張?zhí)鞈c，汪鴻，牛晶

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的麻醉方式有全麻和局麻，目前臨床中多數(shù)采用全麻，全麻過(guò)程中患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，全身痛覺(jué)消失，各種反射受到抑制；局麻手術(shù)過(guò)程中鼻腔操作會(huì)引起患者不適，術(shù)后需要對(duì)鼻腔進(jìn)行填塞處理，會(huì)引起口干、頭部脹痛，在術(shù)后1～2 d，填塞物取出后得到緩解[1-2]。瑞芬太尼是全身麻醉常用的阿片類藥物，主要作用是鎮(zhèn)痛，在人體內(nèi)1 min左右可以迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中會(huì)迅速衰減，具有起效快、維持時(shí)間短的特點(diǎn)，此藥在全麻誘導(dǎo)與其它藥物聯(lián)合使用[3]。異丙酚是臨床上常用的麻醉藥物之一，具有作用時(shí)間短、麻醉起效快的優(yōu)點(diǎn)，能降低患者腦血流、顱內(nèi)壓，在臨床外科手術(shù)中發(fā)揮重要作用[4]。靶控輸注(TCI)是以藥代-藥效動(dòng)力學(xué)理論為依據(jù)，利用電腦對(duì)麻醉藥物在人體內(nèi)的代謝過(guò)程進(jìn)行模擬后篩選出最佳的用藥方案，從而在臨床中對(duì)患者的麻醉深度進(jìn)行有效的控制[5]。本研究旨在探討瑞芬太尼復(fù)合異丙酚TCI 對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月至2021 年5 月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的140 例鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合鼻內(nèi)鏡的手術(shù)指征；(2)符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)能夠配合診療并開展隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神及心理疾病者；(2)呼吸系統(tǒng)功能障礙者；(3)對(duì)麻醉藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；(4)肝、腎、心臟等重要器官功能異常或免疫功能低下者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各70 例。對(duì)照組患者中男性38例，女性32例；年齡31～42歲，平均(32.96±1.47)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)32例。觀察組患者中男性34 例，女性36 例；年齡22～43 歲，平均(33.02±1.35)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)30例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者增簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療?；颊咴诼樽砬?0 min，選擇鹽酸戊乙奎醚0.5 mg進(jìn)行臀大肌肌肉注射?；颊咴谶M(jìn)入手術(shù)室后分別實(shí)施動(dòng)脈穿刺，建立血管靜脈通路，并通過(guò)多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的心電圖及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行擴(kuò)容采用乳酸鈉林格注射液靜脈滴注，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜脈滴注。對(duì)照組患者實(shí)施氣管插管并給予純氧吸入，然后采取(0.03～0.20)μg/（kg·min）泵入速度將芬太尼持續(xù)泵入，并同步吸入七氟烷濃度至5%，以維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止吸入，患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)完成后升高氧氣的流通量，促進(jìn)七氟烷快速排出體外。觀察組患者在氣管插管后實(shí)施異丙酚3 mg/L 復(fù)合瑞芬太尼5 μg/L維持麻醉，并同步采取維庫(kù)溴銨靜脈推注，維持肌肉松弛，通過(guò)TCI泵調(diào)節(jié)泵入的速度調(diào)控患者的麻醉升讀，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)完成完成時(shí)停止給藥，患者能自主呼吸后，再分別進(jìn)行靜脈推注新斯的明0.05 mg/kg，患者在吸痰處理后拔除氣管導(dǎo)管進(jìn)行純氧吸入，術(shù)后患者采用恒定流速鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)麻醉效果：術(shù)后，記錄兩組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué)：兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1 d，采用彩色多普勒檢測(cè)患者的收縮期速度峰值(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、血流量指標(biāo)水平。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 d，分別采集兩組患者的空腹靜脈血、離心后的分離血清，丙二醛(MDA)的測(cè)定使用硫代巴比妥酸法，超氧化物歧化酶(SOD)、皮質(zhì)醇(CORT)的測(cè)定使用酶聯(lián)免疫吸附法(深圳欣博盛生物科技有限公司試劑盒)。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后的惡心、嘔吐、頭暈、腹脹、躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉起效和蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較(min，±s)Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(min,±s)

表1 兩組患者的麻醉效果比較(min，±s)Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(min,±s)

例數(shù)70 70組別觀察組對(duì)照組t值P值麻醉起效時(shí)間1.23±0.28 3.16±0.84 18.237 0.001麻醉蘇醒時(shí)間5.37±1.34 9.48±1.79 15.379 0.001自主呼吸時(shí)間4.05±0.84 6.78±1.03 17.185 0.001拔管時(shí)間6.56±0.87 12.36±1.40 29.440 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后1 d，觀察組患者PSV、EDV、血流量水平明顯高于對(duì)照組，RI 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes before and after operation between the two groups(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes before and after operation between the two groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)PSV(cm/s)EDV(cm/s) RI 血流量(mL/min)觀察組對(duì)照組t值P值70 70術(shù)前37.27±1.73 37.22±1.82 0.109 0.914術(shù)術(shù)后1 d 50.17±5.08a 43.69±4.94a 11.523 0.001術(shù)前8.30±1.53 8.28±1.49 0.068 0.946術(shù)后1 d 9.52±1.16a 9.00±1.08a 5.900 0.001術(shù)前0.97±0.20 0.96±0.18 0.131 0.896術(shù)后1 d 0.67±0.09a 0.80±0.12a 27.210 0.001術(shù)前28.62±6.74 28.64±6.72 0.106 0.916術(shù)后1 d 38.23±7.36a 33.80±7.11a 21.970 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后1 d，觀察組患者的MDA、SOD、CORT 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)MDA(μmol/L) SOD(U/mL) CORT(U/mL)觀察組對(duì)照組t值P值70 70術(shù)前2.45±0.42 2.36±0.64 0.831 0.408術(shù)后1 d 5.34±1.57a 8.18±1.36a 9.668 0.001術(shù)前85.27±9.41 84.69±10.38 0.293 0.770術(shù)后1 d 90.36±10.85a 102.66±11.52a 5.496 0.001術(shù)前215.62±12.76 217.53±13.42 0.729 0.468術(shù)后1 d 180.32±14.65a 195.13±12.94a 5.358 0.001

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 住院期間，觀察組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、腹脹、躁動(dòng)、呼吸抑制的總發(fā)生率為7.14%，明顯低于對(duì)照組的18.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.080，P=0.043＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups(n)

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)及顯示器放大下，采用特殊手術(shù)器械，從而達(dá)到治療相應(yīng)解剖變異的目的[6-7]。與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)過(guò)程中抵近觀察，可以更清晰、更準(zhǔn)確的處理病變；(2)微創(chuàng)手術(shù)，切口損傷較小，又能放大術(shù)野，從而達(dá)到治療目的；(3)臨床效果好；(4)如果正確選擇適應(yīng)證，手術(shù)安全性相對(duì)較高[8-9]。

瑞芬太尼屬于阿片類的鎮(zhèn)痛藥物，在臨床中主要應(yīng)用于手術(shù)鎮(zhèn)痛，代謝途徑通過(guò)血液、非特異性酯酶水解為無(wú)藥理活性的產(chǎn)物，在止痛的同時(shí)，超短效意味著代謝比較快，可能在做完手術(shù)后時(shí)候會(huì)出現(xiàn)疼痛，可與其他藥物聯(lián)合使用。異丙酚是一種新型、高效的靜脈麻醉藥，具有麻醉起效快、蘇醒時(shí)間短、經(jīng)過(guò)平穩(wěn)、無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，持續(xù)輸注后無(wú)積蓄等優(yōu)點(diǎn)，廣泛運(yùn)用于臨床，是較理想的催眠性靜脈全身麻醉藥[10-11]。TCI可通過(guò)對(duì)目標(biāo)的藥物濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而起到維持或者控制麻醉深度的作用，麻醉醫(yī)師可根據(jù)不同情況的麻醉需求，合理的對(duì)藥物濃度予以調(diào)整，確保術(shù)中麻醉維持穩(wěn)定。當(dāng)靜脈全麻藥血中濃度達(dá)到滿意時(shí)，藥液輸注速度自動(dòng)調(diào)節(jié)，無(wú)需再調(diào)控，從而避免計(jì)算輸注速度，使靜脈麻醉使用更方便，易于調(diào)控[12-13]。本研究結(jié)果顯示，采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚TCI的患者麻醉起效和蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且在術(shù)后1 d，MDA、SOD、CORT 水平和不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，患者靜脈全麻藥物在血液中的濃度達(dá)到手術(shù)要求后，藥液的輸注速度可以靈活調(diào)控，有效避免重復(fù)計(jì)算輸注速度，可根據(jù)患者的實(shí)際情況通過(guò)TCI系統(tǒng)迅速的調(diào)節(jié)給藥速度，操作簡(jiǎn)單方便。高效測(cè)定患者所需的麻醉濃度，通過(guò)TCI 系統(tǒng)可以通過(guò)考慮藥物隨時(shí)間的變化以及計(jì)算復(fù)雜協(xié)變量效應(yīng)來(lái)提高藥物遞送的準(zhǔn)確性和準(zhǔn)確性，能有效避免麻醉藥物的濃度過(guò)高，減少對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的抑制作用[14-15]。本研究的不足之處在于未對(duì)疼痛情況、炎癥因子的水平表達(dá)進(jìn)行分析，因此有待后續(xù)進(jìn)行深入研究。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚TCI 對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者麻醉效果顯著，其不僅能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，還能減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。