雷麗，吳岷翰，楊志林，霍景山*

LA 是治療急性闌尾炎最主要的手術方式之一，術后并發(fā)癥包括內出血、盆腔膿腫、粘連性腸梗阻、腸外瘺、切口感染、慢性竇道、切口疝等［1，2］。腹腔鏡闌尾切除術中最關鍵的步驟之一是關閉闌尾殘端，目前已探索了幾種方法如Hem-o-lok 夾、可吸收生物材料夾、DS 夾、鈦釘、荷包縫合結扎等，沒有一個被廣泛認可的方法。據文獻報告，Hem-o-lok 夾可能具有較高的安全性和成本效益［3-5］，但此類外科夾的風險因素與肥胖、糖尿病、壞疽性闌尾炎、闌尾根部嚴重炎癥、闌尾穿孔和沒有實施腹腔引流有關［3］。本文介紹一例LA 術后與Hem-o-lok 夾使用有關的闌尾殘端膿腫并腹壁慢性竇道形成的診治經過，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，63 歲。因“腹腔鏡下闌尾切除術后右下腹引流管口滲液8 月余”于2022 年3 月15 日入院。根據復印的外院病歷記錄，8 月余前患者因急性闌尾炎于外院行腹腔鏡下闌尾切除術，術中描述闌尾的中部到頭部明顯充血、腫脹及膿性分泌物，闌尾近頭部壞疽、穿孔，闌尾根部及盲腸部分伴有充血、水腫；闌尾切除后使用Hem-o-lok 外科夾關閉根部，留置盆腔引流管（經右下腹引出），手術順利，麻醉總體滿意。術后第3 天拔除引流管后至術后8 個月，右下腹引流管口反復紅腫、滲液，常規(guī)換藥、門診切開清創(chuàng)均無效果。

本次入院查體：全腹平軟，右下腹見0.5 cm 引流管口，輕度紅腫、滲液，輕壓痛，無滲血，無反跳痛。輔助檢查：感染指標均在正常值范圍，引流口滲液未檢出致病菌。彩色多普勒超聲檢查：右下腹原手術切口下方的腹壁與腹腔間發(fā)現(xiàn)滲液、實性包塊（炎性包塊），盲腸、腹腔未見異常：腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)回盲腸黏膜異常。腹部CT 檢查（圖1、圖2）：①闌尾術后改變，盲腸周圍脂肪間隙稍模糊；②盲腸前緣-右下腹壁軟組織樣密度灶。初步診斷：闌尾切除術后右下腹膿腫并腹壁竇道形成。入院后8 天（3 月23 日）實施腹腔鏡下腹腔探查、腹腔粘連松解、闌尾殘端縫扎、腹腔負壓封閉引流術。術中見末端回腸、盲腸壁與右下腹壁緊密粘連，分離粘連，可見闌尾殘端旁邊與腹壁間形成一個膿腫腔（圖3），見少量黃色膿液，膿腫腔與腹壁竇道相通，約2.0 cm×1.0 cm，于膿腫腔內取出一個長約1.5 cm 的Hem-o-lok 外科夾，夾上有原闌尾殘端套結線（圖4），膿腔壁及竇道壁均為炎性肉芽組織。擠壓盲腸闌尾殘端未見腸內容物流出。探查后，使用可吸收線縫扎闌尾殘端，切除右下腹壁竇道，于竇道處留置引流管行負壓封閉引流。術后病理：慢性化膿性炎癥伴竇道形成。術后第8 天拔除引流管，縫合引流口（圖5），術后第16 天門診復診引流口已完全愈合。出院3 月內門診隨診，患者無不適。

圖1 下腹部CT 檢查 A：提示闌尾區(qū)高密度灶；B：CT 提示右下腹壁軟組織密度灶

圖2 二次手術術中截圖左圖示闌尾殘端旁與腹壁間膿腫；右圖可見闌尾殘端及夾子

2 討 論

目前闌尾根部關閉的最佳、最經濟方法尚無定論。由不可吸收的多聚合物材料制成的外科夾具有組織反應性小、無組織切割等優(yōu)點，可縮短手術時間，在臨床上廣泛使用，其代表性屬Hem-olok 夾。Hem-o-lok 夾閉闌尾系膜安全、可靠，手術操作相對簡單，適合急性單純性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾根部直徑小于10 mm 的患者［6］。雖然相較可吸收材料，Hem-o-lok 夾容易引起組織排斥反應［7］，但在LA 中，Hem-o-lok 夾只是表現(xiàn)出輕微的局部炎癥反應，不會導致闌尾周圍感染，甚至有研究報告hem-o-lok 結扎關閉闌尾殘端能減少腹腔內術后腹腔膿腫的發(fā)生［8，9］。更多的研究及臨床觀察顯示，LA 中使用Hem-o-lok 夾的術后并發(fā)癥與使用其他闌尾根部關閉方法比較沒有統(tǒng)計學差異，同時價格和操作簡單的優(yōu)勢使Hem-o-lok 夾成為固定闌尾底部的最多的使用方法［3，5］。但也有根據文獻報道，Hem-o-lok 類夾子有術后數(shù)天或數(shù)月內移動的風險，可能導致出血、局部感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥［6，10，11］。目前沒有直接證據證明Hem-o-lok 夾可導致局部組織壞死膿腫形成、闌尾殘端瘺，闌尾殘根炎、回盲部組織狀態(tài)如明顯炎癥、水腫、壞死等可能才是上述并發(fā)癥的主要因素。

根據本例患者第一次LA 手術描述，患者闌尾壞疽和穿孔的位置在頭部，闌尾根部和盲腸僅有充血和輕度炎性水腫，術者在切除闌尾時使用絲線結扎闌尾根部、絲線游離端夾子夾閉，第二次手術發(fā)現(xiàn)闌尾根部周圍發(fā)生不明原因的膿腫形成及脫落的Hem-o-lok 夾。作者認為可能包括以下2 個因素，①夾子脫落移位；②闌尾殘株炎導致膿腫形成，夾子作為異物存在，不利于創(chuàng)面的恢復。雖然LA 后導致的瘺（盲腸瘺或腹壁瘺）很少報道，大多數(shù)為LA 的早期階段［12，13］。本例患者中，作者認為不排除首先發(fā)生盲腸瘺導致腹腔膿腫，長期引流導致腹壁竇道；由于LA 時闌尾根部的回盲部沒有嚴重的水腫和組織脆弱，存在Hem-o-lok 夾閉后的移位甚至脫落的可能性。另外，這種腹壁竇道形成也可能與腹腔膿腫引流不暢有關。關于LA 術后腹腔膿腫的發(fā)生率報告不一，在復雜的闌尾炎中最高達25%［14］，而且處理方法也不一，目前認為腹腔鏡探查引流是膿腫處理的最好選擇，成功率為82%，不需要進一步開腹手術［13，15］，但沒有廣泛接受的意見推薦腹部引流來預防和改善腹腔膿腫［16］。闌尾殘株炎可能也是其因素之一，可能與復雜性闌尾炎中闌尾根部識別障礙及常規(guī)手術中過長保留根部有關。手術中能夠準確識別是避免嚴重并發(fā)癥的關鍵［17］，闌尾殘端長度建議保留＜0.5 cm，大于0.5 cm 是糞石嵌塞的潛在部位［18，19］。本例患者在兩次手術中均未發(fā)現(xiàn)闌尾根部保留過長的證據。

有研究統(tǒng)計LA 術后的總并發(fā)癥為4.13%［20］，例如腹腔出血、腹膜炎、膿腫、腸道損傷等，并發(fā)LA 術后腸腹壁瘺的患者不多，多為個案報道，發(fā)病原因不清楚。作者認為，LA 術后腸腹壁瘺的形成主要與患者原發(fā)疾病的程度有關如闌尾根部壞死，外科夾的移動和脫落的因素需要更多的臨床證據證實。