續(xù)菡，丁嘉明，譚皓，陳鑫球，吳瀟爍，孫鋒△

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 研究生 廣東 廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東 廣州 510405

直腸陰道瘺是直腸與陰道之間出現(xiàn)的病理性通道，常表現(xiàn)為氣體、糞便或膿液由陰道排出，或者不明原因的會(huì)陰部疼痛和陰道內(nèi)刺鼻異味，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)瘺管位置，直腸陰道瘺可以分為低位瘺、中位瘺和高位瘺。此外，根據(jù)病因、瘺口大小及瘺管位置，直腸陰道瘺可以分為單純性直腸陰道瘺和復(fù)雜性直腸陰道瘺。直腸陰道瘺的手術(shù)入路方式、手術(shù)操作方式較多，但目前尚無(wú)最佳手術(shù)方式。高位直腸陰道瘺常需要經(jīng)腹修復(fù)，而中位、低位直腸陰道瘺手術(shù)多為局部手術(shù)，可選擇經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)肛門直腸、經(jīng)陰道等入路方式。筆者團(tuán)隊(duì)收治了1 例先天性單純性直腸陰道瘺（中位瘺）患者，該患者采用經(jīng)會(huì)陰瘺管結(jié)扎術(shù)治療后療效較為理想。現(xiàn)將該患者的診治過(guò)程報(bào)告如下，與同道交流。

1 臨床資料

1.1 病史介紹

患者女性，27 歲，因“陰道溢液、漏氣、漏糞20 余年”入院?；颊咿D(zhuǎn)述其家屬所訴內(nèi)容：患者自幼時(shí)起時(shí)有陰道溢液，為少量黃色黏液，有陰道漏氣，偶有稀便自陰道流出、腹瀉時(shí)加重，外陰無(wú)外傷、無(wú)紅腫，患者家屬未予特殊處理?；颊咦栽V，自記事起，陰道溢液、漏氣、漏便情況仍有，癥狀穩(wěn)定，類同前述，無(wú)其余特殊不適，未予系統(tǒng)診治。現(xiàn)為明確病因、尋求治療遂來(lái)診，門診擬“直腸陰道瘺”收入院?；颊呒韧∈窡o(wú)特殊，已婚已育。

1.2 專科查體

外陰呈已婚已產(chǎn)式，距離陰道口約1.5 cm 處陰道后壁可見一竇道口，大小約5 mm×5 mm。肛門外觀未見異常。直腸指診見括約肌功能正常，直腸前壁距肛緣約1.5 cm 處可觸及一凹陷，向陰道側(cè)按壓此凹陷后，可見少量黃色糞便從陰道側(cè)竇道口排出（圖1）。肛門鏡檢：齒狀線附近可見數(shù)個(gè)米粒樣大小的組織隆起。

圖1 患者查體見陰道內(nèi)污糞

1.3 輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：生化八項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果示鉀3.42 mmol/L。血液分析、尿組合、糞便常規(guī)、肝功八項(xiàng)、凝血八項(xiàng)、感染八項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常。

（2）電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果提示6 點(diǎn)位（截石位記錄法）齒狀線上方見一瘺口，見圖2。盆腔MRI（圖3）：直腸下段前方見一條狀T2WI高信號(hào)向左前方走行，竇口位于直腸12點(diǎn)鐘方向，距肛緣約15 mm，前方似與陰道后壁相通，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化。盆底功能超聲檢查（經(jīng)腹+經(jīng)陰道）結(jié)果提示肛管處異?；芈暎ň喔鼐?5 mm 處，肛管12 點(diǎn)鐘方向肛管回聲連續(xù)性中斷，寬約2 mm，見一高回聲光帶連接陰道，長(zhǎng)約16 mm），見圖4。

圖2 電子結(jié)腸鏡鏡下所見瘺口

圖3 術(shù)前的盆腔MRI影像

圖4 術(shù)前的盆底功能超聲圖像

根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查情況，患者診斷直腸陰道瘺明確。

1.4 手術(shù)相關(guān)情況

術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，評(píng)估患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案，術(shù)前予0.9%氯化鈉注射液清潔灌腸、呋喃西林陰道灌洗，行經(jīng)會(huì)陰瘺管結(jié)扎術(shù)。

麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后，留置導(dǎo)尿管，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以亞甲藍(lán)溶液染色確認(rèn)瘺管位置，并用探針探入標(biāo)記瘺管方位。沿會(huì)陰正中線作一弧形切口，保持張力下縱深游離（圖5A）直腸陰道隔至瘺管處，應(yīng)用1∶200 000 U 的腎上腺素溶液注射、浸潤(rùn)以止血，以獲得比較清晰的手術(shù)視野（圖5B）。在游離瘺管時(shí)，通過(guò)探針探查+指診的方式，確認(rèn)瘺管前側(cè)、后側(cè)、左側(cè)、右側(cè)完全裸化，以便于下一步結(jié)扎、離斷瘺管（圖5C）。以彎鉗鉗夾瘺管兩端，沿鉗夾后的瘺管的中線切斷瘺管，以3-0可吸收線分別結(jié)扎兩端瘺管，封閉瘺管，建議各重復(fù)縫扎一次以達(dá)到加固效果（圖5D）?？p合兩側(cè)肛提?。ㄒ詯u骨直腸肌為主），加固直腸陰道隔（圖5E）。創(chuàng)面徹底止血，0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，逐層縫合切口，切口留置膠片引流。電凝直腸側(cè)瘺口并注入亞甲藍(lán)溶液，陰道側(cè)未見藍(lán)染。徹底消毒創(chuàng)面、陰道及肛門，于陰道留置凡士林紗布?jí)浩戎寡亻T留置肛管、凡士林紗布，紗塊加壓包扎（圖5F）。

圖5 患者的手術(shù)相關(guān)圖片

1.5 術(shù)后管理

術(shù)后予靜脈滴注抗生素3 d以預(yù)防性抗感染，余以護(hù)胃、鎮(zhèn)痛、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。患者留置肛管、導(dǎo)尿管3 d，禁食5 d，控制排糞5 d。術(shù)后第6天予流質(zhì)飲食，同時(shí)漸進(jìn)減少補(bǔ)液，逐步恢復(fù)至正常飲食。術(shù)后每日予換藥、會(huì)陰部抹洗及局部紅外線治療；首次排糞后，每日接受兩次中藥熏藥治療、激光坐浴以促進(jìn)切口愈合。

2 結(jié)果

術(shù)后第9 天，患者會(huì)陰部切口愈合情況較為理想，無(wú)活動(dòng)性出血，予拆除會(huì)陰部縫合釘。術(shù)后第13 天，患者會(huì)陰部切口皮膚對(duì)合良好，未出現(xiàn)局部感染或裂開，未訴特殊不適，予辦理出院?；颊叱鲈汉?，門診隨診，予復(fù)方黃柏液涂劑外洗促進(jìn)會(huì)陰部切口愈合，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、腸炎安片保持成形軟便。術(shù)后第18天，患者會(huì)陰部切口愈合良好，查見直腸黏膜與陰道黏膜完整無(wú)缺損。至術(shù)后3個(gè)月，患者無(wú)陰道溢液、漏氣、漏糞，原手術(shù)區(qū)域無(wú)特殊不適?；颊叩男g(shù)后會(huì)陰部切口愈合情況見圖6。

圖6 患者的術(shù)后會(huì)陰部切口愈合情況

3 討論

直腸陰道瘺發(fā)病率約占所有肛門直腸瘺的5%[1]。直腸陰道瘺的病因主要分為先天性因素與后天性因素，后者包括產(chǎn)傷、炎性腸病、腫瘤、放射損傷、感染、外傷等。

對(duì)于直腸陰道瘺的診斷，一般依據(jù)典型的癥狀和體征即可明確[2]。但是，由于病變解剖部位的特殊性和復(fù)雜性，還需結(jié)合病史、輔助檢查結(jié)果綜合評(píng)估。對(duì)于病史，需關(guān)注有無(wú)炎性腸病、產(chǎn)傷史、盆腔手術(shù)史、盆腔放療史等。常用的輔助檢查包括超聲檢查、MRI 檢查，必要時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和鋇劑灌腸檢查。在直腸陰道瘺的診療中，明確病因并準(zhǔn)確評(píng)估瘺管的位置及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系是關(guān)鍵。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，應(yīng)同時(shí)注意評(píng)估肛門括約肌的情況，以便在制定手術(shù)方案時(shí)將修復(fù)或加固肛門括約肌納入考量。若要了解瘺管的位置、走行及具體病變情況，超聲檢查、MRI 檢查的輔助診斷價(jià)值較高，其中，超聲檢查的掃描所及范圍相對(duì)有限，MRI檢查對(duì)此類病變的局部炎癥/感染情況的評(píng)估更為準(zhǔn)確[3-4]。MRI 對(duì)軟組織的分辨率高，可通過(guò)多序列掃描獲得盆底多個(gè)平面圖像，可同時(shí)排查其他盆腔疾病[5]，超聲檢查與MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用可提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，便于醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估，為制定合適的手術(shù)方案提供依據(jù)。

直腸陰道瘺難以自愈，保守治療的效果也較為有限，多需要手術(shù)干預(yù)。治療直腸陰道瘺的手術(shù)方式較多，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇手術(shù)方式至關(guān)重要。直腸陰道瘺的手術(shù)方式可分為局部手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)這兩大類。經(jīng)腹手術(shù)主要適用于高位直腸陰道瘺，如果病變繼發(fā)于結(jié)腸或直腸疾病，通常需要行腸切除術(shù)，如果病變繼發(fā)于陰式子宮切除術(shù)，則可將腸管與陰道分離，考慮采用網(wǎng)膜瓣、筋膜瓣等關(guān)閉瘺口。對(duì)于中位、低位直腸陰道瘺，可選擇經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)肛門直腸等入路方式，常見的手術(shù)方式有單純瘺管切開術(shù)、經(jīng)會(huì)陰直腸切開術(shù)、直腸內(nèi)推移瓣修復(fù)術(shù)、組織瓣移植術(shù)、生物材料修復(fù)術(shù)等。單純瘺管切開術(shù)主要針對(duì)一些未廣泛累及肛門括約肌的瘺管進(jìn)行治療，但由于其切開會(huì)陰可能造成大便失禁，現(xiàn)臨床中并不常用。經(jīng)會(huì)陰直腸切開術(shù)將直腸陰道瘺轉(zhuǎn)化為重度會(huì)陰撕裂傷，此術(shù)式類似于經(jīng)典的會(huì)陰Ⅳ度裂傷修補(bǔ)技術(shù)，治愈率較高[6]，也適用于同時(shí)存在括約肌損傷或大便失禁的患者。直腸內(nèi)推移瓣修復(fù)術(shù)是目前治療中位、低位直腸陰道瘺的主流術(shù)式，但文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式的成功率差異較大[7-8]，其中是否聯(lián)合括約肌成形術(shù)可能是影響手術(shù)成功率的重要因素之一。組織瓣移植術(shù)常被用于治療復(fù)發(fā)性或復(fù)雜性直腸陰道瘺，比如Martius 術(shù)式，其治愈率比較理想[9-11]。帶蒂股薄肌肌瓣也可用于修補(bǔ)直腸陰道瘺，但需要關(guān)注切口感染的問(wèn)題[12]。關(guān)于生物材料修復(fù)術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道纖維蛋白膠或肛瘺栓的局部應(yīng)用效果有限[13-15]，可以考慮將生物材料與其他手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用。

本例患者無(wú)會(huì)陰外傷史，陰道溢液、漏氣、漏糞的癥狀自幼時(shí)起即長(zhǎng)期存在，未予系統(tǒng)診治，入院后行電子結(jié)腸鏡檢查未見合并炎性腸病、惡性腫瘤，查見瘺口位于齒狀線上方，瘺口直徑約5 mm，參照美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)所制定的關(guān)于直腸陰道瘺的臨床診治指南[16]，考慮患者為先天性因素所致直腸陰道瘺，且為單純性瘺，中位瘺。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是治療肛瘺的保留括約肌術(shù)式，在臨床中也較為常用，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此類處理瘺管的外科技術(shù)也可考慮用于治療中位、低位直腸陰道瘺。此外，對(duì)此類患者應(yīng)常規(guī)縫合肛提肌以加固直腸陰道隔，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估本例患者病情后，所制定的手術(shù)方案為經(jīng)會(huì)陰瘺管結(jié)扎術(shù)，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)此術(shù)式的治療有效性與可行性分析如下：（1）瘺管能夠?qū)崿F(xiàn)充分裸化，術(shù)中對(duì)瘺管的處理徹底；（2）逐層修補(bǔ)局部結(jié)構(gòu)，有效恢復(fù)直腸、陰道結(jié)構(gòu)的完整性；（3）加固直腸陰道隔，降低瘺管閉合口的張力，減少?gòu)?fù)發(fā)；（4）游離平面位于直腸前壁與陰道后壁的天然融合間隙，對(duì)肛門括約肌功能的影響較??；（5）若手術(shù)失敗，可再行其他術(shù)式進(jìn)行補(bǔ)救。本例患者術(shù)后恢復(fù)情況較為理想，會(huì)陰部切口愈合情況良好，隨訪至術(shù)后3 個(gè)月，患者無(wú)復(fù)發(fā)，原手術(shù)區(qū)域無(wú)特殊不適。

在采用經(jīng)會(huì)陰瘺管結(jié)扎術(shù)治療直腸陰道瘺的手術(shù)過(guò)程中，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)行手術(shù)層面游離時(shí)，主刀醫(yī)師及助手的器械需要始終保持牽拉狀態(tài)，提供適當(dāng)張力，避免損傷陰道及肛管，也需要注意處理陰道周圍靜脈叢損傷，及時(shí)有效止血，必要時(shí)可采取縫扎方式，此為減少術(shù)后創(chuàng)面滲血、感染的重要手段之一；（2）在瘺管周圍游離時(shí)，應(yīng)通過(guò)探針探查結(jié)合指診的方式，確認(rèn)瘺管四周完全裸化，以便進(jìn)行結(jié)扎、離斷瘺管的操作；（3）應(yīng)用彎鉗鉗夾瘺管時(shí)，盡量貼近直腸及陰道，減少瘺管殘留；（4）縫扎兩側(cè)瘺管殘端時(shí)，通常選擇3-0可吸收線對(duì)直腸側(cè)及陰道側(cè)瘺管殘端基底部進(jìn)行縫扎封閉，建議各重復(fù)縫扎一次以達(dá)到加固效果；（5）通過(guò)縫合肛提?。ㄖ饕獮閻u骨直腸?。┮约庸讨蹦c陰道隔，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議使用3-0可吸收線間斷縫合恥骨直腸肌，避免縫合后肛提肌張力過(guò)大以造成局部組織缺血甚至感染。直腸陰道瘺術(shù)后常見并發(fā)癥包括局部出血、局部感染及縫合口裂開等，這些因素將影響手術(shù)治療的效果。因此，術(shù)前應(yīng)做好對(duì)腸道、陰道的清潔準(zhǔn)備；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，并及時(shí)處理術(shù)區(qū)的出血、滲血情況，適當(dāng)加固直腸陰道隔；術(shù)后數(shù)日內(nèi)可視情況留置肛管、導(dǎo)尿管，適當(dāng)控制排糞，且應(yīng)注重對(duì)術(shù)后換藥的管理。

結(jié)合本例患者的診治過(guò)程，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰瘺管結(jié)扎術(shù)可作為治療中位、低位直腸陰道瘺的治療選擇。該術(shù)式經(jīng)會(huì)陰入路，游離平面位于直腸前壁與陰道后壁之間，對(duì)瘺管的處理徹底，且對(duì)肛門括約肌功能的影響較小。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。