任慶萍，趙嘉誠，林海，王瑋

西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二病區(qū)1、針灸推拿康復科2，陜西 西安 710021

急性腦梗死屬于缺血性腦卒中，是臨床上常見的腦血管疾病，好發(fā)于中老年，具有較高的發(fā)病率與病死率。若患者發(fā)病后得不到及時的治療，極易引起相關并發(fā)癥，嚴重時危及生命[1-2]。腦梗死患者因其社會功能降低、日常生活能力低下、孤獨感強等原因，易產生焦慮、抑郁等不良心理，醫(yī)學上將其稱為腦梗死伴焦慮抑郁障礙，是一種腦梗死后焦慮、抑郁障礙性疾病[3]。目前臨床上對腦梗死伴焦慮、抑郁障礙的治療多采用精神類制劑、5-羥色胺再攝取抑制劑(艾司西酞普蘭、氟西汀等)、單胺氧化酶抑制劑(反苯環(huán)丙胺、苯乙肼)等藥物治療，但長期服用會產生較多的副作用，且停藥后易復發(fā)，治療效果欠佳。中醫(yī)認為焦慮抑郁癥屬于“郁證”范疇，其發(fā)病多為肝腎虧虛、氣結精虧、脾失運化、肝氣郁滯而至，治療多以疏肝解郁、補氣益腎為主。柴胡加龍骨牡蠣湯具有疏肝活血、鎮(zhèn)驚安神、怡情解郁之效。本研究主要探討柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙患者的療效及對血清單胺類神經(jīng)遞質水平的影響，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2021 年2 月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙患者為研究對象。納入標準：(l)經(jīng)臨床診斷確診為急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙者[4]；(2)焦慮抑郁情況符合相關標準[5]者。排除標準：(1)治療前1 個月內曾服用抗焦慮、抑郁類藥物者；(2)患有精神類疾病者；(3)不愿參加或不積極配合者；(4)對艾司西酞普蘭過敏者；(5)伴有嚴重腦梗死導致的意識障礙、失語等者。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組60例。對照組中男性28 例，女性32 例；年齡42～76 歲，平均(65.0±11.0)歲。研究組中男性30 例，女性30 例；年齡44～74歲，平均(65.0±9.0)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，主要包括溶栓、抗血小板聚集、調脂穩(wěn)斑、保護腦神經(jīng)、改善腦缺血、降壓等。對照組患者同時給予艾司西酞普蘭治療。具體方法：艾司西酞普蘭[H.Lundbeck A/S(丹麥；西安楊森制藥分裝)，國藥準字J20150119]，2 次/d，40 mg/次，口服，連續(xù)服用4 周。研究組患者在對照組治療的基礎上聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療。柴胡加龍骨牡蠣湯組方：黃芩10 g、桃仁10 g、石菖蒲10 g、遠志10 g、酒大黃10 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、枳殼12 g、黨參12 g、柴胡15g、茯苓15 g，生龍骨30 g、生牡蠣30 g、瓜蔞30 g。將以上中藥加水慢火煎至400 mL，給予患者分早晚兩次服用，200 mL/次，連續(xù)服用4周。若患者頭痛嚴重者加羊角粉5 g、夏枯草12 g；若患者痰熱較重可加膽南星15 g、貝母10 g、竹瀝12 g；若患者手足腫脹嚴重者可加茯苓12 g、澤瀉15 g、薏苡仁30 g；若患者肝陽上亢可加石決明30 g、鉤藤10 g、珍珠母30 g；若患者大便溏泄嚴重時可加炒白術12 g、山藥15 g，再將酒大黃去除；若患者心煩嚴重時可加梔子12 g；若患者有較嚴重的淤血可加丹參30 g、雞血藤30 g。連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)治療效果：所有患者均連續(xù)治療4 周后根據(jù)《中風病診斷與療效評定標準》[6]評價治療效果，主要包括語言表達、神志狀態(tài)、上肢指關節(jié)、上肢肩關節(jié)、下肢趾關節(jié)、下肢髖關節(jié)、綜合功能等7個方面，每個方面的計分為0～4分，總分為28分，分值越高說明患者的恢復程度越好。治愈：評分＞24分以上者；顯效：10分＜評分≤24分；有效：4分＜評分≤10 分；無效：評分≤4 分。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能和生活能力：治療前及治療4周后，比較兩組患者治療前后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評分與日常生活活動能力量表(Βarthel)評分。NIHSS 主要評價患者治療前后的神經(jīng)功能，該量表主要包含意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動等12項評分內容，分值為0～42分，分值越高說明患者的神經(jīng)功能越低。Βarthel 指數(shù)[8]主要評價患者的日常生活活動能力，該量表總分為100分，分值越高說明患者的日常生活活動能力越好。(3)焦慮和抑郁程度：于治療前及治療4周后，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評價兩組患者的焦慮和抑郁程度。HAMA 量表分值為0～50分，＜15分為沒有焦慮癥狀；15～25分為偶爾會有焦慮發(fā)生；26～35 分為患有中度焦慮癥；36～50 分為患有重度焦慮癥，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴重。HAMD 量表分值為0～50 分，＜15 分為沒有抑郁癥狀；15～25 分為偶爾會有抑郁發(fā)生；26～35 分為患有中度抑郁癥；36～50 分為患有重度抑郁癥，分數(shù)越高，抑郁程度越嚴重。(4)血清單胺類神經(jīng)遞質水平：比較兩組患者的去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine，DA)水平。所有患者于治療前與治療4周后清晨空腹抽取靜脈血5 mL，采用離心機以3 000 r/min 離心，提取上層清夜血清，保存待測。采用高效液相色譜法檢測其5-HT、DA 水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NE 水平，試劑盒由北京普利萊基因技術有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療總有效率為96.67%，明顯高于對照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.810，P=0.001＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS 評分與Βarthel

評分比較 兩組患者治療前的Βarthel 評分與NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS 評分均下降，且研究組明顯低于對照組，Βarthel評分均升高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評分與Barthel評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel score before and after treatment between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評分與Barthel評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel score before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)NIHSS評分 Βarthel評分60 60研究組對照組t值P值治療前21.26±6.21 22.45±6.32 1.040 0.300治療后11.48±3.24a 16.46±2.86a 8.926 0.001治療前56.48±8.26 55.64±9.26 0.524 0.601治療后81.62±9.06a 71.56±8.24a 6.363 0.001

2.3 兩組患者治療前后的HAMA、HAMD 評分比較 兩組患者治療前的HAMA、HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的HAMA、HAMD 評分均降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的HAMA、HAMD評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

表3 兩組患者治療前后的HAMA、HAMD評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)HAMA評分 HAMD評分60 60研究組對照組t值P值治療前72.64±6.24 73.54±5.86 0.814 0.417治療后30.26±4.27b 46.84±4.52b 20.654 0.001治療前64.21±6.49 65.28±6.64 0.893 0.374治療后32.51±5.28b 44.62±5.32b 12.515 0.001

2.4 兩組患者治療前后的血清單胺類神經(jīng)遞質水平比較 治療前，兩組患者的NE、5-HT、DA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NE、5-HT、DA 水平均升高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清單胺類神經(jīng)遞質水平比較(±s，μg/L)Table 4 Comparison of serum monoamine neurotransmitter levels between the two groups before and after treatment(±s,μg/L)

表4 兩組患者治療前后的血清單胺類神經(jīng)遞質水平比較(±s，μg/L)Table 4 Comparison of serum monoamine neurotransmitter levels between the two groups before and after treatment(±s,μg/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)NE 5-HT DA研究組對照組t值P值60 60治療前42.36±6.54 43.58±5.96 1.068 2.288治療后63.26±7.82a 58.42±7.36a 3.491 0.001治療前258.26±52.64 260.16±61.37 0.182 0.856治療后354.41±64.58a 312.64±62.17a 3.609 0.001治療前158.36±34.62 159.46±35.29 0.172 0.864治療后200.63±53.25a 180.72±51.34a 2.085 0.039

3 討論

急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙是急性腦梗死常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腦梗死之后，其發(fā)病較為緩慢，在臨床上的特點主要為過分緊張、焦慮、心煩、坐立不安、抑郁等。腦卒中后焦慮抑郁共病的發(fā)病率為27%～85%，對患者的生活質量造成了嚴重的影響。急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙的發(fā)病機制與患者腦部的NE、5-HT等單胺類神經(jīng)遞質的表達密切相關[11]。NE、5-HT、DA等神經(jīng)遞質主要是由神經(jīng)元產生的，其主要分布于下丘腦。NE、5-HT、DA 作為神經(jīng)遞質主要發(fā)揮了神經(jīng)元信息傳遞的作用，其主要是將上一個神經(jīng)元的興奮傳遞到下一個神經(jīng)元使下一個神經(jīng)元產生興奮或抑制。急性腦梗死患者因應激反應促進了腦垂體前葉對β-內啡肽的釋放，對中樞及其周圍神經(jīng)遞質的釋放產生了相應的抑制作用，使神經(jīng)遞質的傳導出現(xiàn)了紊亂，致使患者血清中NE、5-HT 水平出現(xiàn)異常，導致患者出現(xiàn)了焦慮、抑郁等不良情緒。因此，在臨床上主要以疏通血管、減輕腦組織阻塞、調節(jié)NE、5-HT、DA 等神經(jīng)遞質的再攝取為主要治療手段。艾司西酞普蘭的主要成分為艾司西酞普蘭，在臨床上被廣泛應用于抑郁癥、焦慮癥等的治療，相關研究顯示，艾司西酞普蘭能有效地改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)[12]。其作用機制為艾司西酞普蘭能有效促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-HT 的釋放，減少5-HT 被神經(jīng)細胞的再攝取，從而達到抗抑郁、抗焦慮的作用。

中醫(yī)將焦慮抑郁癥歸為百合病、郁證的范疇，認為其發(fā)病機制為患者中風后肝腎虧虛、氣結精虧、脾失運化、肝氣郁滯、肝失疏泄而至，故在治療時應以疏肝解郁、活血安神、氣機條暢、補氣益腎為主[13]。柴胡加龍骨牡蠣湯是一種由多種中藥混合煎制而成的，其方藥中酒大黃、黃芩具有補氣、解毒消癰、逐胃熱的功效；赤芍具有清熱涼血、活血化瘀的功效；柴胡具有疏肝解郁的功效；黨參具有健脾益肺、補中益氣之效；生龍骨的作用為鎮(zhèn)心安神；生牡蠣、茯苓之效為寧心安神、清心鎮(zhèn)靜；石菖蒲、石決明的功效為清熱鎮(zhèn)靜、降壓；羚羊角粉的作用是散結消腫；炒白術、山藥發(fā)揮了健脾益氣的作用，多種中藥配合，再行加減執(zhí)法可奏鎮(zhèn)驚安神、通陽泄熱、怡情解郁、疏肝活血、溫經(jīng)通陽之效。另外，柴胡加龍骨牡蠣湯毒副作用小，不會對患者產生一定的藥物依賴性，安全性高[14]。相關研究指出，柴胡加龍骨牡蠣湯對改善冠心病合并焦慮抑郁患者的療效顯著，能在一定程度上改善患者的焦慮抑郁癥[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，給予艾司西酞普蘭聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療患者的有效率為96.67%，給予艾司西酞普蘭治療患者的有效率為73.33%；兩組患者在治療后的HAMA 評分、HAMD 評分、NIHSS 評分均降低，且采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療患者的NIHSS 評分、HAMA、HAMD 評分明顯低于采用艾司西酞普蘭治療的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這也說明了其治療急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙疾病的效果優(yōu)于單藥(艾司西酞普蘭)治療，能有效地改善患者的焦慮、抑郁等臨床癥狀與神經(jīng)功能，這與許敏等[16]的研究基本相符。另有，本研究顯示，治療后，兩組患者的NE、5-HT、DA 水平及Βarthel 評分均明顯升高，且采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療患者的NE、5-HT、DA 水平及Βarthel評分明顯高于采用艾司西酞普蘭治療的患者。這也說明了柴胡加龍骨牡蠣湯能有效地提高血清單胺類神經(jīng)遞質水平與日常生活活動能力，從而改善患者的焦慮、抑郁障礙，這與徐元萍等[17]的研究結果一致。

綜上所述，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙患者的效果顯著，其不僅能有效地提高血清單胺類神經(jīng)遞質水平與日常生活活動能力，還能改善患者的焦慮抑郁程度與神經(jīng)功能，具有臨床應用價值。