李聰，宋望，許贇，徐燁，劉方奇△

1 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科 上海 200000

2 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032

家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous pol?yposis，F(xiàn)AP）是一種常染色體顯性遺傳疾病，主要由APC胚系突變引起。其臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)直腸腺瘤性息肉，主要分為經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉?。╟lassical familial adenomatous polyposis，CFAP）、衰減型家族性腺瘤性息肉?。╝ttenuated familial ade?nomatous polyposis，AFAP）和MUTYH相關(guān)性息肉病（MUTYH-associated polyposis，MAP）。臨床上根據(jù)息肉數(shù)量的多少，將FAP分為CFAP（結(jié)腸鏡檢出息肉數(shù)量≥100枚）和AFAP（結(jié)腸鏡檢出息肉數(shù)量為10～99枚）。其中，CFAP患者年輕時結(jié)腸和直腸會出現(xiàn)成百上千個腺瘤，如果不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，患者在40歲之前發(fā)生結(jié)直腸癌的概率接近100%[1-2]。

目前對CFAP的臨床病理特征和分子病理學(xué)特征的研究較多，而對AFAP 的研究較少。有學(xué)者將AFAP歸納為更廣泛的息肉病綜合征的一種[3]。臨床上表現(xiàn)為AFAP 的患者可能為APC突變的FAP 患者、MUTYH突變的MAP 患者、POLE或POLD1突變的PPAP患者及其他罕見的息肉病綜合征（如，P-J綜合征、幼年性息肉病綜合征）患者。此外，也不排除罕見基因突變導(dǎo)致的AFAP 患者或遺傳背景不明確的AFAP患者。AFAP的具體類型需要通過病理及分子檢測進(jìn)行確定。與CFAP 患者相比，AFAP 患者的病程更短，腺瘤和癌的發(fā)病年齡更大，結(jié)腸外疾病發(fā)生率更低。在20%～30%的AFAP 患者中發(fā)現(xiàn)APC或MU?TYH基因的胚系突變[4]。DNA聚合酶Pol δ（POLD1）和Pol ε（POLE）的核酸外切酶（校對）區(qū)域中的胚系突變與增加結(jié)直腸癌和息肉病風(fēng)險(xiǎn)的顯性遺傳綜合征相關(guān)。POLE 核酸外切酶區(qū)域的突變攜帶者（10～50 枚息肉）的息肉數(shù)量比POLD1 突變攜帶者（<20 枚息肉）更多[5-6]，部分POLE 和POLD1 突變患者臨床上也表現(xiàn)為AFAP。總的來說，AFAP 患者的臨床和分子特征、治療和隨訪策略還尚未完全明確。文獻(xiàn)報(bào)道90%以上的FAP 患者攜帶有APC的致病性突變，僅部分患者攜帶其他突變基因或遺傳背景不明確[7]。研究表明，息肉數(shù)量<100枚的FAP可借助胚系突變檢測來輔助診斷[8]。隨著二代測序（next-gen?eration sequencing，NGS）技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的息肉病相關(guān)基因被報(bào)道。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，將10～99枚的息肉病統(tǒng)一命名為AFAP是不夠的，以突變的基因命名可能更合適。本研究通過比較CFAP 和AFAP 的臨床和分子特征，以期為AFAP患者的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2007年1月至2018年12月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的59例息肉病綜合征患者為研究對象，根據(jù)結(jié)腸鏡檢出息肉數(shù)量的多少，分為CFAP組（息肉數(shù)量≥100枚，n=45）與AFAP組（息肉數(shù)量為10～99枚，n=14）。CFAP組患者年齡為17～75歲，中位年齡為35（29，41）歲；男性21 例，女性24 例。AFAP組患者年齡為31～73 歲，中位年齡為61（45，68）歲；男性11 例，女性3 例；結(jié)腸鏡檢出的中位息肉數(shù)量為18（15，75）枚。CFAP組患者中，35例行手術(shù)治療，其中23 例行次全大腸切除，7 例行全大腸切除，5例行腸段切除，其余10例失訪。AFAP組患者中，4 例行次全大腸/全大腸切除，9 例行腸段切除，1例行局部切除。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者對本研究知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸鏡診斷為多發(fā)性息肉（數(shù)量≥10 枚）的患者。（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為林奇綜合征的患者。（2）同時參加其他研究。

1.3 NGS

采集患者的外周血標(biāo)本，提取基因組DNA 進(jìn)行NGS。檢測以下19 個基因：APC、ATM、BRCA1、BRCA2、EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、MLH3、MUTYH、PMS1、PMS2、POLE、POLD1、SMAD4、STK11、CBL、GJB2、PTCH1。使用ANNOVAR 進(jìn)行注釋，Clinvar數(shù)據(jù)庫進(jìn)行過濾。當(dāng)患者攜帶多個潛在致病突變時，最具臨床意義的突變被視為致病突變。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床病理特征：息肉數(shù)量，癌變年齡，家族史，腸外腫瘤情況。（2）NGS檢測結(jié)果：基因突變位點(diǎn)及意義。（3）隨訪：隨訪時間截至2020年1月，通過結(jié)腸鏡檢查隨訪息肉復(fù)發(fā)、癌變及死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以M（QL，QU）表示，計(jì)數(shù)資料以（n）或[n(%)]表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

45 例CFAP 患者中，20（44%）例有家族史，5（11%）例發(fā)現(xiàn)纖維瘤病。14例AFAP患者中，4（4/14）例有家族史，未發(fā)現(xiàn)纖維瘤病。AFAP患者癌變的中位年齡為67（40，71）歲。

2.2 CFAP患者的基因檢測結(jié)果

在45 例CFAP 患者中僅發(fā)現(xiàn)APC突變，其中37（82%）例為APC胚系突變，均為致病突變及可能致病突變，8（18%）例無基因突變。37 例APC突變攜帶者大多數(shù)突變位點(diǎn)位于第15 外顯子，其中突變頻率最高的是p.E1309Dfs（19%），其次是p.Gln1062*del（8%）（表1）。

表1 CFAP患者基因突變位點(diǎn)

表1（續(xù)）

2.3 AFAP患者的基因檢測結(jié)果

在14 例AFAP 患者中，10 例有1 個基因胚系突變，包括STK11，APC，PMS2，MLH3，ATM，PMS1，CBL，GJB2，PTCH1和BRCA2，其中APC突變?yōu)橹虏⊥蛔兓蚩赡苤虏⊥蛔儯溆嗑鶠橐饬x未明突變；其余4例無基因突變（表2）。

表2 AFAP患者基因突變位點(diǎn)

2.4 隨訪情況

45 例CFAP 患者中，35 例行手術(shù)治療，10 例失訪，隨訪期間3例患者死亡。14例AFAP患者中，12例行結(jié)腸鏡隨訪，1 例未行結(jié)腸鏡隨訪，1 例失訪，隨訪期間無死亡病例。行結(jié)腸鏡隨訪的AFAP 患者中，5 例患者結(jié)腸鏡隨訪次數(shù)≥2 次（最多4 次），其中3例患者初診時息肉數(shù)量<20枚，隨訪期間每年或每2年復(fù)發(fā)息肉數(shù)量<10枚，最快3年后發(fā)生腸癌；2例患者初診時息肉數(shù)量為70 余枚，其中1 例（次全大腸切除）隨訪4 個月后復(fù)發(fā)息肉，2年后發(fā)生腸癌，1 例（腸段切除）隨訪期間每年復(fù)發(fā)息肉數(shù)量>10枚。

3 討論

臨床上FAP 的診斷往往基于提示性的家族史、臨床表現(xiàn)及結(jié)腸鏡檢查。FAP 是一種常染色體顯性遺傳疾病，遺傳概率為50%[9]。本研究中，44%的CFAP患者有家族史，4（4/14）例AFAP患者有家族史。FAP 常見的癥狀為便血、腹瀉、腹痛、可觸及的腹部腫塊和體重減輕。此外，F(xiàn)AP 可伴發(fā)胃、十二指腸腺瘤，纖維瘤病，甲狀腺癌等腸外疾病。其中，纖維瘤病表現(xiàn)為腫瘤或白色的系膜斑塊。研究表明，1/3 的FAP 患者可出現(xiàn)纖維瘤病，其是導(dǎo)致FAP患者死亡的第二大原因[10-11]。本研究中，5（11%）例CFAP 患者發(fā)現(xiàn)纖維瘤病，所有AFAP 患者均未發(fā)生纖維瘤病。研究表明，CFAP發(fā)生癌變的平均年齡為40 歲，因癌變死亡平均年齡為43 歲[12]。本研究結(jié)果顯示，AFAP 組癌變的中位年齡為67（40，71）歲，AFAP 癌變年齡較CFAP 大，說明AFAP 侵襲性較弱，癌癥風(fēng)險(xiǎn)較低。

基因檢測也是臨床診斷FAP 的必要手段。目前AFAP 的臨床診斷尚未達(dá)成共識。NCCN 指南建議，確認(rèn)AFAP必須檢測APC的胚系突變[13]。CFAP通常由APC胚系突變引起，以常染色體顯性遺傳，約70%的患者有結(jié)直腸息肉和腫瘤家族史[14]。文獻(xiàn)報(bào)道90%以上的CFAP 患者攜帶有APC的致病性突變[7]。APC位于染色體5q21，包含15個外顯子，能編碼2 844個氨基酸。其密碼子1 250～1 464 的突變簇區(qū)域與嚴(yán)重的結(jié)腸息肉病有關(guān)，密碼子30和50的突變簇區(qū)域與結(jié)腸腺瘤數(shù)量較少的AFAP 有關(guān)。MUTYH在FAP 中的突變率為10.3%，MUTYH突變可導(dǎo)致隱性遺傳性息肉病，即MAP[14-15]。此外，還有一些基因（如，POLE、POLD1、NTHL1、AXIN2、MSH3等）與腺瘤性息肉病相關(guān)。然而，這些基因的胚系突變攜帶者非常罕見。本研究中，80%的CFAP患者發(fā)現(xiàn)APC基因的胚系突變，其中92%為致病突變，8%為可能致病突變。APC基因第15 外顯子的突變是熱點(diǎn)突變簇區(qū)域，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[7,15]。14 例AFAP 患者中，僅1例為APC致病突變或可能致病突變，9例檢測出意義未明的突變，其余4例無基因突變。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)MUTYH突變。對于AFAP 的患者，可考慮進(jìn)行多基因檢測，以明確基因突變狀態(tài)，為早期監(jiān)測、合理治療及預(yù)后判斷提供參考。

本研究中，有12 例AFAP 患者術(shù)后行結(jié)腸鏡隨訪，2 例患者在隨訪期間發(fā)生癌變，1 例初診時息肉數(shù)量<20 枚，隨訪3年后發(fā)生癌變；另1 例初診時息肉數(shù)量為70余枚，隨訪4個月后復(fù)發(fā)息肉，間隔2年再復(fù)查結(jié)腸鏡時已發(fā)生癌變。這提示，初診時息肉數(shù)量較多的AFAP患者隨訪期間復(fù)發(fā)息肉數(shù)量可能較多，臨床上應(yīng)根據(jù)息肉數(shù)量適當(dāng)調(diào)整結(jié)腸鏡隨訪的間隔時間。美國胃腸病學(xué)會指南建議AFAP的患者至少1年或2年復(fù)查結(jié)腸鏡[16]，對于息肉數(shù)量較多的患者，2年的結(jié)腸鏡復(fù)查間隔可能不足，至少應(yīng)提前至1年。

綜上所述，AFAP患者癌變年齡較大，未發(fā)現(xiàn)纖維瘤病，初診時息肉數(shù)量較多的AFAP患者隨訪期間復(fù)發(fā)息肉數(shù)量較多，除APC胚系突變外，還存在其他的突變基因，其影響有待驗(yàn)證。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，臨床診斷的CFAP應(yīng)首先檢測APC胚系突變（或直接檢測APC第15 外顯子），如果沒有突變，則考慮進(jìn)行多基因聯(lián)合檢測。臨床診斷AFAP應(yīng)考慮多基因聯(lián)合檢測。對于臨床上確診為APC胚系突變的FAP 患者，應(yīng)建議其一級親屬進(jìn)行基因檢測，并向患者提供定期、系統(tǒng)的隨訪和支持治療，以預(yù)防息肉癌變，改善預(yù)后。本研究樣本量較小，所涉及的基因?qū)τ跈z測FAP 患者的易感突變可能不全面，具有一定的局限性。期望未來有更大樣本量、多中心隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步研究和探索。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。