蒙錦瑩，牛云霞，陳治，許誠(chéng)

1.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，陜西 咸陽(yáng) 712000

胃癌目前已成為我國(guó)發(fā)病率前三的惡性腫瘤，威脅著廣大人民的生命安全[1-2]。早期胃上部癌主要指位于胃底、賁門(mén)、胃體上部部位的腫瘤，病變僅限于黏膜或者黏膜下層。手術(shù)切除是早期胃上部癌患者首選的治療方式，有助于延長(zhǎng)患者生存率。既往臨床上應(yīng)用較多的術(shù)式為全胃切除術(shù)，可有效切除病變組織，但是由于全胃切除術(shù)后患者的胃貯存功能降低，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，影響預(yù)后[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于早期胃癌患者的治療目的也不僅局限于有效根治病變，同時(shí)還需最大程度的保留患者胃部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。有研究顯示，腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)不僅能滿足D2 胃癌根治術(shù)的根治性切除要求，且能保留患者的部分胃腺體，在一定程度上能解決患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題[4]。因此，本研究旨在觀察腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)治療早期胃上部癌的療效，并探討其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生存狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2022 年1 月咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的80 例早期胃上部癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)術(shù)前腹部CT、胃鏡病理性檢查、術(shù)后病理檢查確診為早期胃上部癌[5]；(2)術(shù)前未接受過(guò)放化療；(3)全身狀況良好，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)伴有其余消化系統(tǒng)疾?。?3)伴有免疫系統(tǒng)功能障礙、凝血功能異常等情況；(4)伴有其余惡性腫瘤；(5)同時(shí)伴有其余器官組織功能障礙；(6)精神、認(rèn)知功能異常。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

組別例數(shù)性別 TNM分期年齡(歲)腫瘤部位觀察組對(duì)照組χ2/t值P值40 40男性28(70.00)26(65.00)女性12(30.00)14(35.00)0.228 0.633 57.91±8.40 58.23±7.67 0.178 0.859體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)24.01±2.67 23.88±2.91 0.208 0.836腫瘤直徑(cm)2.01±0.34 2.03±0.28 0.287 0.775胃底13(32.50)12(30.00)賁門(mén)22(55.00)21(52.50)胃體上部5(12.50)7(17.50)Ia 19(47.50)20(50.00)Ib 21(52.50)20(50.00)0.397 0.820 0.050 0.823

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者使用全胃切除術(shù)治療，具體方法：(1)使用氣管插管全身麻醉，取仰臥位開(kāi)展手術(shù)，在腹腔鏡下，由上腹正中做切口，將胃提出腹腔外，分離系膜前葉和橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜；(2)在賁門(mén)口上方約3 cm 部位做荷包，切除全胃，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃處理，常規(guī)縫合十二指腸殘端；(3)實(shí)施食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，重建完成后，常規(guī)閉合系膜裂孔，仔細(xì)清理腹腔，常規(guī)置入引流管，并固定于右邊腹壁部位。

1.2.2 觀察組 該組患者使用腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)治療，具體方法：(1)采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位開(kāi)展手術(shù)，在腹腔鏡下，由上腹正中作切口，將胃提出腹腔外，首先將近端胃部進(jìn)行切除，再進(jìn)行胃周淋巴結(jié)清掃處理；(2)保留并對(duì)胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈實(shí)施骨骼化處理，于胃角切跡上方部位切除胃體，在距離腫瘤遠(yuǎn)切緣5 cm左右、距離腫瘤近切緣3 cm 左右的部位實(shí)施食管切斷處理；(3)在距離Treitz 韌帶15 cm 左右的部位切斷空腸，并將遠(yuǎn)端空腸部位進(jìn)行閉合，再離斷空腸系膜邊緣的血管弓，將空腸結(jié)腸和食管殘端提起，進(jìn)行端側(cè)吻合處理，于食管-空腸吻合口下方15～20 cm 的位置，進(jìn)行空腸-殘胃后壁側(cè)的吻合處理，再在距離胃空腸吻合口30～35 cm 的位置實(shí)施近端空腸和遠(yuǎn)端空腸的吻合處理；(4)仔細(xì)清理腹腔，常規(guī)置入引流管，固定于右邊腹壁部位。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后TNM分期情況。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的空腹靜脈血5 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包含血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平的表達(dá)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)生存狀況：兩組患者均隨訪至2022年8月1日，記錄其生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后TNM 分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(個(gè))肛門(mén)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)術(shù)后TNM分期0觀察組對(duì)照組t值P值40 40 201.75±31.67 199.62±35.20 0.285 0.777 118.23±15.02 120.71±13.45 0.778 0.439 28.05±3.41 28.13±3.09 0.110 0.913 3.04±0.57 3.09±0.51 0.413 0.680 9.17±1.58 9.36±1.50 0.552 0.583 28(70.00)27(67.50)Ia 12(30.00)13(32.50)0.058 0.809

2.2 兩組患者手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白均高于術(shù)前，且觀察組患者的血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of nutritional status between the two groups(±s，g/L)

表3 兩組患者手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of nutritional status between the two groups(±s，g/L)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

組別例數(shù)白蛋白 總蛋白 血紅蛋白觀察組對(duì)照組t值P值40 40術(shù)前40.02±4.83 39.55±4.90 0.432 0.667術(shù)后6個(gè)月57.29±5.13a 43.05±4.33a 13.416 0.000術(shù)前45.68±5.19 46.03±4.75 0.315 0.754術(shù)后6個(gè)月66.52±5.81a 50.73±5.81a 12.154 0.000術(shù)前103.67±7.29 102.58±7.42 0.663 0.509術(shù)后6個(gè)月120.02±11.84a 108.12±8.10a 5.246 0.000

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，明顯低于對(duì)照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.588，P=0.032＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.4 兩組患者的生存情況比較 兩組患者均隨訪至2022年8月1日，觀察組失訪2例，對(duì)照組失訪3例，觀察組和對(duì)照組患者的生存率分別為94.74%(36/38)、91.89%(34/37)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.244，P=0.621)。

3 討論

隨著近年來(lái)人們健康意識(shí)增加及早癌篩查的普及，早期胃癌的診斷率在臨床上也得到明顯提高，而及早的開(kāi)展根治性手術(shù)在改善早期胃癌患者的生存率方面有重要意義[6-7]。

全胃切除術(shù)是早期胃上部癌患者常用的手術(shù)方式，可徹底的切除病灶和周?chē)牧馨徒Y(jié)，且具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)。然而在全胃切除術(shù)中，通常采用食管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建處理，手術(shù)過(guò)程中難免會(huì)破壞到消化道的完整性，導(dǎo)致患者胃分泌消化液功能、胃貯存功能喪失，影響正常的食物攝取功能，增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況，降低術(shù)后生活質(zhì)量[8-9]。針對(duì)以上不足，近年來(lái)針對(duì)早期胃癌患者的手術(shù)治療重點(diǎn)也轉(zhuǎn)移至保留胃部分解剖功能及生理功能上，其中腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)受到了臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注[10-11]。研究顯示，近端胃切除術(shù)不僅有效清掃淋巴結(jié)，且能有效保留胃、十二指腸的部分生理路徑，同時(shí)在消化道重建處理中對(duì)殘胃和空腸進(jìn)行雙通道吻合，能更好地減少促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)[12]。劉選文等[13]報(bào)道中也顯示，與傳統(tǒng)的全胃切除術(shù)比較，在早期胃癌患者中使用腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)，有助于降低術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率，并能減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組圍術(shù)期各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示兩種手術(shù)在淋巴結(jié)清掃效果及安全性方面效果相似。余建貴等[14]實(shí)驗(yàn)中也得出了類(lèi)似結(jié)果。但本研究也顯示，使用腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)的患者術(shù)后血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平更高，且術(shù)后吻合口漏、腹瀉、腸梗阻、反流性食管炎、傾倒綜合征的發(fā)生率更低，顯示出該術(shù)式更能促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的早期恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生率。主要原因是由于，該術(shù)式可保留患者的部分胃腺體功能，維持胃分泌功能，提高患者食欲，有利于增加患者機(jī)體對(duì)食物的攝取能力，促進(jìn)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的逐漸恢復(fù)；同時(shí)食物在經(jīng)過(guò)食管-空腸的吻合口后，可分別進(jìn)入遠(yuǎn)端的胃腔與空腸部位，能避免食管反流等情況，減少食物對(duì)胃竇的不良刺激。于海洋等[15]實(shí)驗(yàn)中也顯示，腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)術(shù)中在食管和殘胃之間做吻合處理，可維持空腸系膜，保證腸壁神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉運(yùn)動(dòng)功能等維持正常，保證胃功能，積極改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，且有助于減少傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而在生存狀況方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期胃癌接受根治性手術(shù)治療后通常5 年生存率可達(dá)到90%以上。本研究的隨訪時(shí)間較短，未能觀察患者的5 年生存情況，針對(duì)腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)是否可提高患者的更遠(yuǎn)期生存率方面，仍有待今后開(kāi)展更高質(zhì)量的研究繼續(xù)探討。

綜上所述，腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術(shù)有助于改善早期胃上部癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)情況，降低并發(fā)癥，但對(duì)生存狀況的改善效果不明顯。