王瀟翊 王鑫 楊柳

（1.商丘市第一人民醫(yī)院輸血科，河南 商丘 476000；2.商丘市第一人民醫(yī)院分子生物實驗室，河南 商丘 476000）

創(chuàng)傷是一種由于外界因素而導(dǎo)致的突發(fā)性疾病，對人體組織或器官造成嚴(yán)重?fù)p傷[1]?；颊咭话惚憩F(xiàn)為傷區(qū)的疼痛、腫脹，部分傷勢嚴(yán)峻的患者因失血量大，易發(fā)生失血性休克、器官衰竭等情況，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。臨床上主要通過輸血來救治創(chuàng)傷患者，但隨著病情的進(jìn)展，多數(shù)患者在嚴(yán)重失血后會出現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂，進(jìn)一步加重出血[2]。因此，及時、有效的判斷患者的凝血狀態(tài)是糾正凝血功能障礙、提高治療效果的關(guān)鍵。

目前，凝血四項指標(biāo)檢測是作為評定患者治療前凝血功能的主要方法，包括凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）。但此種檢測方法為靜態(tài)分析，未能實時監(jiān)測完整的凝血過程，有一定的局限性[3]。近年來，血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）主要是用少量全血監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、凝血因子及纖溶系統(tǒng)等其他細(xì)胞成分間的相互作用，為臨床治療提供準(zhǔn)確的凝血概況，對于反映凝血動態(tài)變化有較好的效果[4]。

因此，TEG 聯(lián)合凝血功能檢測用于創(chuàng)傷患者的治療中可能提高療效，但關(guān)于其報道較少。故本文主要分析TEG 聯(lián)合凝血功能檢測在創(chuàng)傷患者輸血治療中的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年9 月-2021 年9 月期間接收的103 例創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識》中的輸血指征[5]；病例資料完整；依從性好，配合完成研究；受傷前凝血功能檢查正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤的患者；嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者。

根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組（血栓彈力圖聯(lián)合凝血功能檢測，n=53），其中男性25例，女性28 例；年齡：32-58 歲，平均年齡（46.12±2.27）歲；受傷原因：高處墜落13 例，火器傷9 例，交通事故21，毆打致傷10 例。對照組（凝血功能檢測，n=50），其中男性26 例，女性24 例；年齡：35-60 歲，平均年齡（47.12±2.09）歲；受傷原因：高處墜落13 例，火器傷11 例，交通事故19，毆打致傷7 例。兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在治療期間均給予吸氧治療，密切監(jiān)測患者的各項生命體征及病情變化，記錄其有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓等情況。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的檢測方法。

1.2.1 對照組

對照組采用凝血指標(biāo)檢測，抽取患者外周靜脈血2 mL 置于抗凝試劑管中送檢，進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速為3000 rpm，10 min），得到血漿后，采用凝血檢測儀（廣州好芝生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20182220779，型號：HGINR-1）測定患者的凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、凝血酶時間（Thrombin Time，TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血栓彈力圖，收集患者外周靜脈血3 mL，采用血栓彈力圖儀（北京樂普診斷科技有限公司，京械注準(zhǔn)20162401039）及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備記錄TEG 參數(shù)。具體操作步驟：將R1、R2 從試劑盒中取出，在室溫條件下，將血液樣本充分顛倒均勻。在R1 試劑管中加入1 mL 的全血，上下顛倒5 次，動作需緩慢、柔和，靜置4 min，吸取20 μL 試劑R2 置于檢測杯底，在杯中加入340 μL的混合血液樣本，隨后開始檢測[8]。檢測完成后觀察TEG 參數(shù)，包括凝血反應(yīng)時間、凝血塊形成時間、凝固角、血塊最大振幅。兩組患者在治療期間根據(jù)患者的相關(guān)癥狀、失血速度、貧血持續(xù)時間、血容量及其他功能情況來綜合考慮血制品的輸入。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血功能

記錄患者輸血前、輸血24 h 的凝血功能水平，包括PT、APTT、TT、FIB。

1.3.2 血制品使用情況

對比兩組血制品使用情況，包括新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、紅細(xì)胞等。

1.3.3 不良反應(yīng)及病死率

對比兩組輸血后的不良反應(yīng)及病死率，不良反應(yīng)包括高熱、低鈣血癥、鐵沉著等；記錄兩組患者的病死情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用 SPSS18.0 軟件，計量采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩兩間使用t檢驗；計數(shù)采用百分比（%）表示，并用χ2檢驗；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓彈力圖聯(lián)合凝血功能檢測改善凝血功能

輸血24 h 后，觀察組PT、APTT、TT 均短于對照組（P＜0.05），血漿FIB 指標(biāo)高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組凝血功能比較（）

表1 兩組凝血功能比較（）

注：與輸血前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

2.2 血栓彈力圖聯(lián)合凝血功能檢測減少血制品使用量

觀察組新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀及紅細(xì)胞使用量均少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血制品使用情況比較（）

表2 兩組血制品使用情況比較（）

注：與對照組比較，bP＜0.05。

2.3 血栓彈力圖聯(lián)合凝血功能檢測不影響不良反應(yīng)和病死情況

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率及病死率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 不良反應(yīng)及病死情況比較[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷后出血主要是由于體內(nèi)、體表組織受損所引起，臨床主要通過及時輸血來維持患者血容量、提高血漿蛋白，起到改善各器官功能、促進(jìn)循環(huán)的作用[1,2]。多數(shù)患者由于失血量大、凝血因子快速消耗等因素，造成凝血功能發(fā)生變化，出現(xiàn)凝血功能障礙，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)情況[2]。因此，尋找一種科學(xué)、有效的方法來評估患者凝血功能顯得有為重要。

傳統(tǒng)的凝血四項指標(biāo)檢測能準(zhǔn)確體現(xiàn)出患者凝血功能異常狀態(tài)，具有操作簡便、精確性高等特點，被廣泛用于臨床檢測凝血功能。但是，凝血四項指標(biāo)能反映出血漿水平，但不能顯示患者的凝血功能狀況，評估效果不理想[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，TEG 的作用不斷被報道。TEG 是使用儀器記錄凝血塊在形成和溶解過程中所產(chǎn)生的物理彈性和力度的變化，通過儀器描繪出的特殊圖形來反映凝血與纖溶兩部分信息，對于輸血治療的指導(dǎo)作用顯著[6,7]。但以往研究表明，低溫對TEG 指標(biāo)存在一定影響，若患者處于手術(shù)中，通常由于其麻醉等因素導(dǎo)致體溫較低，而TEG 的檢測需要在恒溫下進(jìn)行，因此較難顯示出患者體內(nèi)的真實情況[6,7]。

故本文主要探討TEG 聯(lián)合凝血功能檢測的指導(dǎo)作用。本次研究結(jié)果顯示，輸血24h 后，觀察組PT、APTT、TT 均短于對照組，血漿FIB 指標(biāo)高于對照組。說明相比于單一使用凝血四項指標(biāo)檢測，TEG 聯(lián)合凝血功能檢測能快速反映患者的凝血功能狀態(tài)，對于輸血治療有較高的指導(dǎo)價值。推測原因在于，傳統(tǒng)的凝血四項指標(biāo)檢測能準(zhǔn)確反映患者凝血異常情況，但需要對血液樣本進(jìn)行離心處理，且檢測時間較長，易延誤患者治療的最佳時期[2,6,7]。而TEG 直觀的體現(xiàn)出凝血因子與血小板的相互作用，全面的反應(yīng)患者整體的凝血狀況，且能在較短時間內(nèi)檢測血液標(biāo)本，及時指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定對應(yīng)的治療措施。兩種檢測方法聯(lián)合使用，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，從而準(zhǔn)確指導(dǎo)輸血治療。另一方面，血制品的使用情況也是考量輸血治療效果的重要指標(biāo)。本次結(jié)果顯示，觀察組的新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀及紅細(xì)胞使用量均少于對照組，說明兩種檢測方法聯(lián)合使用，能準(zhǔn)確指導(dǎo)血小板輸注，減少血制品的用量，防止血小板輸注過量，也間接證實了血栓彈力圖聯(lián)合凝血功能檢測的應(yīng)用價值高。

綜上所述，血栓彈力圖聯(lián)合凝血功能檢測在創(chuàng)傷患者輸血治療中有重要的指導(dǎo)作用，能實時監(jiān)測創(chuàng)傷患者的凝血功能，降低血制品的使用。