陳江鴻，馬丹，馬遠(yuǎn)航，張治草，王文生，羅其發(fā)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科 重慶 400037

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居常見惡性腫瘤的第二位，死亡率居第五位，近年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，該病在北京和上海等地的發(fā)病率已經(jīng)接近歐美國家水平[1-2]。我國結(jié)直腸癌的發(fā)病有兩個特點(diǎn)：一是直腸癌所占比例較高，二是低位直腸癌在直腸癌中的占比明顯高于歐美國家，約占我國直腸癌總發(fā)病人數(shù)的65%～75%。目前低位直腸癌手術(shù)后保留肛門的結(jié)構(gòu)和功能日益受到重視[3]，多種不同的手術(shù)方法被用于直腸癌的根治手術(shù)。這些方法包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)[4]，其中經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）是當(dāng)前低位、超低位直腸癌保留肛門的最熱門術(shù)式之一[5-8]。但是由于taTME 開展時間不長，目前仍然處于探索和發(fā)展完善階段[9-10]。消化道重建是taTME 中重要的步驟，常規(guī)手工吻合法是常用的消化道重建方式之一，但筆者團(tuán)隊在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)常規(guī)手工吻合法因Lonestar拉鉤牽拉導(dǎo)致張力過大，易出現(xiàn)打結(jié)時切割腸壁及肛門皮膚組織，導(dǎo)致術(shù)中肛門滲血，從而延長手術(shù)時間，增加術(shù)后肛門疼痛等。因此，筆者團(tuán)隊對常規(guī)手工吻合法縫合后打結(jié)方式進(jìn)行了改良（即改良手工吻合法），并將其與常規(guī)手工吻合法進(jìn)行比較，取得了較為理想的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月至2021年5月陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科收治并實(shí)施taTME 的32例低位直腸癌患者的臨床資料。根據(jù)直腸肛管吻合方式不同，分為研究組（n=16，采用改良手工吻合法）和對照組（n=16，采用常規(guī)手工吻合法）。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。所有參與研究的患者及其家屬均對本研究知情同意，且自愿簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）術(shù)前經(jīng)腸鏡和病理活檢確診，術(shù)后病理檢查證實(shí)為直腸癌；（3）腫瘤直徑≤5 cm，腫瘤距齒狀線距離≤5 cm；（4）術(shù)前直腸高分辨MRI TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，T分期≤T3c期；（5）術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則和無瘤原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）合并腸梗阻；（3）凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能異常者。

1.3 方法

行氣管插管全身麻醉，取頭低足高截石位暴露肛門。手術(shù)先經(jīng)腹后經(jīng)肛門。采用五孔法行腹部手術(shù)操作，維持腹部氣壓10～12 mmHg。腹腔鏡探查，游離腸系膜下血管，清掃淋巴結(jié)。擴(kuò)肛，距腫瘤下緣2 cm 荷包縫合，切開直腸，游離直腸系膜，截石位5點(diǎn)位置進(jìn)入盆腔臟層筋膜與壁層筋膜間隙，經(jīng)肛依次游離直腸至與腹部操作平面會師。保留直腸系膜完整性。手工行消化道重建時，兩組使用不同的吻合方式。（1）對照組：常規(guī)于Lonestar拉鉤暴露視野下間斷縫合并打結(jié)，此時張力較大，如果打結(jié)造成組織切割，繼續(xù)加強(qiáng)縫合打結(jié)，確保吻合牢靠。（2）研究組：常規(guī)于Lonestar拉鉤暴露視野下環(huán)肛門對稱縫合8針，暫不打結(jié)，用蚊式鉗夾住縫線按方向固定好，撤除Lonestar拉鉤后將之前縫合并固定的8針縫線打結(jié)，再提起相鄰2針縫線在相鄰縫線間加針，等距縫合2針，逐針打結(jié)，完成手工吻合，共計縫合24針，詳見圖1。

圖1 改良手工吻合法的操作過程

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否回腸造口、術(shù)后肛門出血量、吻合口漏的發(fā)生情況。其中手術(shù)時間是指麻醉開始到直腸吻合結(jié)束的時間，因筆者團(tuán)隊手術(shù)人員相對固定，兩組手術(shù)時間差異的主要影響因素為吻合方式（即吻合時間）；術(shù)中出血量是指肛門處吻合時的失血量；術(shù)后肛門出血量是指手術(shù)結(jié)束后肛門的滲血量；吻合口漏是指直腸腫瘤手術(shù)后，腸道吻合口出現(xiàn)了破損，糞便、腸液等腸內(nèi)容物通過破損流到腹腔或者直腸周圍間隙里[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后肛門出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、回腸造口率、吻合口漏發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否回腸造口、術(shù)后肛門出血量、吻合口漏的發(fā)生情況比較

3 討論

直腸癌的治療包括新輔助放化療、手術(shù)治療和輔助化療，可提高生存率和減少局部復(fù)發(fā)。新輔助放化療有強(qiáng)化的趨勢，但手術(shù)治療仍然是直腸癌的主要治療方法[12]。全直腸系膜切除術(shù)（total mesorec?tal excision，TME）是中低位直腸癌根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。20世紀(jì)80年代，Heald 博士引入TME 的概念后[3]，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率（LR）下降，生存率增加到75%～80%[13]。腹腔鏡手術(shù)是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法，具有減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)恢復(fù)、縮短住院時間、短期預(yù)后好及遠(yuǎn)期預(yù)后與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn)[14-15]。盡管開放入路和微創(chuàng)入路之間存在差異，但所有的經(jīng)腹入路都有相同的原則，即自上而下進(jìn)行解剖。傳統(tǒng)自上而下的解剖方式對大部分患者是可行的，但對于腫瘤體積較大、肥胖及骨盆狹小的患者，手術(shù)難度較大，甚至很難進(jìn)行[16]。

taTME針對目前低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)保肛的難點(diǎn)（腫瘤體積較大、患者肥胖以及患者骨盆狹?。?，采取經(jīng)肛門入路，自下而上進(jìn)行操作，既能解決上述三種情況帶來的困境，又能夠精準(zhǔn)定位腫瘤的遠(yuǎn)端切緣，而且全程操作嚴(yán)格遵循TME 的原則，環(huán)周切緣（CRM）陽性率更低，是目前低位和超低位直腸癌手術(shù)保留肛門的理想選擇，目前在歐美國家、日本和我國逐漸開始普及[17-18]。吻合口漏是低位直腸癌保肛術(shù)后較常見和較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吻合口漏可導(dǎo)致腹腔感染、盆腔膿腫甚至感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者住院時間大大延長，導(dǎo)致術(shù)后輔助化療推遲，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往研究表明多方面的因素可引起術(shù)后吻合口漏，吻合技術(shù)是其中一個密切相關(guān)的因素[19-20]。本研究結(jié)果顯示兩組吻合口漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示改良手工吻合法并未增加吻合口漏的發(fā)生。

就taTME 而言，在切除腫瘤后對消化道進(jìn)行重建即直腸遠(yuǎn)近端的端端吻合時主要采用兩種方法。一種是使用圓形吻合器進(jìn)行吻合，它需要在直腸近端置入圓形吻合器的抵釘座，然后作荷包縫合，再在遠(yuǎn)端直腸作荷包縫合，放入圓形吻合器手柄，將穿刺針與抵釘座連接，然后收緊吻合器、擊發(fā)，完成吻合；另一種方法是采用手工縫合法，有的使用3-0 可吸收縫線將遠(yuǎn)近直腸斷端直接縫合后完成吻合，也有的使用倒刺線行連續(xù)縫合。筆者認(rèn)為在這兩種方法中，手工吻合法較圓形吻合器法有一定優(yōu)勢，尤其是在吻合口非常靠近齒狀線的時候。原因有三點(diǎn)：第一，圓形吻合器吻合時兩個荷包縫合會使一小段腸管被切除，而這一小段腸管對于低位直腸腫瘤遠(yuǎn)端能剩余的“寸腸寸金”的遠(yuǎn)端直腸功能有一定的作用；第二，使用圓形吻合器進(jìn)行吻合的情況下，當(dāng)遠(yuǎn)端直腸斷端距離齒狀線很近時，遠(yuǎn)端直腸的荷包縫合比較困難，不易收攏，要么強(qiáng)行收攏造成撕裂，要么無法收攏有可能造成吻合失??；第三，吻合器會產(chǎn)生一定費(fèi)用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相比吻合器法而言，手工吻合法能最大程度保留殘余的遠(yuǎn)端直腸，可以更好地保護(hù)患者的術(shù)后排糞功能，吻合質(zhì)量比較容易控制，也可以減少患者部分醫(yī)療費(fèi)用，因此手工縫合法在筆者團(tuán)隊的臨床實(shí)際工作中使用較多。但是在低位特別是直腸遠(yuǎn)端殘端十分靠近齒狀線的時候，在進(jìn)行手工吻合過程中，由于暴露視野的需要，Lonestar拉鉤將肛門向外牽拉，縫合的直腸兩端相離較遠(yuǎn)，打結(jié)難度大，強(qiáng)行打結(jié)容易造成腸管撕裂，如果將Lonestar 拉鉤去除，則會造成肛門回縮，視野受限，縫合又比較困難。針對這個問題，筆者團(tuán)隊在臨床實(shí)踐中找到一個解決辦法，首先利用Lonestar拉鉤的作用，這時縫合較容易但打結(jié)困難，先按上下左右對稱縫合8 針，暫不打結(jié)，將每一針的兩個線頭用蚊式鉗夾按方向放好，以免混雜。然后去除Lonestar拉鉤，這時肛門回縮，比較容易打結(jié)，將之前縫合的8針打結(jié)。再向外提起相鄰2針的縫線，這時比較容易加針縫合，在相鄰2針間等距縫合2針，然后打結(jié)。這樣總共縫合24 針完成直腸遠(yuǎn)近兩端的端端吻合。根據(jù)筆者團(tuán)隊的體會，改良手工吻合法有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：一是能夠基本避免打結(jié)造成的腸管撕裂，提高吻合質(zhì)量；二是能夠明顯縮短吻合時間，減少術(shù)后直腸吻合口處的出血，使整個操作變得相對簡便，可明顯縮短手術(shù)時間。此外兩組術(shù)中出血量、回腸造口率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），提示改良手工吻合法并未增加術(shù)中出血量、術(shù)中回腸造口。

綜上所述，與傳統(tǒng)的手工吻合法相比，改良手工吻合法可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后肛門滲血，提高吻合質(zhì)量，且操作簡便，是一種安全便捷的taTME手工吻合方法。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。