 362400

括約肌上型肛瘺屬于高位肛瘺，臨床中較為少見(jiàn)，約占肛瘺的4%[1]。此類肛瘺亦屬于復(fù)雜性肛瘺，臨床治療難度較大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者日常工作生活的影響也比較明顯[2-3]。手術(shù)是治療括約肌上型肛瘺的常用手段，切開(kāi)掛線術(shù)雖有一定療效[3]，但掛線切割作用對(duì)組織的損傷較大，對(duì)患者術(shù)后肛門功能的影響也較大。對(duì)于括約肌上型肛瘺，臨床醫(yī)師致力于探索能夠提高治愈率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并且有效保護(hù)患者肛門功能的術(shù)式[4-5]?；凇按骟w寡損，顧護(hù)生機(jī)”理念，本科室采用改道掛線術(shù)治療括約肌上型肛瘺，此術(shù)式對(duì)患者機(jī)體損傷較小，且患者術(shù)后恢復(fù)較快。在本研究中，我們納入40 例患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在對(duì)比改道掛線術(shù)與切開(kāi)掛線術(shù)治療括約肌上型肛瘺的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2017年6月至2022年6月安溪縣醫(yī)院肛腸外科收治的40 例括約肌上型肛瘺患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式的不同，分為觀察組（采用改道掛線術(shù)治療，n=20）和對(duì)照組（采用切開(kāi)掛線術(shù)治療，n=20）。兩組性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者術(shù)前對(duì)手術(shù)治療內(nèi)容知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016 版美國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[6-7]中關(guān)于括約肌上型肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡25～70歲；（3）肛門功能良好，無(wú)肛門松弛、狹窄、畸形[8]；（4）無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病；（5）機(jī)體一般情況良好，可耐受手術(shù)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)核、炎性腸病或其他原因所致的特異性肛瘺；（2）合并重要臟器功能障礙，或血糖控制不佳；（3）伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙；（4）妊娠期或哺乳期患者；（5）合并肛門周圍皮膚?。唬?）懷疑肛瘺癌變。

1.3 手術(shù)相關(guān)處理

兩組術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血試驗(yàn)、肝腎功能、凝血功能、常規(guī)心電圖、胸片、肛周MRI 等檢查，了解病灶情況，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前8 h禁食、術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前2 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素并做好腸道清潔工作。兩組均采用椎管內(nèi)麻醉，取側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。

（1）改道掛線術(shù)：麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒肛管，將探針從肛瘺外口探入，以另一手的示指在肛內(nèi)作引導(dǎo)并從肛瘺內(nèi)口引出，于內(nèi)口下緣距肛緣2～3 cm處作放射狀切口（改道口），切斷瘺管，改道口與探針相交通，從改道口至內(nèi)口處作橡皮筋掛線處理，4號(hào)絲線結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜，改道口至遠(yuǎn)端瘺管外口的管道給予刮匙搔刮后曠置處理。

（2）切開(kāi)掛線術(shù)：麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒肛管，將探針從肛瘺外口探入，以另一手的示指在肛內(nèi)作引導(dǎo)并從肛瘺內(nèi)口引出，放置橡皮筋勒緊、打結(jié)，切開(kāi)外括約肌皮下部、淺部及部分內(nèi)括約肌，4號(hào)絲線結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜。

術(shù)后控便24 h，預(yù)防性抗感染治療48 h，首次排糞后或術(shù)后48 h 后予坐浴換藥。觀察組注意觀察曠置管道的分泌物情況，注意保持改道創(chuàng)面引流通暢，觀察創(chuàng)面肉芽組織是否正常生長(zhǎng)，保證創(chuàng)面從深部開(kāi)始愈合，不留殘腔，避免淺層創(chuàng)面和皮膚組織提前愈合[9]；對(duì)照組注意觀察創(chuàng)面是否引流通暢，以及肉芽增生、假性愈合及瘢痕形成的情況。觀察肛瘺內(nèi)口掛線的張力，若2周后掛線未脫落，必要時(shí)可重新緊線或直接切開(kāi)[9]，注意切口邊緣有無(wú)內(nèi)翻、粘連，必要時(shí)予以修剪，以降低復(fù)發(fā)率。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，記錄臨床療效（總體治療有效與復(fù)發(fā)情況）?？傮w治療有效的判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]及參考文獻(xiàn)[11]制定：治愈，指相關(guān)癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效，指相關(guān)癥狀、體征消失或較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，偶有局部墜脹、疼痛，創(chuàng)面未完全愈合；有效，指相關(guān)癥狀、體征較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)，病灶或創(chuàng)面縮小。復(fù)發(fā)情況依據(jù)患者相關(guān)癥狀、體征及肛周MRI 檢查結(jié)果明確。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

（3）術(shù)后疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visu?al analogue scale，VAS）在術(shù)后第7、第14天評(píng)估患者手術(shù)部位的疼痛程度，VAS評(píng)分分值范圍為0～10分，分值越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

（4）術(shù)后肛門功能，采用Wexner肛門失禁評(píng)分量表評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月的肛門功能，包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變共5 個(gè)指標(biāo)[12]。量表總分為各指標(biāo)的分?jǐn)?shù)之和，各指標(biāo)分值范圍為0～4分，總分分值范圍為0～20分，總分為0分代表肛門功能正常，總分為20 分代表完全失禁，總分分值越高代表肛門失禁程度越嚴(yán)重。各指標(biāo)的頻次評(píng)價(jià)內(nèi)容及其賦分方法如下：“從不”，賦0 分；“偶爾”，指少于每月一次，賦1分；“有時(shí)”，指每月一次及以上，但少于每周一次，賦2分；“經(jīng)?！?，指每周一次及以上，但少于每日一次，賦3分；“總是”，指每日一次及以上，賦4分[12-13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后隨訪期間，觀察組術(shù)后治愈16 例、顯效0例、有效3例，復(fù)發(fā)1例；對(duì)照組術(shù)后治愈15例、顯效0例、有效3例，復(fù)發(fā)2例。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組的術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 d，±s

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 d，±s

組別對(duì)照組（n=20）觀察組（n=20）t P術(shù)后住院時(shí)間27.9±1.4 23.3±2.2 7.786<0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間38.3±2.3 28.1±1.3 17.384<0.001

2.3 術(shù)后疼痛程度

觀察組術(shù)后第7、第14 天的VAS 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 分，M（QL，QU）

2.4 術(shù)后肛門功能

觀察組術(shù)后3 個(gè)月的Wexner 肛門失禁評(píng)分為1（0，3）分，低于對(duì)照組的2（2，5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.754，P=0.006）。兩組對(duì)成形便的控制功能均正常。

3 討論

肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚的異常通道，按照Parks分類法，可分為括約肌間型肛瘺，經(jīng)括約肌型肛瘺，括約肌上型肛瘺及括約肌外型肛瘺?！陡丿浽\治中國(guó)專家共識(shí)（2020 版）》[9]指出，括約肌上型肛瘺的主瘺管經(jīng)內(nèi)口穿過(guò)內(nèi)括約肌，再經(jīng)括約肌間平面向上越過(guò)恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸窩到肛周皮膚。此類肛瘺的手術(shù)難點(diǎn)主要在于病變部位高且深，并且管道迂曲、復(fù)雜多變，又常常伴有支管、深部無(wú)效腔[11]。

肛瘺屬于中醫(yī)“肛漏”病證范疇。古籍《五十二病方》提出了包括“巢者”（即肛瘺）在內(nèi)的多種肛腸疾病的治療方法，其中詳盡描述了肛瘺“牽引切除法”的操作方法[11]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》引用了出自《永類鈐方》的肛瘺掛線術(shù)，詳細(xì)介紹了掛線法的應(yīng)用方式[11]，為肛瘺的中醫(yī)治療方法提供了理論參考。掛線法是傳統(tǒng)中醫(yī)外科的特色療法，盡管此種治療方法常應(yīng)用于臨床，但操作上沒(méi)有明確、規(guī)范的操作方案，多依靠臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及偏好[14]，因此掛線法的治療效果也多存在差異。

切開(kāi)掛線術(shù)對(duì)患者肛門括約肌的損傷較大，不同程度影響術(shù)后肛門功能，且術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，其所導(dǎo)致的瘢痕形成問(wèn)題容易引起肛門形態(tài)變化[15]，也會(huì)對(duì)排糞行為產(chǎn)生負(fù)面影響（比如肛門局部感覺(jué)功能障礙），部分患者甚至出現(xiàn)漏液、漏糞等情況。改道掛線術(shù)契合“存體寡損，顧護(hù)生機(jī)”的治療理念，也屬于改良的掛線法，將瘺管“截?cái)唷辈⒏牡捞幚?。改道的目的在于改變“瘺管”走行方向，減少肛門括約肌損傷和瘢痕組織面積，以達(dá)到保功能、保形態(tài)的作用。改道位置靠近內(nèi)口，相比切開(kāi)掛線術(shù)而言，對(duì)肛門括約肌的損傷較小，此術(shù)式的關(guān)鍵點(diǎn)在于明確肛瘺內(nèi)口及瘺管高點(diǎn)與肛門括約肌之間的解剖關(guān)系。術(shù)前行肛周MRI 檢查可以輔助了解瘺管走行情況及判斷內(nèi)口位置，術(shù)中依靠探針操作可以更加順利完成治療。若術(shù)后患者出現(xiàn)人為竇道相關(guān)表現(xiàn)（切口橋形愈合，創(chuàng)面分泌物持續(xù)，肛周疼痛等），可繼續(xù)探查肛瘺內(nèi)口，清洗竇道，重新掛線處理。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的臨床療效相近，術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，兩組治愈例數(shù)與復(fù)發(fā)例數(shù)接近，提示應(yīng)用改道掛線術(shù)治療具備較高的有效性與可行性。我們關(guān)注患者的術(shù)后恢復(fù)情況，本研究結(jié)果提示觀察組的術(shù)后恢復(fù)情況較為理想，體現(xiàn)在患者的術(shù)后住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，且術(shù)后第7、第14 天這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的患者手術(shù)部位VAS疼痛評(píng)分組間比較結(jié)果表明改道掛線術(shù)術(shù)后疼痛程度更輕?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況與患者圍手術(shù)期管理的依從性存在密切關(guān)聯(lián)，我們基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，除對(duì)患者予以常規(guī)術(shù)后管理外，結(jié)合不同術(shù)式的操作特點(diǎn)，對(duì)管道分泌物、組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合及瘢痕形成等情況予以密切關(guān)注，保持引流通暢，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。兩組術(shù)前肛門功能均良好；術(shù)后3個(gè)月，觀察組的Wexner 肛門失禁評(píng)分更低，提示改道掛線術(shù)可更為有效保護(hù)肛門功能，也更為契合“微創(chuàng)”治療理念。但是，本研究納入研究樣本量較小，改道掛線術(shù)治療括約肌上型肛瘺的臨床療效還需要進(jìn)一步研究探討。

基于本研究結(jié)果認(rèn)為，改道掛線術(shù)可作為一種治療括約肌上型肛瘺的術(shù)式選擇，具備較高的有效性與可行性，此術(shù)式的臨床療效與切開(kāi)掛線術(shù)相近，對(duì)患者術(shù)后肛門功能的影響較小，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，與“存體寡損，顧護(hù)生機(jī)”的治療理念相符。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。